4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

FIO2 и плато давления, могут быть переведены в положение лежа на животе, при условии, что такое положение не несет риска развития дополнительных осложнений, а в учреждении работают специалисты, владеющие методикой.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Трансфузия эритроцитарной массы может быть произведена пациентам с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л после устранения гипоперфузии тканей и при отсутствии таких обстоятельств, как B поражение коронарных сосудов сердца, кровотечение, лактатацидоз (см. рекомендации по первоначальным целям интенсивной терапии). Цель трансфузии - повышение уровня гемоглобина до 7-9

г/дцл

Применение эритропоэтина в целях терапии анемии, ассоциированной с сепсисом и септическим шоком, не может быть B рекомендовано кроме случаев, когда пациенты данной категории нуждаются в назначении этого препарата по другим приемлемым причинам, как например, нарушение продукции эритроцитов

вследствие поражения почек.

Не рекомендовано рутинное использование свежезамороженной D плазмы для коррекции нарушений свертывания крови, установленных исходя из результатов лабораторных тестов, кроме

случаев, когда причиной состояния стала кровопотеря.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

102

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

B Не рекомендовано назначение антитромбина в целях лечения тяжелого сепсиса и септического шока.

Пациентам с тяжелым сепсисом введение тромбоцитов должно B проводиться при их количестве <5000/мм3 (5×109), несмотря на

наличие кровотечения*.

Вопрос о введении тромбоцитов должен рассматриваться, если их количество составляет 5000-30000/ мм3 (5- 30×109), и существует риск развития массивного кровотечения. Более высокие уровни тромбоцитов ≥50000/мм3(50×109) необходимы для проведения хирургических и инвазивных процедур.

СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ.

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

По достижении, вследствие успешных мероприятий интенсивной D терапии, стабильного состояния пациентки, уровень глюкозы в крови следует поддерживать в пределах < 150 мг/дцл (8,3 ммоль/л).

Стратегия поддержания необходимого уровня глюкозы в крови у D больных с сепсисом должна включать вопрос о нутритивной

поддержке, предпочтительно путем энтерального питания

ГЕМОДИАЛИЗ

гемодиализа*.

*Постоянная гемофильтрация способствует более тщательному контролю за балансом жидкости у больных с нестабильными гемодинамическими показателями.

ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТА

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

103

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

*Эффекты назначения бикарбоната на показатели гемодинамики и дозы вазопрессоров при более низких показателях рН, равно как и влияние на клинические исходы при любых уровнях рН, до настоящего времени исследованы не были.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

В целях профилактики тромбоза глубоких вен пациенты с тяжелым сепсисом/септическим шоком должны получать низкие дозы нефракционированного гепарина, либо гепарин с низким молекулярным весом. Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина (тромбоцитопения, коагулопатия,

A продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение компрессионных чулок, либо других механических средств профилактики. Пациентам с высоким риском развития тромбоза глубоких вен (тромбоз глубоких вен в анамнезе) показано использование обоих методов профилактики.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТРЕССОРНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

A Профилактика стрессорных язв желудка должна быть проведена всем больным с тяжелым сепсисом/септическим шоком.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

104

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 7 ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, НЕОБХОДИМОГО ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕПСИСОМ/СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ

Оборудование

1.Оборудование, обеспечивающее мониторинг ЭКГ

2.Оборудование, обеспечивающее мониторинг артериального давления

3.Оборудование, обеспечивающее мониторинг ЦВД

4.Оборудование, обеспечивающее мониторинг сатурации крови кислородом (пульсоксиметр)

5.Оборудование, обеспечивающее мониторинг сердечного выброса

6.Оборудование, обеспечивающее мониторинг давления в легочной артерии

7.Оборудование для интенсивной терапии больных с нестабильными гемодинамическими показателями, включая дозаторы внутривенных вливаний, оборудование для согревания препаратов крови.

