4 курс / Акушерство и гинекология / Копылова_Ю_В_Роль_проангиогенных_и_антиангиогенных_факторов_в_развитии

Содержание

Стр.

Список сокращений ……………………………………………………...4

Введение ………………………………………………………………….. 6

Глава I. Роль сосудистых факторов роста в патогенезе

плацентарной недостаточности (обзор литературы).

1.1Современные этиопатогенетические аспекты плацентарной недостаточности……………………………………………………...11

1.1.1Эпидемиология плацентарной недостаточности…………... 11

1.1.2Современные представления об этиологии плацентарной недостаточности……………………………………….…….. 14

1.1.3Современные патогенетические аспекты плацентарной недостаточности……………………………………….……. 17

1.1.4Классификация плацентарной недостаточности…….......... 19

1.1.5Клинические проявления плацентарной недостаточности.. 22

1.1.6Современные методы диагностики плацентарной недостаточности……………………………………………… 24

1.2Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности………………………………...…………….......... 30

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1Объем и общая структура исследования ……………………….. 38

2.2Клиническая характеристика обследованных беременных…..... 40

2.3Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода

2.3.1Ведение беременности ….……………………………….... 53

2.3.2Методы родоразрешения ..………………………………… 55

2.3.3 Послеродовый период……………………………..…..…... 60

2.4Постнатальные исходы……………………………………..…… 62

2.5Методы исследования ……………..……………………………. 67

2

Глава III. Методы оценки плацентарной недостаточности с

роста.…………...……………………………………………………….77

3.1 Содержание проангиогенных и антиангиогенных факторов роста у

беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП ..……….… 82

Заключение……………………………………………………………100

Выводы..…………………………………………………………........ 113

Практические рекомендации..……………………………….......... 114

Список литературы..……………………………………………....... 115

3

Список сокращений

АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление

АДд — диастолическое артериальное давление АДс — систолическое артериальное давление АЛТ - Аланинаминотрансфераза АСТ - Аспартатаминотрансфераза

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БПР — бипариетальный размер БФП — биофизический профиль плода

ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВСК – время свертывания крови ГАГ – гестационная артериальная гипертония ГБ — гипертоническая болезнь ДБ — длина бедренной кости

ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИМТ — индекс массы тела

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИР — индекс резистентности ИФА – иммуноферментный анализ

КСК — кривые скоростей кровотока КТГ — кардиотокография МКБ – мочекаменная болезнь

МПК — маточно-плацентарный кровоток НЖО — нарушение жирового обмена

ОГА — отягощенный гинекологический анамнез ОДН — острая дыхательная недостаточность ОПВ — общая прибавка веса

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

4

ОЦК — объем циркулирующей крови ОЦП — объем циркулирующей плазмы ПИ – пульсационный индекс ПН — плацентарная недостаточность

ППК — плацентарно-плодовой коэффициент ПЭ — преэклампсия СДО — систоло-диастолическое отношение

СДР — синдром дыхательных расстройств СЗРП — синдром задержки роста плода ССЗ – сердечнососудистые заболевания

CCC – сердечнососудистая система

СЭФР – сосудисто-эндотелиальный фактор роста УЗИ — ультразвуковое исследование ФПК — фето-плацентарный кровоток

ХАГ — хроническая артериальная гипертония ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений

Eng — эндоглин К — калий

Na — натрий

PlGF — плацентарный фактор роста

PT — протромбиновое время

sFlt-1 — растворимая ФМС-подобная тирозинкиназа-1 TGF-β –трансформирующий фактор роста – бета

VEGF – фактор роста эндотелия сосудов

5

Введение

Актуальность

В настоящее время плацентарная недостаточность продолжает оставаться важнейшей проблемой не только акушерства, перинатологии,

педиатрии, но и здоровья нации в целом, являясь одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Это патологическое состояние приводит к развитию гипоксии,

синдрома задержки роста плода, а репродуктивные потери и расходы на комплексное лечение детей приводит к значительным финансовым затратам [68,69,70].

Частота ПН достаточно велика и выявляется у 3-4% здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии её частота колеблется от 24 до 86% и имеет четкую тенденцию к росту [35].

Исходом ПН для плода являются синдром задержки роста плода

(СЗРП), внутриутробная гипоксия или гибель. В 60% случаев ПН приводит к формированию синдрома задержки роста плода [3,69,70].

Несмотря на многофакторную природу ПН, практически невозможно выделить какой-либо единственный фактор развития данного осложнения. Различные патологические состояния не в одинаковой мере оказывают влияние на развитие ПН. Чаще всего в развитии этой патологии участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим.

