4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

В одном из исследований примерно у 40% беременных с сепсисом было необходимо прерывание беременности. Однако эта мера не показана, если беременная матка не является источником инфекции.

Хирургическому вмешательству в экстренном порядке подлежат случаи тубоовариальных абсцессов в сочетании с сепсисом/септическим шоком, а также случаи септических абортов.

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно объема проводимых вмешательств. В связи с этим следует принять, что в случаях, когда основным источником инфекции являются матка и ее придатки, операцией выбора в условиях клиник нашей страны должна стать экстирпация матки с придатками и дренирование брюшной полости.

Если установленный внутри сосуда катетер осложнился развитием септического тромбофлебита, он также подлежит немедленному удалению [136].

Аналогичным образом должно производиться безотлагательное удаление катетера, установленного в мочевом пузыре, при вовлечении его в процесс [134,135].

9. КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон 200-300 мг/сут в три-четыре приема, либо путем постоянного введения, в C течение 7 дней) рекомендовано пациентам с септическим шоком, которым, несмотря на адекватно проводимую инфузионную терапию, необходимо введение вазопрессоров для поддержания

приемлемого уровня артериального давления.

D Рекомендуется снизить дозу вводимых котикостероидовв после выведения пациентки из септического шока.

использованы в целях лечения септического шока.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

62

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

В отсутствие шока кортикостероиды не должны быть использованы в целях лечения сепсиса. Однако нет противопоказаний к D назначению постоянных поддерживающих доз кортикостероидов, либо стрессовых их доз, если это необходимо для лечения

сопутствующих эндокринных или прочих заболеваний пациента.

Физиологическим ответом организма на сепсис является повышение уровня стрессорных гормонов, в частности кортизола. У некоторых пациентов может иметься недостаточный резерв этих гормонов, что проявится при стимуляции коры надпочечников АКТГ или кортикотропин-релизинг гормоном [137]. При этом относительная недостаточность надпочечников определяется как повышение уровня кортизола в сыворотке не более чем 9 мкг/дцл через 1 час после назначения 250 мкг адренокортикотропного гормона. Такое состояние наблюдается у 56-77% пациентов с септическим шоком, не поддающихся коррекции проведением инфузионной терапии и находящихся на искусственной вентиляции легких [138,139].

В одном из исследований 19% пациентов с нестабильной гемодинамикой, получавших вазопрессоры, имели одновременно недостаточность надпочечников. Недостаточный резерв гормонов надпочечников ассоциируется с худшими прогнозами, повышенными показателями смертности и более длительным периодом необходимости введения вазопрессоров [137].

Хотя результаты многих небольших исследований, посвященных изучению септического шока, предполагали, что длительное назначение малых доз гидрокортизона способно снизить необходимость введения вазопрессоров и улучшить показатели выживаемости, лишь недавно эффективность этого терапевтического подхода была подтверждена результатами большого, мультицентрового, плацебо-контролируемого исследования, проведенного во Франции. Annane et al [65] проводили исследование с участием пациентов в тяжелом состоянии. Критериями этого состояния была принята неподдающаяся инфузионной терапии гипотензия, сохраняющаяся в течение 1 часа и более, а также необходимость введения допамина или других вазопрессоров в дозе более 5 мкг/кг. Дополнительные критерии включали необходимость в проведении искусственной вентиляции легких и доказательство развившейся дисфункции по крайней мере одного органа (например, диурез менее 0,5 мл/кг в час, уровень лактата в сыворотке более 2 ммоль/л или гипоксемия с отношением PaO2/FiO2 менее 280) .

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

63

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

После проведения теста с адренокортикотропным гормоном и включения в исследование пациенты случайным образом были распределенные в группу плацебо и группу, получавшую кортикостероиды в течение 7 дней (гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 5 часов и минералкортикоид 9- α- флудрокортизон 50 мг один раз в день перорально). Назначение кортикостероидов привело к снижению 28 дневных показателей смертности до 53%, при этом те же показатели в группе плацебо составили 63% (относительное снижение смертности 16%, относительный риск 0,83, 95% доверительный интервал 0,6601,04%; Р=0,04).

С другой стороны, у пациентов с нормальным ответом на введение адренокортикотропного гормона, показатели выживаемости не изменились.

Немаловажным фактом стало значительное сокращение длительности введения вазопресооров при назначении кортикостероидов больным с недостаточностью надпочечников и сепсисом/септическим шоком.

Назначение кортикостероидов не ассоциировалось с увеличением частоты инфекционных осложнений, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, или изменениями сознания [65].

