4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Преимущества достижения первоначальных целей интенсивной терапии продемонстрировано в исследовании Rivers et al [64], в котором ученые исследовали эффективность их проведения на 263 пациентах с инфекцией и развившейся гипотензией после вливания болюсных объемов жидкости или регистрации уровня лактата в сыворотке не менее 4 ммоль/л.. Пациенты, путем рандомизации, были распределены либо в группу, где проводились стандартные реанимационные мероприятия, либо в группу, где реанимационные мероприятия были направлены на достижение первоначальных целей интенсивной терапии. (133 пациента составили группу контроля и 130 – группу достижения «первоначальных целей интенсивной терапии»). Врачи палат интенсивной терапии изначально были «маскированы» относительно получения пациентами вида терапии. В течение 6 первых часов нахождения в палате интенсивной терапии пациенты группы достижения «первоначальных целей интенсивной терапии» в сравнении с пациентами группы контроля получили значительно больший объем вливаний, (5,0 и 3,5литра соответственно), трансфузий эритроцитарной массы (64,1% и 18,5% соответственно) и инотропных средств (напр. добутамина) (13,7% и 0,8% соответственно). Первичный исход, внутрибольничная смертность, составила 46,5% в группе контроля и 30,5% в группе достижения «первоначальных целей интенсивной терапии» (относительное снижение смертности 34,4%; относительный риск 0,58; 95% доверительный интервал [CI] от 0,38 до 0,87; Р= 0,009).

В период от 6 до 72 часов нахождения в палате интенсивной терапии у пациентов группы достижения «первоначальных целей интенсивной терапии» значительно повысился показатель ScvO2 , снизился уровень лактата в сыворотке с одновременным уменьшением дефицита оснований. Кроме того, пациентам группы достижения «первоначальных целей интенсивной терапии» в сравнении с группой контроля в указанный период понадобился значительно меньший объем внутривенных вливаний жидкостей (8.6 и 10.6 л соответственно), эритроцитарной массы (11.1% и 32.8% соответственно), снизилась частота использования вазопрессоров (29.1% и 42.9% соответственно), механической вентиляции легких (2.6% и 16.8% соответственно), (Р=0,05). Степень нарушения функции органов, отраженная в числовом эквиваленте соответствующих шкал оценок, через 72 часа также была значительно ниже в группе пациентов достижения «первоначальных целей интенсивной терапии». Кроме того, среди выживших пациентов, достижение целей ранней реанимации ассоциировалось со значительным снижением времени пребывания в стационаре (на 3,8 дня) (Р=0,04), вдвое уменьшилась частота таких внезапных осложнений со стороны сердечно-

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

42

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

сосудистой системы, как остановка сердца, гипотензия, острая дыхательная недостаточность

(Р=0,02).

Следует сказать, что при проведении терапии члены команды исследователей находились непосредственно у постели больных, и очевидно, нельзя исключать факт, что были осведомлены о запланированных типах вмешательств. Однако, как группа исследователей, так и пациенты были «маскированы» относительно вида лечения, проводимого в течение последующих дней нахождения больного в стационаре. Период времени, когда врачи возможно были осведомлены о типах проводимых вмешательств, составил от 6 до 8 часов из 13 дней, проводимых в стационаре каждым больным в среднем.

Тем не менее, высказывались сомнения по поводу правильности проведения вмешательств и возможности объективной оценки их эффективности [87].

Все компоненты и вмешательства по достижению «первоначальных целей интенсивной терапии» рекомендованы для проведения Обществом Экстренной Медицины (Society of Critical Care Medicine) и описаны в руководствах по ведению пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком [88, 89]. В связи с тем, что исследование проводилось лишь в одном учреждении, остается нерешенным вопрос, будут ли наблюдаться схожие исходы во всех клиниках, где работают специалисты различных уровней и имеются различные условия для проведения реанимационных мероприятий [90].

У пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, достижение D целей ранней реанимации должно иметь наивысший приоритет.

Одновременно следует начать подходящую эмпирическую антибиотикотерапию и устранение источника инфекции.

6. КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

Вливание оптимального количества инфузионных растворов и использование вазоакативных препаратов наилучшим образом проводится при использовании инвазивных методов мониторинга. Установка центрального катетера обеспечивает измерение центрального венозного катетера и ScvO2. С помощью оптиковолоконного катетера ScvO2 может измеряться постоянно. В то же время, о показателях ScvO2 можно судить путем периодического определения состава газов крови, взятой из центральной вены, причем в

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

43

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

зависимости от частоты измерения, состояния пациента и степени оперативности коррекции терапии такой метод может стать хорошей альтернативой постоянному мониторингу. При использовании вазоактивных агентов предпочтительнее проводить мониторинг интраартериального давления. В таком случае катетер, установленный в бедренной артерии, более точно отражает давление в аорте, нежели катетер, установленный в a. radialis.

6.1. Вливание объемов жидкостей

В инфузионную терапию могут быть включены естественные и C синтетические коллоидные и кристаллоидные растворы, так как на сегодняшний день нет доказательств преимущества какого-либо

типа растворов.

Скорость инфузии растворов у пациентов с подозрением на развившуюся гиповолемию (неадекватный ОЦК) может достигать 500-1000 мл кристаллоидов, либо 300-500 мл коллоидов в течение 30 D минут. Вливание может быть повторено в зависимости от развития клинической картины (повышение артериального давления, увеличение диуреза, появление признаков перегрузки сосудистого

русла объемом жидкости)

Первоочередной целью стабилизации гемодинамических параметров является восстановление объема циркулирующей жидкости путем вливания различных растворов, при этом центральное венозное давление должно установиться на уровне 8-12 мм.рт.ст. Использование коллоидов и кристаллоидов не выявило преимуществ применения какоголибо типа растворов относительно изменения показателей смертности или длительности пребывания в стационаре [91-93]. Однако в одном из исследований указывается на повышение показателя выживаемости при использовании коллоидных растворов (альбумин) у пациентов с сепсисом [93].

При сравнении объемов кристаллоидных и коллоидных растворов, необходимых для восстановления оптимального объема циркулирующей жидкости, установлено, что кристаллоидных растворов может потребоваться в 2-3 раза больше. Вливание одного литра физиологического раствора добавляет 275 мл к объему плазмы, тогда как вливание 1 литра 5% раствора альбумина увеличивает объем плазмы на 500 мл.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

44

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

У пациентов с пониженным центральным венозным давлением и конкурирующим отеком легких, во избежание вливания больших объемов кристаллоидов, их можно сочетать с вливанием коллоидов, что позволит в скорейшее время достичь желаемого уровня ЦВД [94].

6.2. Вазоактивные агенты

Если при правильно проводимой инфузионной терапии не удается восстановить адекватный уровень артериального давления и D перфузии органов, необходимо прибегнуть к назначению вазопрессоров. Терапия вазопрессорами может потребоваться и при возникновении угрожающей жизни гипотензии даже когда

инфузионная терапия продолжается и гиповолемия не устранена.

B Низкие дозы допамина не должны быть использованы в целях сохранения функции почек как часть терапии тяжелого сепсиса.

персистирующая гипотензия или уровень артериального давления сохраняется на отметке ниже 65 мм.рт.ст, необходимо назначение вазопрессоров вне зависимости от уровня ЦВД.

При наличии гипотензии, перфузия органов не может быть восстановлена лишь путем вливаний растворов. Существующие на сегодняшний день доказательства не выделяют абсолютное преимущество какого-либо из вазоактивных средств. Вазопрессорные лекарственные средства, их дозировки, механизмы действия и побочные эффекты перечислены в таблице.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

45

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Норадреналин в дозе 2-20 мкг/кг, либо допамин в дозе 5-20 мкг/кг являются препаратами первой линии, использующимися у пациентов с септическим шоком [89]. Норадреналин может оказаться более эффективным при коррекции гипотензии у пациентов с септическим шоком, так как при его применении возможно исключить вероятность развития тахикардии, чего не наблюдается при использовании допамина. Предположено, что при использовании норадреналина существует потенциально большая вероятность выживания больных [95].

