4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Рекомендации клинического руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде должны быть применены для женщин репродуктивного возраста во время беременности и в послеродовом периоде. Руководство разработано, в основном, для врачей акушеровгинекологов и реаниматологов, но, при необходимости, может быть использовано врачами других специальностей.

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельной больной с сепсисом/септическим шоком должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

12

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Инфекцияфеномен, характеризующийся развитием воспалительного ответа в качестве реакции на появление или инвазию микробных частиц в стерильные при обычных условиях ткани макроорганизма

2.Бактериемияналичие живых микроорганизмов в крови.

3.Синдром Системного Воспалительного Ответа - генерализованный воспалительный ответ организма на различные повреждения. Данный синдром клинически подтверждается наличием двух или более признаков:

-температура тела менее 36°С или более 38 С°

-частота сердечных сокращений больше 90 в минуту

-частота дыхательных движений больше 20 в минуту, либо PaCO2 < 32 мм. рт ст.

-количество лейкоцитов в периферической крови > 12000/мм3 < 4000/мм3,

-наличие более 10% незрелых форм

4.Сепсис - системный ответ организма на инфекцию, клинически манифестирующий двумя или более признаками:

-температура тела менее 36°С или более 38 С°

-частота сердечных сокращений больше 90 в минуту

-частота дыхательных движений больше 20 в минуту, либо PaCO2 < 32 мм. рт ст.

-количество лейкоцитов в периферической крови > 12000/мм3 < 4000/мм3,

-наличие более 10% незрелых форм

5.Тяжелый сепсиссепсис, сочетающийся с развитием органной недостаточности, гипоперфузией или гипотензией. Гипоперфузия, либо нарушение перфузии могут включать, но не ограничиваться, лактат-ацидозом, олигурией, либо острыми нарушениями сознания.

6.Септический шокиндуцированная сепсисом гипотензия, развившаяся несмотря на адекватно проводимую инфузию жидкостей, сочетающаяся с нарушениями перфузии тканей. Нарушения перфузии тканей могут включать, но не ограничиваться, лактатацидозом, олигурией, острыми нарушениями сознания. У пациентов, получавших

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

13

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

инотропные средства, либо вазопрессоры, гипотензия на момент постановки диагноза может не наблюдаться.

7.Индуцированная сепсисом гипотензиясистолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст. от базовых показателей, при отсутствии других причин развития гипотензии.

8.Синдром полиорганной недостаточности - нарушение органных функций у пациента в острой фазе заболевания, при котором гомеостаз не может поддерживаться без проведения вмешательств.

Взято из Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. (Chest 1992; 101:1644-55)

Диагностические критерии сепсиса.

Инфекцияа, подтвержденная или предполагаемая, в сочетании с некоторыми из следующих критериевb

Общие изменения

Лихорадка (температура тела более 38.3°C) Гипотермия (температура тела менее 36°C)

Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, либо больше 2 стандартных отклонений (SD) от возрастных нормальных значений

Тахипноэ Нарушение психического состояния

Значительные отеки, либо положительный водный баланс (более 20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 120 мг/дцл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета

Воспалительные изменения

Лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 12000/мм3) Лейкопения (количество лейкоцитов < 4000/мм3)

Нормальное количество лейкоцитов и наличие более 10% незрелых форм

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

14

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Уровень С-реактивного белка в плазме повышен, в сравнении с нормой, более чем на 2 стандартных отклонения.

Уровень прокальцитонина в плазме повышен, в сравнении с нормой, более чем на 2 стандартных отклонения.

Гемодинамические изменения

Артериальная гипотензияb (САД <90 мм. рт. ст., АДср <70 мм. рт. ст, снижение САД более, чем на 40 мм.рт.ст. у взрослых, либо на 2 стандартных отклонения ниже возрастных нормальных значений)

Сатурация смешанной венозной крови SvO2< 70% b Сердечный индекс >3.5 л/мин/м2

Изменения функции органов

Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2 < 300)

Острая олигурия (диурез < 0.5 мл/кг× час, либо 45 ммоль/л как минимум в течение 2 часов) Повышение уровня креатинина of > 0.5 мг/дцл

Коагуляционные нарушения (МНО >1.5 либо АЧТВ >60 сек.)