При анализе общепринятых функциональных тестов в диагностике ПН и СЗРП было выявлено, что они высоко информативны только при тяжелых формах данного осложнения. При ультразвуковой био- и

плацентометрии диагностика плацентарной недостаточности составляет

55%; при кардиотокографии и допплерометрии сосудов системы «мать-

плацента-плод» - 42,9%, и только при выраженной патологии информативность этих тестов повышается до 83,3% [27,31,54]. В

6

последние годы среди лабораторных методов стали применять исследования, направленные на оценку гормональной и белоксинтезирующей функции плаценты. Но, к сожалению,

большинство гормональных и биохимических тестов обладают широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, что не дает возможности их широкого применения.

Таким образом, перед клиницистами встает актуальный вопрос о поиске новых диагностических критериев, которые позволили бы наиболее рано выявлять пациентов с высоким риском развития тяжелых форм ПН, диагностировать ранние проявления на доклиническом уровне, прогнозировать возможный вариант течения ПН и,

следовательно, акушерскую тактику в каждом конкретном случае. И

этот поиск до настоящего времени остается одним из приоритетных направлений в современном акушерстве.

В последние годы наиболее активно обсуждается роль сосудистых факторов роста в патогенезе различных акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода.

По мнению ряда ученых, при ПН наблюдается изменение в соотношении сосудистых факторов роста, приводящее к нарушению процессов нормального ангиогенеза и репарации эндотелия при беременности [137,124].

Поэтому детальное изучение основ фетоплацентарного ангиогенеза,

роли сосудистых факторов роста в нарушении формирования плаценты и развития плода является крайне актуальным, так как позволит разработать комплекс мероприятий по выявлению групп риска, ранней диагностике и профилактике плацентарной недостаточности и выбрать оптимальную акушерскую тактику.

7

Цель и задачи исследования

Цель: Изучение роли проангиогенных и антиангиогенных факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода для улучшения диагностики и оптимизации тактики ведения беременности.

Задачи исследования:

1.Определить особенности изменения уровней сосудистых факторов роста у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.

2.Провести сравнительный анализ уровня PlGF, sFlt-1 и sEng у

пациенток с плацентарной недостаточностью, в зависимости от степени тяжести СЗРП.

3.Определить ценность уровня сосудистых факторов роста как дополнительного диагностического критерия при выборе акушерской тактики.

4.Определить роль про- и антиангиогенных факторов в прогнозировании развития акушерских осложнений у беременных с ПН и СЗРП.

5.Выявить роль сосудистых факторов роста в развитии преэклампсии у беременных с ПН и СЗРП.

6.Проанализировать перинатальные исходы у беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП.

8

Научная новизна

Впервые в России проведен анализ уровня сосудистых факторов роста (PlGF, sFlt-1 и sEng) в крови беременных с ПН и СЗРП без гипертензивных нарушений и здоровых беременных во втором и третьем триместре.

В настоящей работе, впервые в России и за рубежом предложен cпособ выбора тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП на основании определения дополнительного диагностического критерия

- ангиогенного коэффициента Ка, являющегося соотношением антиангиогенного фактора роста к проангиогенному.

Впервые выявлена взаимосвязь между уровнем сосудистых факторов роста и постнатальными исходами у беременных с ПН и СЗРП.

Впервые в России и за рубежом, предложен способ прогнозирования тяжелых форм ПЭ у пациенток с ПН, с

использованием ангиогенного коэффициента Ка.

Практическая значимость

Недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая её важную роль в патогенезе ПН и развитии СЗРП.

Определение уровня сосудистых факторов роста позволяет дифференцированно подходить к выбору акушерской тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП.

Диагностика высоких значений ангиогенного коэффициента Ка позволяет определить группу высокого риска по прогрессированию ПН и СЗРП, определить оптимальные сроки проведения контрольных

9

исследований для проведения динамического наблюдения у беременных с плацентарной недостаточностью.

Определение чрезмерно высоких значений ангиогенного коэффициента Ка позволяет прогнозировать развитие преэклампсии у беременных с ПН задолго до появления первых клинических и лабораторных симптомов. Возможность выделения группы риска по присоединению преэклампсии на основании значений Ка способствует своевременной диагностике данной патологии для снижения материнской и перинатальной смертности.

Положения, выносимые на защиты

1.Для пациенток с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода характерно нарушение баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами.

2.С утяжелением плацентарной недостаточности и степени синдрома задержки роста плода наблюдается более выраженный дисбаланс сосудистых факторов роста в сторону увеличения антиангиогенных факторов, что приводит к ухудшению перинатальных исходов.

3.Определение дисбаланса сосудистых факторов роста в виде ангиогенного коэффициента Ка можно использовать как дополнительный диагностический критерий при выборе акушерской тактики ведения беременности у пациенток с плацентарной недостаточностью.

4.Высокие значения ангиогенного коэффициента Ка у беременных с плацентарной недостаточностью могут использоваться с целью прогнозирования тяжелых форм преэклампсии задолго до появления первых клинических симптомов данного осложнения.

5.Анализ сосудистых факторов роста у беременных с ПН и СЗРП I

степени способствует снижению гипердиагностики и полипрагмазии у беременных с данной патологией.

10