Допамин, в дозе до 10 мкг/кг/мин является агонистом α- и β- адренорецепторов. Этот препарат является приемлемой альтернативой для пациентов, которым необходимо введение

дозе от 40 до 200 мкг/мин используется как альтернативный вазопрессор у пациентов со значительной тахикардией, так как имеет свойства индуцировать рефлекторную брадикардию. Однако его использование может снизить внутриорганный кровоток и уменьшить сердечный выброс.

У пациентов с рефрактерной гипотензией необходимо заподозрить наличие дефицита вазопрессина - вещества, относящегося к эндогенным гормонам [96,97]. Его дефицит -

коррекция дефицита, а затем наступает гиперчувствительный физиологический ответ. Кроме того, возможен синергизм с другими вазопрессорами, повышающими среднее артериальное давление, что позволяет отказаться от использования катехоламинов.

Вместе с тем, вазопрессин не относится к препаратам первой линии, а его назначение может сопровождаться снижением сердечного выброса. Это является причиной того, что вазопрессин используется в комбинации с прочими вазоактивными препаратами. Дозировки, превышающие 0.04 Ед/мин, не имеют каких либо преимуществ и могут быть небезопасны.

Адреналин в дозировках 1-10 мкг/кг/мин зачастую относят к препаратам резерва. Его применяют в случаях, когда отсутствует эффект от введения других вазопрессоров. К свойствам адреналина относится способность повышать среднее артериальное давление и ударный объем. Использование препарата может иметь неблагоприятные последствия вследствие снижения внутриорганного кровотока и повышения продукции лактата[98].

Существуют наблюдения, когда в некоторых случаях у пациентов с сохраняющейся

гипоперфузией тканей, тяжелым сепсисом и отсутствием традиционной картины

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

46

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

септического шока, регистрируется нормальный или повышенный уровень артериального давления [99]. При повышении среднего артериального давления необходимо рассмотреть вопрос о снижении постнагрузки. В этих целях может быть использован нитроглицерин в дозировках 5-60 мкг/мин. Так как препарат относится к первичным вазодилататорам, он может быть особенно полезен при повышении центрального венозного давления. Предварительные данные проводимых исследований показывают, что у пациентов с септическим шоком нитроглицерин способен улучшить микроциркуляцию [100].

6.3. Восстановление кислород-транспортной функции

Низкий показатель ScvO2 и повышенный уровень латктата указывают на наличие несоответствия между доставкой кислорода к тканям и его потреблением. При регистрации низких уровней ScvO2 рекомендуется обратиться к одному или нескольким возможным направлениям терапии по восстановлению баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям. НА сегодняшний день существует три таких направления: (1) восстановление кислород-транспортной способности крови; (2) увеличение сердечного выброса; (3) повышение сатурации артериальной крови.

Эти факты являются обоснованием показаний к трансфузии эритроцитарной массы, использованию инотропных агентов, кислородной поддержки и коррекции параметров искусственной вентиляции с целью повышения показателей ScvO2.

После оптимизации среднего артериального давления пациентам с показателями ScvO2 ниже 70%, отражающими нарушенную кислород-транспортную функцию, а также с повышенным уровнем лактата и гематокритом менее 30% показано переливание эритроцитарной массы. Трансуфузия должна проводиться до достижения уровня гематокрита 30% и более.

В некоторых исследованиях высказываются предложения о том, что показаниями к трансфузии эритроцитарной массы должен стать уровень гематокрита ниже 21% [101,102]. Однако эти исследования изучали исходы в гетерогенной популяции пациентов со стабильным клиническим состоянием. Следовательно, эти работы противопоставляются результатам рандомизированных исследований, проведенных на пациентах, находящихся в палатах интенсивной терапии, что составляет барьер для обобщения такого подхода.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

47

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

6.4. Использование инотропных средств

Пациентам со сниженным, несмотря на проводимую инфузионную D терапию, минутным объемом сердца показано введение добутамина. При наличии артериальной гипотензии, препарат

должен вводится в комбинации с прочими вазопрессорами.

A Не рекомендуется прибегать к стратегии по неоправданному увеличению сердечного индекса.

