4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врожденной вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии - врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желез) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а врожденная гиперплазия коры надпочечников - врожденная патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже легкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, непроизвольное мочеиспускание.

После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки с помощью зеркал.

4.5.2. Осмотр шейки матки при помощи зеркал

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъемник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции.

Выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врожденные или приобретенные анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли), а также характер выделений.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при жалобах пациентки на кровяные выделения из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки. При цервиците наблюдают слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в ее канале. Они могут быть единичные и множественные.

В шейке матки могут визуализироваться закрытые железы (ovulae nabothi) и эндометриоидные гетеротопии. Отличительной особенностью последних является зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако в них могут быть, расположены объемные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

4.5.3. Бимануальное влагалищное исследование

Определяют размеры, форму, консистенцию как шейки матки, так и тела матки, пальпируют область придатков. В норме матка подвижна, длина ее вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - уплотнена. Матка может «флюктуировать», что характерно для гемато- и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно ее находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена

кпереди(anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, связи матки с опухолями. После исследования матки приступают к пальпации придатков - яичников и маточных труб.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

4.5.4. Ректовагинальное исследование

Обычно проводят в постменопаузе. Некоторые исследователи предлагают его проводить всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктера прямой кишки, состояние сфинктера, исключают объемные образования (опухоль, геморроидальные узлы).

4.6. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В современной гинекологической практике используют метод измерения базальной температуры. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение.

•Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14-го дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причем температура повышается не менее чем на 0,4-0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение - менструация.

•Второй тип (недостаточность прогестерона). Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно, на 0,2-0,3 °С.

•Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона). Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2-0,5 °С.

Точным методом оценки функции яичников являются данные УЗИ и гистологическое исследование соскоба эндометрия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 . Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2- е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 5. Лабораторные методы исследования

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОРМОНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лабораторные тесты составляют более половины всех исследований, проводимых в лечебных учреждениях мира. Все большее развитие получают методы иммунного анализа, значимость которых неоспорима в эндокринологии, онкологии, гинекологии, особенно при неясных, противоречивых клинических случаях. С каждым годом расширяется спектр анализов, определяемых методами иммунного анализа, а значит, расширяются возможности лабораторий по обеспечению практикующего врача достоверной информацией. При этом постоянно повышаются требования к выполнению современной диагностики заболеваний и действующих стандартов лечения. Именно поэтому актуальной проблемой на сегодняшний день является оптимизация процесса обследования пациента и контроля эффективности проводимого лечения с применением небольшого, но достаточного перечня лабораторных тестов.

5.1.1. Гормоны, определяющие функциональное состояние репродуктивной системы

АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН

Референсные значения:

•женщины:

◊фолликулиновая фаза - 0,5-10,6 нг/мл;

◊менопауза - менее 0,1 нг/мл.

Антимюллеров гормон (АМГ) принадлежит к семейству трансформирующих факторов роста-β, которые вовлечены в регуляцию роста и дифференцировки тканей. У женщин АМГ синтезируется гранулезными клетками яичников, у мужчин - клетками Сертоли. АМГ необходим для нормального развития внутренних половых органов у эмбрионов мужского пола, у женщин оказывает ингибирующий эффект на отбор примордиальных фолликулов в яичниках, а также может ингибировать ФСГ (фолликулостимулирующий гормон)-зависимую селекцию доминантного фолликула на ранней антральной стадии. Снижение синтеза АМГ в фолликулах более 9 мм в нормальных яичниках - необходимое условие селекции доминантного фолликула. Уровень АМГ в течение менструального цикла мало колеблется, что коррелирует с отсутствием цикличности малых фолликулов во все фазы цикла.

Показания для определения АМГ используют в следующих случаях:

•для оценки яичникового резерва при бесплодии;

•для прогноза успешного получения ооцитов в протоколах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• как высокочувствительный и специфичный маркер гранулезоклеточного рака яичников (РЯ).

ГЛОБУЛИН, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

Референсные значения:

• женщины - 26-114 нмоль/л (пересчет ед. изм.: мкг/дл x 34,7=нмоль/л).