Рациональное назначение кортикостероидов больным с сепсисом остается довольно редким явлениям в связи с тем, что выявление пациентов с недостаточностью надпочечников в условиях отделения интенсивной терапии представляется трудновыполнимой задачей. Кроме того, оптимальные критерии диагностики недостаточности надпочечников остаются не выясненными [140]. Предлагаемые тесты, кроме традиционного теста с козинтропином, включают тест с низкими дозами козинтропина, случайное измерение уровня кортизола [141], а также измерение уровня свободного кортизола сыворотки [142].

Исследование Annane et al [65] подвергалось критике по различным причинам. Так например, в исследование было включено недостаточное число больных в тяжелом состоянии [143], в общем плане не улучшались показатели выживаемости в группе лечения без учета ковариаций [144], не были определены четкие критерии надпочечниковой недостаточности.

Проводимое в настоящее время мультицентровое исследование, изучающее эффективность терапии кортикостероидами у больных с сепсисом - CORTICUS, возможно даст ответ на поставленные вопросы [140].

Пациентам с тяжелым сепсисом/септическим шоком, установленной дисфункцией

органов и находящимся на искусственной вентиляции легких должны быть назначены

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

64

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

низкие дозы кортикостероидов, а именно гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов и 9- α- флудрокортизон 50 мкг перорально в течение 7 дней. Такая терапия должна проводиться, несмотря на стабилизацию гемодинамических показателй и введение противомикробных средств [145].

10. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СНИЖЕННЫМИ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОБЪЕМАМИ.

Вентиляция легких большими дыхательными объемами не должна быть использована у пациентов с острым поражением легких/развившимся дистресс-синдромом. Практические врачи B должны в течение 1-2 часов снизить дыхательный объем до низкого уровня, исходя из расчета 6 мл/кг предполагаемой массы тела пациента. При этом плато давления в конце выдоха должно

поддерживаться на уровне < 30 cm H2O. *

*Эти параметры могут быть достигнуты путем увеличения ЧДД и повышения FiO2

Развитие гиперкапнии (повышение PaCO2 выше нормальных показателей, т.н разрешающая гиперкапния) приемлемо у C пациентов с острым поражением легких/развившимся дистресссиндромом, если это позволяет минимизировать плато давления и

дыхательные объемы.

При проведении ИВЛ должен быть установлен минимальный уровень положительного давления в конце выдоха в целях D предотвращения коллапса легких в конце выдоха. Установка уровня положительного давления в конце выдоха зависит от степени дефицита оксигенации, показатель FIO2 может служить

приемлемым ориентиром.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

65

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом, которым для проводимой ИВЛ необходимы потенциально опасные уровни D FIO2 и плато давления, могут быть переведены в положение лежа на животе, при условии, что такое положение не несет риска развития дополнительных осложнений, а в учреждении работают

специалисты, владеющие методикой.

При ведении пациентов с ИВЛ необходимо придерживаться протокола постепенной отмены механической вентиляции. Пациентам должны проводится периодические тесты на способность поддерживать самостоятельное дыхание при наличии следующих критериев: а) больной может быть пробужден; б) стабильные гемодинамические показатели (без использования вазопресооров); с) не выявлено новых потенциально опасных осложнений; d) давление вентиляции и давление в конце выдоха поддерживается на низком уровне; e) уровни FIO2 могут быть поддержаны при помощи масочной вентиляции или назальной канюли.

Значительное количество пациентов с сепсисом/септическим шоком нуждаются в проведении искусственной вентиляции в целях поддержки легких при их повреждении. При этом о вовлечении в патологический процесс данного органа следует говорить при обнаружении следующих признаков: билатеральные инфильтраты, указывающие на развившийся отек легких и выявляемые при рентгенологическом исследовании; отношение PaO2/FiO2 менее 300; отсутствие клинических признаков гипертензии в левом предсердии (давление заклинивания легочных капилляров менее 18 мм.рт.ст.) В настоящее время принято, что вентиляция чрезмерно большими дыхательными объемами может привести к повреждающему перерастяжению легочной ткани и дополнительному выбросу в системный кровоток провоспалительных цитокинов. Хотя метод искусственной вентиляции легких с использованием низких дыхательных объемов и не считается специфическим лечением сепсиса, результаты большого мультицентрового исследования, проведенного в рамках