8.Оборудования для восстановления проходимости дыхательных путей, включая ларингоскопы и эндотрахеальные трубки, роторасширитель, несгибаемый (размер 18) и сгибаемый катетер для отсасывания слизи, трубкивоздуховоды (назальные и оральные)

9.Оборудования для обеспечения искусственной вентиляции легких, включая мешки Амбу, аппараты ИВЛ, подача кислорода

10.Временные водители ритма (трансвенозные и чрезкожные)

11.Оборудование для проведения перитонеального диализа

12.Оборудование для проведения бронхоскопии

13.Функциональные кровати

14.Осветительное оборудование

15.Отсос

16.Одеяла

17.Весы

18.Катетер Фолея (размер 16 или 18)

19.Сфигмоманометр

20.Стетоскоп

21.Жгут

22.Емкость для сбора рвотных масс

23.Набор для определения группы крови

24.Микроскоп

25.Пробирки для проведения прикроватного теста

Прочие принадлежности

1.Лейкопластырь

2.Растворы антисептиков

3.Марлевые шарики

4.Одноразовые шприцы с иглами

5.Наборы дл я внутривенных инфузий с иглами диаметра 14-16 G

6.Вода для инъекций

7.Скальпель и/или ножницы

8.Шовный материал

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

105

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

9. Стерильные хирургические перчатки

Лекарственные средства

1.Адреналин

2.Атропин сульфат

3.Допамин

4.Добутамин

5.Фенилефрин (мезатон)

6.Норадреналин

7.СЗП

8.Эритроцитарная масса

9.Криопреципитат

10.Тромбоцитарная масса

11.Инфузионные растворы (коллоидные и кристаллоидные)1: Физиологический раствор Рингер-Лактат Альбумин

Гидроксиэтилированный крахмал (Hetastarch) Гидроксиэтилированный крахмал (Pentastarch) 3% Декстран-60, 6% Декстран70

12.Глюкокортикоиды2:

Гидрокортизон

Дексаметазон

Преднизон

Преднизолон

Метилпреднизолон

Кортизон

Триамцинолон

Бетаметазон 13. Антибиотики3:

Пенициллины: Бензилпенициллин Оксациллин Ампициллин

Амоксициллин/клавулановая кислота Сульбактам/ампициллин

Цефалоспорины

Цефазолин

Цефоперазон

Цефуроксим

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефтазидим

Цефепим Карбапенемы: Меропенем Макролиды: Эритромицин Линкомицин Клиндамицин

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

106

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Ванкомицин Аминогликозиды: Гентамицин Фторхинолоны:

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин Сульфаниламиды: Ко-тримоксазол Метронидазол Рифампицин

Примечания:

1См. таблицу эквивалентности коллоидных и кристаллоидных растворов 2Достаточно наличия одного из препаратов. см. таблицу эквивалентности глюкокортикоидов 3Возможно использование других препаратов из тех же групп антибиотиков

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

107

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

БИБЛИОГРАФИЯ

1.Maupin RT: Obstetric infectious disease emergencies. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393–404

2.Mabie WC, Barton JR, Sibai B: Septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 90: 553–561

3.Simpson KR: Sepsis during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24: 550–556

4.Ledger WJ, Norman M, Gee C, et al: Bacteremia on an obstetric-gynecologic service. Am J Obstet Gynecol 1975; 121:205–212

5.Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:13031310

6.Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-150.

7.Knaus WA, Sun X, Nystrom PO, et al: Evaluation of definitions for sepsis. Chest 1992; 101:1656–1662

8.Girard TD, Opal SM, Ely EW: Insights into severe sepsis in older patients: From epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005; 40:719–727

9.Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207–214

10.Bone RC: The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991; 115:457–469

11.Parrillo JE: Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993; 328: 1471–1477

12.Bone RC: Immunologic dissonance: A continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996; 125:680–687

13.Larosa SP: Sepsis: Menu of new approaches replaces one therapy for all. Cleve Clin J Med 2002; 69:65–73

14.ACOG technical bulletin: Septic shock. Number 204–April 1995 (replaces no. 75, March 1984). Committee on Technical Bulletins of the American College of Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50: 71–79

15.Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL: Sepsis syndromes: Understanding the role of innate and acquired immunity. Shock 2001; 16:83–96

16.Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med. 1996;24:1125-1128.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

108

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

17.Bridges EJ, Womble S, Wallace M, et al: Hemodynamic monitoring in high-risk obstetrics patients: II. Pregnancy-induced hypertension and preeclampsia. Crit Care Nurse 2003; 23:52–57

18.van Oppen AC, Stigter RH, Bruinse HW: Cardiac output in normal pregnancy: A critical review. Obstet Gynecol 1996; 87: 310–318

19.Boussat S, Jacques T, Levy B, et al: Intravascular volume monitoring and extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema. Intensive Care Med 2002; 28:712–718

20.Martin GS, Bernard GR: Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27(Suppl 1):S63– S79

21.Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334–1349

22.Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(6 Pt 1):1439–1442

23.Catanzarite VA, Willms D: Adult respiratory distress syndrome in pregnancy: Report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:381–392

