4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

92

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТКИ С СЕПСИСОМ/СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ.

Данный лист должен быть вложен в историю болезни или историю родов сразу после установления диагноза «сепсис» и «септический шок»

1. Имеются ли у пациентки признаки или симптомы, указывающие на наличие сепсиса/септического шока?

____ Нет, таких признаков не выявлено

____ Да, у пациентки имеются признаки сепсиса

____ Да, у пациентки имеются признаки септического шока

2. Дата и время постановки диагноза: __ __ / __ __ / __ ___ ____ ч. ____мин.

ВНИМАНИЕ! Пункты 3-11 подлежат заполнению только в первые 24 часа после постановки диагноза

3. Произведено ли определение уровня лактата в крови?

___Да ____Нет

3а. Показатели уровня лактата _______ммоль/л или ______мг/дл

3b. Дата и время измерения уровня лактата

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

4. Получала ли пациентка антибиотики широкого спектра действия?

_____ Пациентке были назначены антибиотики широкого спектра действия, для устранения наиболее вероятного возбудителя, введение этих препаратов продолжается и в настоящий момент. (Переходите к следующему пункту.)

___Да ____Нет

4а. Название антибиотика (-ов):________________________________________

4b. Дата и время введения первой дозы антибиотика широкого спектра действия

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

5. Дата и время забора крови на бактериологическое исследование

____ Забор крови осуществлен до начала введения антибиотиков, пациентка продолжает получать антибиотики широкого спектра действия в настоящий момент. (Переходите к следующему пункту.)

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

93

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

___ Забор крови не осуществлен

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

6. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока:

6а. Имеется ли у пациентки гипотензия и/или лактат сыворотки >4 ммоль/л (36 мг/дл)

1Адаптировано из: Evidence-based Colloid Use in Critically Ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004. Vol 170: 1247-1259.

6d. АДср установилось на уровне ≥65 мм.рт.ст после проведения инфузионной терапии согласно пункту 6с

6е. Пациентка получала вазопрессоры:

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

94

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

6f. АДср установилось на уровне ≥65 мм.рт.ст без использования вазопрессоров?

___ Нет. (Переходите к следующему пункту)

___ Да, и уровень лактата был ≤ 4 ммоль/л (36 мг/дл). (Переходите к следующему пункту)

___ Да, и уровень лактата был > 4 ммоль/л (36 мг/дл).

7. ЦВД впервые установилось на уровне ≥8 мм.рт.ст (Укажите дату и время)

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

___ ЦВД не превышало уровень > 8 мм.рт.ст, либо не было измерено

8. ScvO2 впервые установилось на уровне ≥70% (SvO2 ≥65%) (Укажите дату и время)

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

___ ScvO2 не превышало уровень > 70%( SvO2 ≥65%), либо не было измерено

9. Применение низких доз глюкокортикоидов:

___ Глюкокортикоиды не назначались, так как АДср сохранялось на уровне ≥65 мм.рт.ст , эпизодов гипотензии отмечено не было

___ Глюкокортикоиды были назначены (Укажите дату и время)

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

ВНИМАНИЕ! Понятие «Низкие дозы кортикостероидов» означает назначение 200300 мг гидрокортизона в сутки, или эквивалентное количество других препаратов

Укажите назначенный препарат:

95

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

10. Укажите средний уровень глюкозы в крови, отмеченный между 6-24 часами после установления диагноза «Сепсис/септический шок». Не учитывайте уровни глюкозы, измеренные до истечения 6 часов после установления диагноза «Сепсис/септический шок».

Средний уровень глюкозы: ____мг/дл или ____ ммоль/л

Укажите нижнюю границу нормы уровня глюкозы в крови, принятую в вашем учреждении_____

Для определения среднего уровня глюкозы используйте следующие таблицы:

Отметьте время и уровень глюкозы в крови, полученный при каждом измерении

Время

Уровень

глюкозы

Время

Уровень

глюкозы

Для того чтобы определить средний уровень глюкозы, распределите результаты измерений в возрастающей последовательности:

Средний уровень глюкозы соответствует срединному показателю, если количество измерений было нечетным, либо среднему арифметическому центральных показателей, если количество измерений было четным.

11. Укажите средний уровень плато давления на вдохе отмеченный в течение 24 часов после установления «Сепсис/септический шок».

___ Пациентка не находилась на ИВЛ Средний уровень плато давления на вдохе____

12. Пациентка выписана из стационара:

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ____ ч. ____мин.

13. Состояние при выписке: _______ Выжившая ________ Умершая

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

96

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ПРИЛОЖЕНИЕ 6: СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ДИАГНОСТИКА

*В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови производят по меньшей мере из двух мест, причем в одном случае путем чрезкожной пункции, в другом – используя внутрисосудистые катетеры (если они были установленные более 48 часов назад). Забор материала для микробиологических исследований прочих жидкостей организма как моча, ликвор, отделяемое ран также должно быть произведено до начала антибактериальной терапии, и в соответствии с развитием клинической картины.

*В этих целях необходимо использовать имеющиеся методы визуализации и проводить микробиологические исследования зон, вовлеченных в процесс с наибольшей вероятностью. Однако состояние некоторых пациентов может быть настолько нестабильным, что проведение диагностических процедур и транспортировка за пределы отделения интенсивной терапии становится не оправданной. В таких ситуациях все необходимые диагностические процедуры следует проводить непосредственно в отделении интенсивной терапии.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Реанимация больной с проявлениями тканевой гипоперфузии (гипотензия, лактат-ацидоз) должна начаться как можно скорее B после установления диагноза, при этом реанимационные мероприятия не должны откладываться до момента перевода

женщины в палату интенсивной терапии*.

*Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на тканевую гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных осложнений даже при отсутствии гипотензии.

Целью первых 6 часов проведения реанимационных мероприятий пациентов с индуцированной сепсисом гипоперфузией тканей должно стать достижение следующих параметров:

- уровень центрального венозного давления 109-163 мм.вод.ст. (8-12 B мм.рт.ст.)

-уровень среднего артериального давления на уровне 65 мм.рт.ст.

-объем диуреза 0,5 мл× кг/час

-сатурация центральной венозной крови (в верхней полой вене), либо сатурация смешанной венозной крови -70%

B Если по истечении 6 часов проведения начальных мероприятий интенсивной терапии и инфузии жидкостей показатели сатурации

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

97

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

центральной венозной крови и центрального венозного давления не достигли соответственно 70% и 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.), показано начать трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита ≥ 30% и/или вводить допамин в максимальной дозе 20 мкг×кг-1×мин-1 .

У пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, достижение D целей ранней реанимации должно иметь наивысший приоритет.

Одновременно следует начать подходящую эмпирическую антибиотикотерапию и устранение источника инфекции.

КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ Вливание объемов жидкостей

В инфузионную терапию могут быть включены естественные и C синтетические коллоидные и кристаллоидные растворы, так как на сегодняшний день нет доказательств преимущества какого-либо

типа растворов.

Скорость инфузии растворов у пациентов с подозрением на развившуюся гиповолемию (неадекватный ОЦК) может достигать 500-1000 мл кристаллоидов, либо 300-500 мл коллоидов в течение 30 D минут. Вливание может быть повторено в зависимости от развития клинической картины (повышение артериального давления, увеличение диуреза, появление признаков перегрузки сосудистого

русла объемом жидкости)

ВАЗОАКТИВНЫЕ АГЕНТЫ

Если при правильно проводимой инфузионной терапии не удается восстановить адекватный уровень артериального давления и D перфузии органов, необходимо прибегнуть к назначению вазопрессоров. Терапия вазопрессорами может потребоваться и при возникновении угрожающей жизни гипотензии даже когда

инфузионная терапия продолжается и гиповолемия не устранена.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

98

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

B Низкие дозы допамина не должны быть использованы в целях сохранения функции почек как часть терапии тяжелого сепсиса.

скорее установить артериальный катетер.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ

Пациентам со сниженным, несмотря на проводимую инфузионную D терапию, минутным объемом сердца показано введение добутамина. При наличии артериальной гипотензии, препарат

должен вводится в комбинации с прочими вазопрессорами.

A Не рекомендуется прибегать к стратегии по неоправданному увеличению сердечного индекса.

необходимого патологического материала.

Начальная эмпирическая противомикробная терапия должна включать один или несколько препаратов, имеющих активность в отношении вероятного патогена (бактерии или гриба), а также D способных проникать в очаг инфекции. Кроме того, выбор препаратов должен быть продиктован существующими в данном учреждении/популяции вариантами устойчивости

микроорганизмов.

Режим антибактериальной терапии должен переоцениваться каждые 48-72 часа, основываясь на данных микробиологических исследований и динамики развития клинической картины*. С D момента выявления основного патогена не существует доказательств в пользу того, что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия. Продолжительность противомикробной терапии зависит от динамики клинической

картины и обычно не превышает 7-10 дней.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

99

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

*Цель такой переоценкииспользование препаратов более узкого спектра действия для предотвращения развития резистентности, снижения токсичности и стоимости лечения.

Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки)

резистентности микроорганизмов и суперинфекции другими патогенными микроорганизмами.

ВРЕМЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ И ПРОТИВОМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ IN VITRO

Раннее введение антибиотиков при подозрениях на сепсис или D септический шок, увеличивают шансы достижения благоприятных

исходов

*Хотя на сегодняшний день недостаточно данных для окончательных выводов о том, что отсрочка назначения антибактериальных препаратов имеет негативные последствия

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон 200-300 мг/сут в три-четыре приема, либо путем постоянного введения, в C течение 7 дней) рекомендовано пациентам с септическим шоком, которым, несмотря на адекватно проводимую инфузионную терапию, необходимо введение вазопрессоров для поддержания

приемлемого уровня артериального давления.

D Рекомендуется снизить дозу вводимых котикостероидовв после выведения пациентки из септического шока.

D Рекомендуется постепенное снижение дозы вводимых кортикостероидов к концу терапии.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

100

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

либо стрессовых их доз, если это необходимо для лечения сопутствующих эндокринных или прочих заболеваний пациента.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СНИЖЕННЫМИ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОБЪЕМАМИ.

Вентиляция легких большими дыхательными объемами не должна быть использована у пациентов с острым поражением легких/развившимся дистресс-синдромом. Практические врачи B должны в течение 1-2 часов снизить дыхательный объем до низкого уровня, исходя из расчета 6 мл/кг предполагаемой массы тела пациента. При этом плато давления в конце выдоха должно

поддерживаться на уровне < 30 cm H2O. *

*Эти параметры могут быть достигнуты путем увеличения ЧДД и повышения FiO2

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

101