4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

15. ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТА

*Эффекты назначения бикарбоната на показатели гемодинамики и дозы вазопрессоров при более низких показателях рН, равно как и влияние на клинические исходы при любых уровнях рН, до настоящего времени исследованы не были.

Нет доказательств о пользе назначения бикарбоната в целях коррекции индуцированной гипоперфузией ацидемии, ассоциированной с сепсисом. В двух исследованиях, сравнивающих эффективность введения бикарбоната и физиологического раствора больным с рН ≥7,13- 7,15, не удалось выявить разницы в гемодинамических показателях или дозах вводимых вазопрессоров [169,170] .

16.ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Вцелях профилактики тромбоза глубоких вен пациенты с тяжелым сепсисом/септическим шоком должны получать низкие дозы нефракционированного гепарина, либо гепарин с низким

молекулярным весом. Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина (тромбоцитопения, коагулопатия, A продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение компрессионных чулок, либо других механических средств профилактики. Пациентам с высоким риском развития тромбоза глубоких вен (тромбоз глубоких вен в анамнезе) показано использование обоих методов

профилактики.

Несмотря на то, что исследования, посвященные профилактике тромбоза глубоких вен не были ориентированы на пациентов с сепсисом, они включили большой клинический материал, а выявленные преимущества проведения профилактических мер могут быть использованы при лечении больных с сепсисом и септическим шоком [171].

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

72

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

17. ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТРЕССОРНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

A Профилактика стрессорных язв желудка должна быть проведена всем больным с тяжелым сепсисом/септическим шоком.

Ингибиторы Н2 рецепторов более эффективны, чем сукральфат, и являются более предпочтительными. Ингибиторы протонной помпы не исследовались в прямом сравнении с ингибиторами Н2 рецепторов, и, следовательно, их относительная эффективность неизвестна. Отмечено, что эти препараты способны в одинаковой степени повышать рН желудка.

На сегодняшний день не существует исследований, специально изучавших эффективность профилактических мер развития стрессорных язв желудка у больных с сепсисом и септическим шоком. Опубликованные исследования включали значительное число больных, находящихся в палатах интенсивной терапии по различным причинам [172] . Установленные преимущества профилактических мер должны быть использованы при лечении больных с сепсисом/септическим шоком. Кроме того, дополнительные преимущества могут быть получены у больных с развившейся коагулопатией, искусственной вентиляцией легких, гипотензией.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

73

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

[183]

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до D. При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

74

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Алгоритмы

Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких ARDSNET (66)

Регулируйте режим искусственной вентиляции легких.

Снизьте дыхательный объем до 6 мл/кг предполагаемого веса пациентки

Поддерживайте Pplat< 30 мм. H2O

В целях снижения Pplat снизьте Tv до 4 мл/кг предполагаемого веса пациентки* Поддерживайте Sao2/Spo2 на уровне 88-95%

Предполагаемые уровни PEEP при различных показателях Fio2

*формула для расчета предполагаемого веса: 45,5+0,91 (рост (см)-152,4)

Tvдыхательный объем

Sao2 – сатурация артериальной крови

PEEP – положительное давление в конце выдоха

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

75

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Алгоритм проведения теста на способность поддерживать самостоятельное дыхание у больных, которым показана отмена ИВЛ.

Основное состояние разрешилось; новых осложнений не возникло Отмените вазопрессоры, продолжайте вводить седативные препараты Кашлевой рефлекс у больной восстановлен

Отношение PaO2/FiO2> 200 мм.рт.ст. Положительное давление на вдохе ≤ 5 см. Н2О Минутная вентиляция легких < 15 л/мин

Отношение F/Tv ≤ 105 в течение 2 минут самостоятельного дыхания

Самостоятельное дыхание в течение 30-120 минут Частота дыхания >35 в минуту

Сатурация < 90 Пульс >140 в минуту или изменение частоты на ≥ 20%

АДсист > 180 мм.рт.ст или <90 мм.рт.мт. Ажитация, холодный липкий пот, возбуждение

Отношение F/Tv > 105

Примечание: обнаружение любого из указанных критериев во время проведения теста означает отрицательный результат и диктует необходимость в дальнейшем проведении ИВЛ

Нет

Да

Кашлевой рефлекс адекватный

Да Нет

Экстубируйте пациентку

Дальнейшее проведение ИВЛ

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

76

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Время выполнения 0-2 ч после установления диагноза

1. Установление диагноза При поступлении пациентки в учреждение первого или второго уровня следуют всем пунктам.

При поступлении пациентки в учреждение 3 уровня исключаются пункты C, D, E.

A. Врачом, либо командой специалистов на основании клинических данных и данных анамнеза устанавливается диагноз «Сепсис/септический шок»

Впервую очередь оценивается общее состояние больной, включая:

•Проходимость дыхательных путей

•Дыхание

•Кровообращение

•Состояние сознания

Количественно оцениваются все жизненноважные признаки:

•Частота дыхания

•Частота сердечных сокращений

•Пульс

•Артериальное давление

•Температура тела

Температура тела должна быть измерена в ротовой полости, либо, предпочтительнее, в прямой кишке.