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

66

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Кампании по Изучению Острого Респираторного Дисстресс Синдрома, показали, что использование этого метода снижает показатели смертности с 39,8% в группе больных, где ИВЛ проводилась с использованием обычных методик, до 31% в группе с ИВЛ сниженными дыхательными объемами (относительное снижение смертности 22,1% ; 95% доверительный интервал для абсолютной разницы между группами 2,4% -15,3%) [196]. В этом исследовании пациенты с поражением легких были случайным образом распределены либо в группу с вентиляцией низкими дыхательными объемами (6 мл/кг, исходя из идеальной массы тела), либо в группу с вентиляцией обычными дыхательными объемами (12 мл/кг, исходя из идеальной массы тела). В группе с вентиляцией низкими дыхательными объемами плато давления в дыхательных путях поддерживалось на уровне не более 30 см H2O путем снижения дыхательных объемов вплоть до 4 мл/кг, в группе с вентиляцией обычными объемами этот показатель давления не должен был превысить 50 см H2O [196].

При необходимости проведения искусственной вентиляции легких у больных с сепсисом/септическим шоком дыхательный объем должен быть выбран с учетом того, что плато давления в дыхательных путях не превышало 30 мм.рт.ст.

11. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Трансфузия эритроцитарной массы может быть произведена пациентам с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л после устранения гипоперфузии тканей и при отсутствии таких обстоятельств, как B поражение коронарных сосудов сердца, кровотечение, лактатацидоз (см. рекомендации по первоначальным целям интенсивной терапии). Цель трансфузии - повышение уровня гемоглобина до 7-9

г/дцл

Несмотря на то, что в современных исследованиях не уделялось внимание установлению оптимального уровня гемоглобина для больных с сепсисом и септическим шоком, требования к проведению гемотрансфузии, установленные в исследовании «Интенсивный уход», указывают на то, что уровень гемоглобина 7-9 г/дцл. (70-90 г/л) является адекватным для большинства пациентов с тяжелым общим состоянием. При этом начало проведения гемотрансфузии при уровне гемоглобина ниже 70 г/л не ассоциировалось с повышением показателей смертности. Трансфузия эритроцитов пациентам с сепсисом/септическим шоком способствует улучшению кислород - транспортной функции

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

67

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

крови, но не увеличивает количество потребляемого кислорода [151]. Необходимо отметить, что указываемый в настоящей рекомендации уровень 70 г/л не согласуется с показателями гематокрита 30%, который должен быть достигнут в течение первых 6 часов после начала интенсивной терапии у пациентов с сепсисом/ септическим шоком в сочетании с пониженным центральным венозным давлением.

Применение эритропоэтина в целях терапии анемии, ассоциированной с сепсисом и септическим шоком, не может быть B рекомендовано кроме случаев, когда пациенты данной категории нуждаются в назначении этого препарата по другим приемлемым причинам, как например, нарушение продукции эритроцитов

вследствие поражения почек.

Не существует специальных исследований по использованию эритропоэтина у больных с сепсисом, однако в некоторых работах указывается, что применение этого препарата снижало необходимость трансфузии эритроцитов с одновременным отсутствием влияния на клинические исходы [152,153]. Следует отметить, что у больных с сепсисом и септическим шоком может иметь место сочетанная патология, и может возникнуть необходимость во введении эритропоэтина.

Не рекомендовано рутинное использование свежезамороженной D плазмы для коррекции нарушений свертывания крови, установленных исходя из результатов лабораторных тестов, кроме

случаев, когда причиной состояния стала кровопотеря.

Многие профессиональные организации рекомендуют введение свежезамороженной плазмы больным с коагулопатиями при установленном дефиците факторов коагуляции (увеличенное протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время), при продолжающемся кровотечении или до начала проведения хирургического вмешательства. Однако необходимо отметить, что до настоящего времени не были проведены исследования, изучающие влияние свежезамороженной плазмы на исходы заболевания у больных в критическом состоянии [154,155].

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

68

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

B Не рекомендовано назначение антитромбина в целях лечения тяжелого сепсиса и септического шока.

III фаза исследования назначения высоких доз антитромбина не продемонстрировала какого-либо положительного влияния на 28-дневную выживаемость взрослых с септическим шоком/тяжелым сепсисом. Установлено, что при назначении высоких доз антитромбина в сочетании с гепарином повышался риск развития кровотечений [156].

Пациентам с тяжелым сепсисом введение тромбоцитов должно B проводиться при их количестве <5000/мм3 (5×109), несмотря на

наличие кровотечения*.

Вопрос о введении тромбоцитов должен рассматриваться, если их количество составляет 5000-30000/ мм3 (5- 30×109), и существует риск развития массивного кровотечения. Более высокие уровни тромбоцитов ≥50000/мм3(50×109) необходимы для проведения хирургических и инвазивных процедур.