ГСПГ - белок, который синтезируется печенью и связывает тестостерон и дигидротестостерон, в меньшей степени - эстрадиол. Помимо транспортной роли, ГСПГ защищает тестостерон и эстрадиолот метаболической инактивации, выполняя депонирующую функцию. Доля свободного тестостерона от общего количества тестостерона в крови составляет 1-3%, а доля связанного с альбумином гормона - около 40%. В клетки-мишени может проникать только свободный и связанный с альбумином тестостерон. У мужчин доля тестостерона, связанного с ГСПГ, составляет около 44%, у женщин она достигает 66% и повышается до 95% во время беременности. Количество эстрогенов, связанных с ГСПГ, в норме составляет 20% у мужчин и 37% у женщин (88% на последних месяцах беременности). У мужчин отмечается более низкая концентрация ГСПГ, чем у женщин, что связано с ингибирующим влиянием андрогенов.

Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию ГСПГ, а андрогены снижают ее. Секреция данного белка регулируется также инсулином, гормоном роста и инсулиноподобным фактором роста I (соматомедином С) по механизму отрицательной обратной связи.

Определение уровня ГСПГ является особенно важным при ГА, но концентрация общего тестостерона при этом находится в пределах нормы. Это может быть следствием повышения уровня биологически активного тестостерона.

Клинико-диагностическое значение:

•повышение уровня ГСПГ у женщин отмечается в следующих ситуациях: беременность, дисгенезия гонад, гипертиреоз, дефицит гормона роста, прием лекарственных препаратов;

•снижение уровня ГСПГ у женщин отмечается в следующих ситуациях: ГА, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), акне или гирсутизм, гипотиреоз, ожирение, синдром Кушинга и акромегалия.

ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩИЙ ГОРМОН

Референсные значения:

•фолликулиновая фаза - 2,3-15,0 МЕ/л;

•лютеиновая фаза - 1,5-16,0 МЕ/л;

•постменопауза - 14,2-52,3 МЕ/л.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) представляет собой гликопротеин, который секретируется β-клетками передней доли гипофиза под контролем гонадотропин- рилизинг-фактора гипоталамуса и механизма отрицательной обратной связи между гипоталамусом и стероидными гормонами в крови. У женщин ЛГ стимулирует овуляцию, активизирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. Наибольшие величины ЛГ приходятся напериод овуляции. Пик концентрации ЛГ в крови наблюдается за 12-20 ч до овуляции, при этом уровень гормона повышается в 10 раз. В постменопаузе уровень ЛГ становится повышенным, как и ФСГ.

Клинико-диагностическое значение:

•повышение уровня ЛГ у женщин отмечается в следующих ситуациях: дисфункция гипофиза, первичная гипофункция гонад, СПКЯ, менопауза, преждевременное угасание функции яичников;

•снижение уровня ЛГ у женщин отмечается в следующих ситуациях: синдром галактореи-аменореи, беременность, нарушение функции гипофиза или гипоталамуса (гипопитуитаризм), состояния, связанные с белковой недостаточностью (например, массивные ожоги, период роста, хирургические вмешательства), другие факторы [стрессы, курение, прием лекарственных препаратов (эстрогены, прогестерон, анаболические стероиды, допамин, фенотиазин)].

Комментарии

Секреция гормона носит пульсирующий характер. Содержание ЛГ в образцах сыворотки крови одного и того же человека, взятых в один и тот же день, может варьировать.

ПРОГЕСТЕРОН

Референсные значения:

•фолликулиновая фаза цикла - 0,5-2,2 нмоль/л;

•лютеиновая фаза цикла - 9-83 нмоль/л (пересчет ед. изм.: нг/мл x3,18 = нмоль/л).

Прогестерон - женский половой гормон, основным органом-мишенью которого является матка. Синтез гормона регулируется ЛГ. Уровень циркулирующего в крови гормона резко повышается во время лютеиновой фазы, достигая пика через 5-10 дней после максимальной выработки ЛГ в середине цикла. Приблизительно к 4-му дню до очередной ожидаемой менструации происходит резкое снижение уровня циркулирующего прогестерона. Определение концентрации прогестерона в крови на 21-23-й день менструального цикла является надежным подтверждением овуляции.

Прогестерон способствует секреции эндометрия, облегчает имплантацию оплодотворенного яйца, стимулирует развитие молочных желез и играет роль в торможении овуляции в период беременности. В случае наступления

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

беременности главным источником выработки данного гормона становится желтое тело и плацента (с 12-й недели). К концу беременности уровень прогестерона возрастает в десятки раз по сравнению с уровнем у небеременных женщин. Данный гормон обладает антиандрогенной и антиальдостероновой активностью. Понижая чувствительность матки к веществам, вызывающим ее сократительную деятельность, прогестерон способствует сохранению беременности. Кора надпочечников, как у мужчин, так и у женщин, также синтезирует небольшое количество гормона.