B. Проводится полное физикальное обследование с фокусом на выявление локализации очага инфекции. Следующие находки предполагают наличие фокальной (обычно бактериальной) инфекции:

77

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Как минимум проводится общий развернутый анализ крови По возможности: измерение уровня лактата (в учреждениях третьего уровня)

ОПОВЕЩАТЬ/АКТИВИРОВАТЬ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНУЮ КОМАНДУ СЛЕДУЕТ ПРИ НАЛИЧИИ СЛЕДУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ:

1.Признаки инфекции (на основании клинических и анамнестических данных)

2.Наличие двух из 4 следующих ниже признаков:

a.Температура >38°C <36 °C

b.ЧСС> 90/мин

c.ЧДД >32/мин, либо РаСО2< 32 mm Hg

d.Количество лейкоцитов >12 ×109/л, либо > 10% незрелых форм

3.Гипоперфузия, проявляющаяся как

a.гипотензия (систолическое артериальное давление < 90, либо снижение его на ≥40 мм рт. ст. от базовых показателей ) после начала проведения инфузионной терапии и введения 20-30мл/кг инфузионных растворов

b.уровень лактата в крови > 4 ммоль/л (в учреждениях третьего уровня)

C.По телефону, либо другим способом оповестить координатора мультидисциплинарной команды специалистов учреждения, куда будет перенаправлена пациентка

D.В сопровождении медицинского работника организовывается перенаправление пациентки в учреждение с наличием мультидисциплинарной команды специалистов, а также всего необходимого оборудования (обычно учреждение 3 уровня).

E.Транспортировка в сопровождении медработника, установление системы для внутривенных вливаний, вливание жидкостей, контроль за функцией ССС, подача кислорода

F.Оповещение мультидисциплинарной команды координатором

G.Проведение лабораторных исследований

Перечень стандартных лабораторных исследований Начальные анализы

•Развернутый общий анализ крови (включая гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарную формулу, количество тромбоцитов)

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

78

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

•Биохимический анализ крови (включая основные электролиты, мочевину, креатинин, бикарбонат, глюкозу)

•Уровень лактата в сыворотке

•Культура крови

•Коагулограмма, (включая Международное нормализованное отношение, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, продукты деградации фибрина)

•Определение группы крови по системе АВО и резус-фактора

•Общий анализ мочи

•Культура мочи

•Тесты функции печени (включая билирубин, щелочную фосфатазу)

•Липаза

Анализы, проводимые периодически

•Уровень лактата в сыворотке каждые 4 часа

•Общий анализ крови, биохимический анализ крови каждые 6 часов

H. Проведение манипуляций

Перечень стандартных медицинских манипуляций

•Постоянное измерение и контроль: ЧСС, ЧДД, АД, пульс, объем диуреза, SCVO2, АДср, температуры тела

•Установка двух систем с иглами большого диаметра (14-16 G)

•Подача кислорода ( FiO2 = 1.0)

•Интубация и проведение искусственной вентиляции легких (по показаниям)

•Установка центрального венозного катетера (в яремную, либо подключичную вену), артериального катетера

•Установка мочевого катетера (Фолея)

•Проведение необходимых хирургических вмешательств (включая дренаж абсцессов, проведение гистерэктомии и др.)

•Введение лекарственных средств, включая антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды, инотропные средства, инфузионные растворы и др.

I.Забор крови и других сред для микробиологического исследования

J.Начало проведения эмпирической антибактериальной терапии

Время выполнения 2-8 ч после установления диагноза

A.Достижение первоначальных целей интенсивной терапии 1. Измерение уровня ЦВД

79

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Кристаллоидные/коллоидные растворы и их эквивалентные количества

2. Измерение среднего артериального давления

B. Проведение необходимых исследований для выявления источника инфекции

Перечень инструментальных исследований, проводимых по показаниям

•Рентгенография грудной клетки

•Рентгенография брюшной полости

•Сонография органов брюшной полости

•Компьютерная томография, МРТ

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

80

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

C. Введение глюкокортикоидов согласно таблице

Таблица эквивалентности глюкокортикоидов

D.Контроль за уровнем глюкозы в крови

E.Мероприятия по санации источника инфекции

Время выполнения 8-24 ч после установления диагноза

A.Поддержание стабильного состояния пациентки (в соответствии с первоначальными целями интенсивной терапии)

B.Начало проведения питания (энтерального или парентерального)

C.Возможно проведение гемодиализа

D.При развитии легочной недостаточности или респираторного дистресс-синдрома – проведение ИВЛ низкими объемами

E.Проведение лабораторных исследований

Время выполнения более 24 ч после установления диагноза

A.Скорейший отказ от эмпирической антибактериальной терапии в пользу наиболее эффективного антибиотика, согласно данным микробиологических исследований.

B.Повторная оценка эффективности санации очага инфекции

C.Повторная оценка эффективности мониторинга параметров жизнедеятельности и проводимого лечения.

Состав мульдидисциплинарной команды должен включать следующих специалистов:

•Администратор (координатор)

•Два наиболее опытных врача акушера-гинеколога, владеющих полным объемом выполнения оперативных вмешательств.

•Наиболее опытный врач анестезиолог-реаниматолог

•Средний медицинский персонал: акушерка (-ки), медсестра (-ры) палаты интенсивной терапии.

При необходимости состав мультидисциплинарной команды может быть расширен

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

81