Рекомендации по трансфузии тромбоцитов основаны на выработанном консенсусе и опыте назначения тромбоцитов пациентам, получавшим химиотерапию. Рекомендации принимают в расчет этиологию тромбоцитопении, наличие дисфункции тромбоцитов, а также существующие сочетанные состояния [157,158].

12. СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ.

Рекомендованным методом проведения седации может считаться либо периодическое введение болюсных доз препаратов, либо постоянная их инфузия. Однако введение препаратов должно достигать целей седации с периодическим пробуждением пациента и повторным титрованием дозировки используемого лекарственного средства.

Пациенты, постоянно получающие седативные препараты и находящиеся на ИВЛ, нуждаются в более длительном периоде проведения искусственной вентиляции и, как следствие, дольше остаются в отделениях интенсивной терапии. Периодическое прекращение введения седативного препарата либо уменьшение его дозы может снизить необходимость в длительном проведении ИВЛ [159]. Уменьшению времени нахождения на ИВЛ и

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

69

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

необходимости в проведении трахеостомии также может способствовать использование местных протоколов седации [160].

По мере возможности следует избегать введение блокаторов нейромышечной передачи больным с сепсисом и септическим шоком, так как их назначение может сопровождаться длительной нейромышечной блокадой после отмены препарата. При необходимости назначения этих лекарственных средств дольше, чем в первые несколько часов, следует использовать либо болюсное либо постоянное их введение, но с тщательным мониторингом глубины блокады нейромышечной передачи.

В некоторых исследованиях было доложено о проявлениях длительно сохраняющейся мышечной слабости вследствие назначения блокаторов нейромышечной передачи среднего и пролонгированного времени действия [161]. При этом не исключается, что такого состояния возможно избежать при проведении периодического мониторинга глубины нейромышечной блокады 140,141].

13. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

По достижении, вследствие успешных мероприятий интенсивной D терапии, стабильного состояния пациентки, уровень глюкозы в крови следует поддерживать в пределах < 150 мг/дцл (8,3 ммоль/л).

Висследованиях, поддерживающих данную рекомендацию, использовалось постоянное введение глюкозы и инсулина. В соответствии с таким назначением контроль за уровнем глюкозы должен проводится каждые 30-60 минут в начальном периоде введения и каждые 4 часа после достижения желаемого уровня и его стабилизации.

Водном большом одноцентровом исследовании, изучавшем пациентов в послеоперационном периоде, было показано, что выживаемость значительно увеличивается при постоянном введении таким больным инсулина и поддержании уровня глюкозы в крови 80-110 мг/дцл (4,4-6,1 ммоль/л) [164]. При этом одновременно с инсулином начиналось введение экзогенной глюкозы и проводился тщательный мониторинг ее уровня в крови (каждый час), учитывая возможность возникновения гипогликемии. Нет основания для сомнений, что эти данные не могут быть обобщены и данная методика не может использоваться у всех пациентов с сепсисом.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

70

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Проведенный впоследствии анализ исследования показал, что наилучшие результаты были достигнуты при поддержании уровня глюкозы между 80 и 110 мг/дцл, увеличение этого уровня до < 150 мг/дцл (8,3 ммоль/л) также сопровождалось улучшением исходов. Кроме того, именно такие уровни глюкозы ассоциировались со снижением риска развития гипогликемии. Следует отметить, что наиболее важным моментом видится тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови, но не за количеством введенного инсулина [165,166]. Высокая частота измерений уровня глюкозы в крови диктует необходимость установления центрального или артериального катетера.

Стратегия поддержания необходимого уровня глюкозы в крови у D больных с сепсисом должна включать вопрос о нутритивной

поддержке, предпочтительно путем энтерального питания

На начальных этапах достижения цели по поддержанию необходимого уровня глюкозы риск развития гипогликемии может быть минимизирован путем введения постоянного источника глюкозы в виде 5-10% раствора декстрозы. В дальнейшем следует начать питание пациента, предпочтительно энтеральным путем .

14. ГЕМОДИАЛИЗ

гемодиализа*.

*Постоянная гемофильтрация способствует более тщательному контролю за балансом жидкости у больных с нестабильными гемодинамическими показателями.

Большинство исследований поддерживают мнение, что у больных в критическом состоянии постоянная гемофильтрация является эквивалентом периодического гемодиализа

[169].

Следует отметить, что периодически проводимый гемодиализ плохо переносится больными с нестабильными гемодинамическими показателями. На сегодняшний день не существует доказательств необходимости проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации при лечении сепсиса, если в перспективе не планируется трансплантация почек.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

71