Динамическая кишечная непроходимость (отсутствие перистальтики кишечника) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100,000/ мм3) Гипербилирубинемия (общий билирубин плазмы >4 мг/дцл, либо 70 ммоль/л)

Изменеия перфузии тканей

Гиперлактатемия (>2 ммлоь/л)

Снижение наполнения капилляров, мозаичное окрашивание кожи.

САДсистолическое артериальное давление АДср - среднее артериальное давление

РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе, выраженная в десятых долях МНО - международное нормированное отношение АЧТВактивированное частичное тромбопластиновое время

SvO2 - сатурация смешанной венозной крови

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

15

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

a- Инфекция определена как патологический процесс, вызванный микроорганизмом.

b - SvO2 может быть снижен (< 70%) при раннем сепсисе, что указывает на недостаточное снабжение тканей кислородом и общую гипоперфузию. Показатель сатурации центральной венозной крови может быть использован вместо показателя сатурации смешанной венозной крови.

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

16

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Определение послеродового сепсиса по ВОЗ:

Инфекция генитального тракта, зарегистрированная в любой момент между разрывом плодных оболочек либо началом родов и до 42 дня послеродового периода, сопровождающаяся повышением температуры тела, а также одним или более признаками:

1.Тазовая боль

2.Патологические выделения из влагалища

3.Патологический запах выделений

4.Субинволюция матки

World Health Organization. Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Health. Mother–Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Countries. WHO/FHE/MSM/94.11. Geneva: WHO, 1994.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

17

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

1. МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА У МАТЕРИ

Хотя в большинстве случаев причиной развития сепсиса у пациентов общей популяции являются Грам-негативные бактерии, в последнее десятилетие все большую роль

вразвитии рассматриваемых состояний отводят Граммположительным микроорганизмам.

Впротивоположность этому, в нескольких опубликованных современных акушерских

Грамм-отрицательные палочки, за ним следовали Грамм-положительные бактерии, смешанная или грибковая флора [1].

Согласно данным Ledger et al. [4], Грамм-негативная бактериемия наблюдается в 3.1 из 1000 случаев госпитализации в акушерский стационар. Наиболее частыми инфекционными агентами при этом являются: Escherichia coli, энтерококки, бета-

гемолитические стрептококки, анаэробы, а среди них - пептострептококки, пептококки и бактероиды[4]

Данные многих подобных исследований согласуются с приведенными утверждениями, выделяя Грамм-отрицательные бактерии в качестве первостепенного инфекционного этиологического агента при развитии сепсиса у акушерских больных [1, 2].

Ниже приведены состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

18

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Микроорганизмы, обычно встречающиеся при инфекциях женских половых органов.

Аэробы

Стрептококки группы А,B,D.

Enterococcus

Грам-отрицательные бактерии—Escherichia coli, Klebsiella, Proteus species Staphylococcus aureus

Gardnerella vaginalis

Анаэробы

Peptococcus species Peptostreptococcus species Группа Bacteroides fragilis Clostridium species Fusobacterium species Mobiluncus species

Прочие

Mycoplasma species

Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Данные Американского Колледжа Акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians andGynecologists), (1998).

Патологические состояния и физиологические механизмы адаптации, наличие которых при беременности, повышает риск развития сепсиса

19

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Степень тяжести сепсиса определяется силой воспалительного ответа организма, вирулентностью организма, наличием сопутствующих клинических состояний (что особенно важно в период беременности), особенностями питания, возрастом и полиморфизмом молекул - эффекторов и их клеточных рецепторов, играющих роль в иммунном ответе [5, 6, 7, 8].