Клинико-диагностическое значение:

•повышение уровня прогестерона отмечается в следующих ситуациях: беременность, опухоли надпочечников, пузырный занос, хорионэпителиома яичника, липидоклеточная опухоль яичника;

•снижение уровня прогестерона отмечается в следующих ситуациях: угроза выкидыша, ановуляция, синдром галактореи-аменореи, первичный и вторичный гипогонадизм, синдром недостаточности лютеиновой фазы.

Важно!

*Значения прогестерона в крови у беременных менее 32 нмоль/л указывает на неблагоприятное течение беременности. Необходимо дополнительное исследование уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови.

*Значения прогестерона в лютеиновую фазу менее 3 нмоль/л позволяют констатировать ановуляцию.

Комментарии

1.При интерпретации лабораторных данных необходимо уточнить день менструального цикла или срок гестации.

2.Желательно исключить радиоизотопные исследования за неделю до обследования.

ПРОЛАКТИН

Референсные значения:

• небеременные женщины - 120-500 мМЕ/л (пересчет ед. изм.: нг/мл x21,2 =

мМЕ/л).

Пролактин человека представляет собой полипептидный гормон, который вырабатывается преимущественно передней долей гипофиза, а также децидуальной оболочкой и эндометрием. Продукция тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина находится под контролем одного рилизинг-фактора - тиролиберина, стимулирующее воздействие на выработку пролактина оказывают также эстрогены.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Пролактин совместно с эстрадиолом стимулирует рост и развитие молочных желез во время беременности и лактацию после родов. Пролактин тормозит функцию яичников, а также секрецию ЛГ и ФСГ и является частой причиной бесплодия. Во время беременности максимальные концентрации пролактина в крови регистрируются к концу третьего триместра.

Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается только во время беременности.

Патологическая гиперпролактинемия угнетает гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему. При первичном обследовании в соответствии с рекомендациями ВОЗ определение уровня пролактина в крови необходимо использовать в качестве скринингового теста. Тест также используется в диагностике и мониторинге эффективности лечения при пролактинсекретирующих опухолях.

Повышенный уровень ТТГ в крови может приводить к гиперпролактинемии. Поэтому следует критически относиться к результатам данного анализа при гипофункции щитовидной железы.

Клинико-диагностическое значение:

•повышение уровня пролактина отмечается в следующих ситуациях: галакторея, аменорея, идиопатическая гиперпролактинемия (нарушение менструации и бесплодие), акромегалия, пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, первичный гипотиреоз, СПКЯ, инсулин-индуцированная гипогликемия, болезнь ИценкоКушинга, врожденная гиперплазия коры надпочечников, другие факторы [курение, стресс, прием лекарственных препаратов (церукал, производные фенотиазина, галоперидол, трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, большие дозы эстрогенов, гистаминные препараты, резерпин, контрацептивы];

•снижение уровня пролактина отмечается в следующих ситуациях: идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, постменопауза, лучевая терапия, прием лекарственных препаратов (достинекс, тироксин, бромокриптин, дексаметазон, кальцитонин).

Комментарии

1.Уровень пролактина подвержен суточным колебаниям: максимум секреции приходится на период сна (в 3-7 раз выше, чем в течение дня). Рекомендовано брать пробы на исследование между 8 и 11 ч утра строго натощак.

2.Пролактин - гормон стресса, его выработка увеличивается во время стрессовых ситуаций. В течение часа до взятия крови для проведения анализа обследуемый должен находиться в состоянии покоя.

3.У женщин после менопаузы концентрация пролактина в крови снижается.

4.Присутствие в крови макропролактина может приводить к ложно-завышенным результатам теста на пролактин.

ТЕСТОСТЕРОН (ОБЩИЙ И СВОБОДНЫЙ)

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Референсные значения:

•женщины:

◊общий тестостерон - 0,52-2,5 нмоль/л;

◊свободный тестостерон - 1,0-8,5пг/мл;

◊% от общего тестостерона - 0,5-1,8% (пересчет ед. изм.: нг/дл x0,034 67xнмоль/л, пг/мл x 3,467 = пмоль/л).