24.Smith JL, Thomas F, Orme JF, et al: Adult respiratory distress syndrome during pregnancy and immediately postpartum. West J Med 1990; 153:508–510

25.Pereira A, Krieger BP: Pulmonary complications of pregnancy. Clin Chest Med 2004; 25:299–

26.Karetzky M, Ramirez M: Acute respiratory failure in pregnancy: An analysis of 19 cases. Medicine 1998; 77:41–49

27.Schrier RW, Wang W: Mechanisms of disease: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159–169

28.Dizon-Townson D: Pregnancy-related venous thromboembolism. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:363–368

29.Faught W, Garner P, Jones G, et al: Changes in protein C and protein S levels in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 147–150

30.Pastor CM, Billiar TR, Losser MR, et al: Liver injury during sepsis. J Crit Care 1995; 10:183–

31.Lindeque, BG. Abnormalities of the puerperium. In: Cronje HS, Grobler CJF, eds. Obstetrics in Southern Africa. 2nd ed. Pretoria: Van Schaik Publishers, 2003:380–390.

32.Abouzahr C, Aaahman E, Guidotti R. Puerperal sepsis and other puerperal infections. In: Murray

CJL, Lopez AD, eds. Health Dimensions of Sex and Reproduction: The Global Burden of Sexually

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

109

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Transmitted Diseases, Maternal Conditions, Perinatal Disorders, and Congenital Anomalies. Geneva: WHO, 1998.

33.Chisembele MC, Say L. The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review. WHO/GFMER/ IAMANEH. Postgraduate Training Course in Reproductive Health. Geneva: WHO, 2004.

34.Dare FO, Bako AU, Ezechi OC. Puerperal sepsis: a preventable postpartum complication. Trop Doct 1998;28:92–95.

35.Berkow R, ed. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 16th ed. Rathway, NJ: Merck Research Laboratories, 1992.

36.Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 2.

37.WHO. Report on a baseline survey for the reduction of maternal infection and related mortality in Ghana 1992. WHO Report 2002; 1(22). Доступно на www.who.int/healthinfo/statistics/bod_maternalsepsis.pdf . Последнее обращение к ссылке май 2007.

38.Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, et al. Epidemiology of and surveillance for postpartum infections. Emerg Infect Dis 2001;7:837–841.

39.Dolea C, Stein C. Global burden of maternal sepsis in the year 2000. Evidence and Information for Policy (EIP). Geneva: World Health Organization; July 2003. Доступно на : http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_maternalsepsis.pdf. Последнее обращение к ссылке май 2007

40.Ledger WJ. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:364–373.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

110

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

41.Seminprini AE, Catagla C, Ralizza M, et al. The incidence of complications after caesarean section in HIV-positive women. AIDS 1995;9:1913–1917.

42.Fawcus SR, van Coeverden de Groot HA, Isaacs S. A 50-year audit of maternal mortality in the Peninsula Maternal and Neonatal Service, Cape Town (1953–2002). Br J Obstet Gynaecol 2005;112:1257–1263.

43.Bicego G, Boerma JT, Ronsmans C. The effect of AIDS on maternal mortality in Malawi and Zimbabwe. AIDS 2002;16: 1078–1081.

44.Roberts S, Maccato M, Faro S, et al. The microbiology of post-cesarean wound morbidity. Obstet Gynecol 1993;81: 383–386.

45.Olson M, O’Connor M, Schwartz ML. Surgical wound infections: a 5-year prospective study of 20,193 wounds at Minneapolis VA Medical Center. Ann Surg 1984;199:253–259.

46.Gibbs RS, Listwa HM, Read JA. The effect of internal fetal monitoring on maternal infection following caesarean section. Obstet Gynecol 1976;48:653–658.

47.Cruse PJE, Foord R. A five year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206–210.

48.Moir-Bussy BR, Hutton RM, Thompson JR. Wound infection after caesarean section. J Hosp Infect 1984;5:359–370.

49.Thompson CD, Brekken AL, Kutteh. Necrotizing fasciitis: a review of management guidelines in a large obstetrics and gynecology teaching hospital. Infect Dis Ob Gyn 1993;1: 16–22.

50.Lev-Toaff AS, Baka JJ, Toaff ME, et al. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity. Obstet Gynecol 1991;78:50–55.

51.Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, et al. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis and

management. Infect Dis Obstet Gynecol 2006;2006:15614.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

111