Известно, что возникновение воспалительного процесса направлено на локализацию и предотвращение распространения внедрившейся в организм инфекции. В случае, когда строгая регуляция воспалительного процесса утеряна, происходит системная активация иммунокомпетентных эффекторных клеток и выброс большого количества медиаторов, в том числе и провоспалительных цитокинов, а затем и развитие распространенного системного гипервоспалительного ответа [9, 10].

Внедрившиеся инфекционные агенты и их токсины приводят к индукции выработки факторов транскрипции. Компоненты клеточной стенки Грам-положительных бактерий (напр. пептидогликаны, липотейхоевая кислота, липополисахарид), либо компоненты наружной клеточной мембраны Грам-отрицательных бактерий связываются с белкамипереносчиками и взаимодействуют с рецепторами CD14 на поверхности моноцитов.

Многоступенчатая амплификация медиаторов воспалительного ответа предрасполагает, а у пациентов с сепсисом приводит к активации некоторых комплексов молекул, стимулирующих транскрипцию провоспалительных генов.

2.1. Нарушения коагуляционного гомеостаза и функции органов

Провоспалительные цитокины обладают множеством прямых повреждающих эффектов на ткани. Среди них наиболее важными являются стимуляция адгезии лейкоцитов к клеткам эндотелия, выброс протеаз, нарушения каскада реакций системы свертывания и фибринолиза [11, 12]. К примеру, фактор некроза опухолей непосредственно повреждает поверхностные клетки эндотелия, стимулируя выброс тканевого фактора, что является первым шагом в активации внешнего пути каскада свертывания. Кроме того, наблюдается экспрессия фактора

фактора приводит к увеличению продукции тромбина, который является самостоятельной

провоспалительной субстанцией. Тромбин, совместно с тромбомодулином, являются

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

20

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

активаторами протеина С. Активированный протеин С и его кофактор протеин S ингибируют факторы Va и VIIIa, запуская механизм отрицательной обратной связи в каскаде реакций свертывания крови. Необходимо отметить, что в сочетании с интерлейкином-1 фактор некроза опухолей увеличивает продукцию молекулы- ингибитора-1 активатора плазминогена, являющегося мощным ингибитором фибринолиза [13].

Очевидно, что суммарный эффект описанных процессов сводится к достижению состояния прокоагуляции и дальнейшей системной активации свертывающей системы с образованием в мелких сосудах множественных фибриновых сгустков. Вышеописанные процессы являются причиной повсеместного цитопатического эффекта, ассоциирующегося с нарушением диффузии и экстракции кислорода из тканей, а также нарушения функции митохондрий. Такого рода эффекты, происходящие на клеточном и субклеточном уровнях, могут привести к необратимым нарушениям функции органов, смерти беременной, либо прерыванию беременности. Последнее объясняется изменениями иммунного ответа при беременности, для успешного развития которой иммунная система матери должна быть толерантна к аллоантигенам плода, расположенным на границе взаимодействия системы мать-плод.

При сепсисе имеет место как нарушение воспалительными медиаторами структуры этой границы так и развитие синдрома полиорганной недостаточности, что приводит к локальному воспалению и прерыванию беременности. Однако данные, полученные при экспериментах на животных, указывают на повышенную устойчивость плода к эффектам эндотоксина, что можно объяснить недостаточным развитием иммунной системы плода и его неспособностью развивать сложный воспалительный ответ [14].

Необходимо отметить, что отсутствие эффекта (изменение показателей выживаемости) от применения противовоспалительных средств подвергает сомнениям концепцию развития сепсиса как лишь провоспалительного явления. Нарушение равновесия между гипер- и гиповоспалительной активностью может спровоцировать развитие антивоспалительного ответа как попытку компенсации чрезмерного системного воспаления [6,15]

. Этот феномен известен под названием синдрома антивоспалительного системного ответа, приводящего к значительному подавлению функции иммунной системы и снижению продукции провоспалительных цитокинов [16].

Подавление функции иммунной системы, сочетанное с компенсаторным синдромом антивоспалительного ответа, способно осложнить течение сепсиса, препятствуя

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

21