В случае, когда восстановлены оптимальные параметры гематокрита, среднего артериального давления, но показатели ScvO2 стабильно ниже 70%, в целях стимуляции контрактильной функции миокарда показано назначение добутамина в дозировках 2,5-20 мкг/мин. Основная цель назначения препарата - достижение стабильных показателей ScvO2 выше 70%

У больных с нарушенной контрактильной функции сердечной мышцы могут наблюдаться повышенные уровни центрального венозного давления, что может симулировать перегрузку объемом, требующую коррекции диуретиками. Однако зачастую у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком за этим скрывается выраженная гиповолемия. Следовательно, назначение инотропных средств должно стимулировать сокращения миокарда и выявить замаскированную недостаточность циркулирующего объема жидкости [103,104].

В этих случаях именно восстановление циркулирующего объема жидкости, а не назначение диуретиков, является предохраняющим фактором от дальнейшего нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и необходимости назначения вазопрессоров. В связи с тем, что вазодилатирующий эффект добутамина может усугубить гипотензию, его назначение пациентам с персистирующей гипотензией должно сочетаться с введением вазопрессоров. Кроме того, следует обратить внимание на то, что добутамин способен усугубить тахикардию.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

48

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

6.5. Снижение потребления кислорода

Если, несмотря на стабилизацию уровней центрального венозного давления, среднего артериального давления, гематокрита, введения добутамина или допамина в дозировках, приведших к развитию тахикардии и гипотензии, показатель ScvO2 остается ниже 70%, необходимо решить вопрос о системном снижении потребления кислорода. Одним из наиболее значимых источников потребления кислорода в организме в такой ситуации является дыхательная мускулатура. В этой связи действенными мерами могут стать интубация, начало искусственной вентиляции легких, проведение седации и миорелаксации. Все эти мероприятия направлены на снижение работы, затрачиваемой на обеспечение дыхания, и перераспределение крови от дыхательной мускулатуры в русло, обеспечивающее органный кровоток [105].

6.6. Конечные цели интенсивной терапии

Стабилизация лишь основных показателей жизнедеятельности не может служить надежным критерием адекватно проводимой терапии. В своей работе Rady et al [99] показали, что у 31 из 36 больных, госпитализированных по поводу развившегося шока, на фоне стабилизированных в результате проводимой интенсивной терапии основных жизненных показателей наблюдалась тотальная тканевая гипоксия, доказательством чего явился повышенный уровень лактата в сыворотке и сниженные уровни ScvO2 .

Исследование, посвященное анализу результатов проведения мероприятий, направленных на достижение «первоначальных целей», показало, что в группе пациентов со средним артериальным давлением более 100 мм.рт.ст. и длительно сохраняющимися патологическими уровнями ScvO2 и лактата, показатели смертности значительно превышали таковые в группе пациентов с полностью достигнутыми первоначальными целями интенсивной терапии (60,9% против 20,0% соответственно, Р=0,05) [106].

В других работах также показано, что длительно сохраняющиеся повышенные уровни лактата ассоциируются с повышенной смертностью [78]. В этой связи, можно сказать, что постоянный контроль за показателями ScvO2 и периодическое измерение уровня лактата в сыворотке способствуют выделению групп больных, нуждающихся в проведении более продолжительной интенсивной терапии.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

49

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Вазоактивные агенты

Примечание:

0- Эффекта нет; + - эффект незначителен; ++ - эффект средней силы; +++ - значительный эффект; ++++ - наиболее значимый эффект

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

50

необходимого патологического материала.

Начальная эмпирическая противомикробная терапия должна включать один или несколько препаратов, имеющих активность в отношении вероятного патогена (бактерии или гриба), а также D способных проникать в очаг инфекции. Кроме того, выбор препаратов должен быть продиктован существующими в данном учреждении/популяции вариантами устойчивости

микроорганизмов.

Режим антибактериальной терапии должен переоцениваться каждые 48-72 часа, основываясь на данных микробиологических исследований и динамики развития клинической картины*. С D момента выявления основного патогена не существует доказательств в пользу того, что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия. Продолжительность противомикробной терапии зависит от динамики клинической

картины и обычно не превышает 7-10 дней.

*Цель такой переоценкииспользование препаратов более узкого спектра действия для предотвращения развития резистентности, снижения токсичности и стоимости лечения.

Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки)

резистентности микроорганизмов и суперинфекции другими патогенными микроорганизмами.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

51