Тестостерон является андрогенным гормоном, который стимулирует развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков, а также играет важную роль в поддержании процесса сперматогенеза. У мужчин большая часть тестостерона продуцируется интерстициальными клетками Лейдига семенников, у женщин значительно меньшее его количество вырабатывается корой надпочечников и яичниками. Основное количество циркулирующего в крови тестостерона связано с ГСПГ. Биологической активностью обладает свободный тестостерон. Для тестостерона характерен суточный ритм секреции: пик выработки гормона приходится на 4-7 ч утра, минимальная секреция наблюдается в 20-24 ч. У женщин возможен подъем уровня гормона в дни овуляции.

Тестостерон является анаболическим гормоном для соматических тканей, стимулирует эритропоэз, необходим для поддержания либидо и потенции. У женщин легкая ГА проявляется себореей, угрями, алопецией и гирсутизмом, тяжелая - приводит к вирилизации, ожирению, аменорее и бесплодию. В процессе внутриутробного развития недостаток тестостерона у мальчиков и избыток у девочек приводят к нарушению половой дифференцировки.

Концентрация тестостерона в крови увеличивается после физической нагрузки, понижение концентрации происходит после приема глюкозы.

Клинико-диагностическое значение:

•повышение уровня общего тестостерона у женщин отмечается в следующих ситуациях: СПКЯ, андрогенсекретирующие опухоли яичников, опухоли коры надпочечников, прием лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы);

•снижение уровня общего тестостерона у женщин отмечается в следующих ситуациях: первичный и вторичный гипогонадизм, синдром ШершевскогоТернера, гипофункция гипофиза, синдром Иценко-Кушинга с высокой концентрацией глюкокортикоидов, печеночная недостаточность, другие факторы.

Важно!

* Уровень общего тестостерона в крови у женщин более 6,94 нмоль/л указывает на наличие андрогенной опухоли надпочечников или яичников.

ФОЛЛИКУЛОСТИМУЛИРУЮЩИЙ ГОРМОН

Референсные значения:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•фолликулиновая фаза - 2,0-10,0 МЕ/л;

•лютеиновая фаза - 1,5-7,0 МЕ/л;

•постменопауза - 19,3-100,6 МЕ/л.

ФСГ представляет собой гликопротеин, который секретируется β-клетками передней доли гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост и созревание фолликулов яичников до наступления их зрелости и готовности к овуляции. В процессе овуляции фолликул разрывается, превращается в желтое тело, секретирующее прогестерон и эстрадиол.

У женщин уровень ФСГ в плазме зависит от фазы менструального цикла. Более высокие концентрации гормона отмечаются в начале фолликулиновой фазы, пик приходится на середину цикла одновременно с овуляторным пиком ЛГ. В лютеиновой фазе концентрация гормона падает в ответ на продукцию эстрадиола и прогестерона желтым телом. Снижение концентрации эстрогенов и прогестерона в конце менструального цикла приводит к повышению уровня ФСГ (по принципу обратной связи), и начинается новый цикл. У детей в препубертатном периоде уровень ФСГ низкий и достигает уровня взрослых только по окончании периода полового созревания.

Клинико-диагностическое значение:

•повышение уровня ФСГ у женщин отмечается в следующих ситуациях: яичниковая форма аменореи, дисгенезия гонад, преждевременная недостаточность яичников;

•снижение уровня ФСГ у женщин отмечается в следующих ситуациях: первичная гипофункция гипофиза, СПКЯ, другие факторы [голодание, анорексия, контакт со свинцом, прием лекарственных препаратов (эстрогены, прогестерон, анаболические стероиды, даназол, препараты фенотиазина)]. У беременных отмечается резкое снижение концентрации гормона, вплоть до неопределяемых величин.

ЭСТРАДИОЛ

Референсные значения:

•фолликулиновая фаза цикла - 150-450 пмоль/л;

•лютеиновая фаза цикла - 280-740 пмоль/л;

•постменопауза - менее 73 пмоль/л (пересчет ед. изм.: пг/мл x3,671= пмоль/л).

Эстрадиол (17β-эстрадиол) - стероидный гормон, наиболее биологически активный из эстрогенов, к которым также относятся эстрон, эстриол и эстетрол.

Эстрогены - гормоны, секретируемые у женщин в основном яичниками, желтым телом и плацентой, а у мужчин - яичками. К другим местам продукции эстрогенов относятся кора надпочечников и периферическая жировая ткань (при этом образование происходит путем ароматизации андрогенов). В системе циркуляции

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi