4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdf9.Яковлева Э.Б., Бабенко О.М., Бугаев А.Б. Современный взгляд на проблему лечения хронической тазовой боли. Медицина неотложных состояний. 2014. № 2 (57). С. 134-139.
10.Siedentopf F., Weijenborg P., Engman M., Maier B., Cagnacci A., Mimoun S., Wenger A., Kentenich H. ISPOG European Consensus Statement - chronic pelvic pain in women (short version). J Psychosom Obstet Gynaecol. 2015 Dec; 36(4): 161-70.
11.Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women:an updated review. Pain Physician 2014; 17: E141-E147.
12.Graziottin A., Gambini D., Bertolasi L. Genital and sexual pain in women. Handb Clin Neurol. 2015; 130: 395-412.
13.Gyang A., Hartman M., Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain:what a gynecologist should know. Obstet Gynecol. 2013 Mar; 121(3): 645-
14.Hooker A.B., van Moorst B.R., van Haarst E.P., van Ootegehem N.A., van Dijken D.K., Heres M.H. Chronic pelvic pain:evaluation of the epidemiology, baseline demographics, and clinical variables via a prospective and multidisciplinary approach. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013; 40(4): 492-8.
15.Merskey H., Bogduk N., editors. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Second Edition. Updates:http: //www. iasppain.org/PublicationsNews/Content.aspx?ItemNumber=1673
16.Rhodin A. Successful management of chronic pelvic pain.J Pain Palliat Care Pharmacother. 2013 Aug; 27(3): 289-91.
17.Yunker A., Sathe N.A., Reynolds W.S., Likis F.E., Andrews J. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women. Obstet Gynecol Surv. 2012 Jul; 67(7): 417-25.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
РАЗДЕЛ 4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Глава 9. Эндокринные расстройства в репродуктивном периоде
9.1. АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА
АМК - кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней или более 4 эпизодов за 90 дней).Термин «дисфункциональное маточное кровотечение», ранее используемый в случаях отсутствия органических изменений, в настоящее время не рекомендуется использовать, поскольку женщины, подпадающие под эту категорию, обычно имеют какую-либо причину АМК (нарушение овуляции или структурные изменения эндометрия, их сочетание).
КОД ПО МКБ-10
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации.
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.
N92.3 Овуляторные кровотечения.
N92.4 Обильные кровотечения в пременопаузном периоде.
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций.
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные.
N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища.
N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения.
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10-30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
20-30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель возрастает до 70%. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для двух третей производимых гистерэктомий и абляций эндометрия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста - PALM-
COEIN (мнемонически: ладонь и монета, англ.)(Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г.) - позволяет распределить их по характеру и этиологии, подразумевающей следующие понятия:
•Polyp (полип);
•Adenomyosis (аденомиоз);
•Leiomyoma (лейомиома);
•Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);
•Coagulopathy (коагулопатия);
•Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);
•Endometrial (эндометриальное);
•Iatrogenic (ятрогенное);
•Not yet classified (еще не классифицировано).
Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0.
Первые четыре категории, объединенные в
группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающиеся и пока не классифицированные.
Термин «аномальные маточные кровотечения» включает обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (intermenstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение - эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечение - это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время - как обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding). Частые причины этих кровотечений - аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМК могут быть межменструальными (прежнее название метроррагии) на фоне регулярного цикла, более характерны для полипов эндометрия, ХЭ, очаговой гиперплазии эндометрия. АМК могут проявляться нерегулярными длительными и/или обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений более характерен для гиперплазии, предрака эндометрия и РЭ.
Маточные кровотечения - одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий, требующих медикаментозной терапии1.
1 К лекарственным препаратам железа с доказанной эффективностью относится препарат железа сульфат (эквивал. 100 мг Fe2+) + аскорбиновая кислота 60 мг (Сорбифер Дурулес, ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия).
ДИАГНОСТИКА
Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери). Лабораторная диагностика включает:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови);
•обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
•исключение нарушений свертывающей системы крови:
•при положительных результатах скрининга - коагулограмма;
•при подозрении на нарушение гемостаза - консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда - определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, АГ фактора Виллебранда);
•гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
•исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
•исключение болезней шейки матки.
Диагностика с использованием методов визуализации:
•УЗИ органов малого таза [трансвагинальное и/или абдоминальное] рассматривается как диагностическая процедура первой линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе);
•допплерометрия дает дополнительную информацию о характере кровоснабжения эндометрия и миометрия;
•соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных изменений, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией для диагностики внутриматочных болезней;
•МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры первой линии при АМК. МРТ целесообразно проводить:
◊при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
◊перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА);
◊перед фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) абляцией;
◊при подозрении на аденомиоз;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊при плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия;
◊диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия - «золотой стандарт» диагностики внутриматочных болезней, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений эндометрия и РЭ.
Взависимости от выявленной причины АМК их относят к той или иной категории в соответствии с классификационной системой PALM-COEIN.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение АМК проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать ее эффективность, возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции.
Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:
•при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия или гистерэктомия;
•при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами ГнРГ или КОК. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение (абляция эндометрия);
•при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.
Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств.
В качестве негормональных препаратов первой линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота. Механизм действия - уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Снижение кровопотери составляет 40-60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов.
Для негормональной гемостатической терапии используются НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20-40%.
Согласно международным рекомендациям, этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендуется для клинического применения.
Для остановки маточных кровотечений используют КОК, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг] применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при обильных менструальных кровотечениях составляет 30-50%. Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген - эстрадиола валерат и гибридный прогестаген - диеногест, достигает 70-80%. Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений.
Из числа гормональных препаратов для лечения АМК применяют прогестагены. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Из гестагенов применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон во вторую фазу цикла. При этом нормализуется менструальный цикл, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения, купируются менструальные боли.
На фоне левоноргестрел - выделяющей внутриматочной системы (ЛНГВМС) кровопотеря снижается на 80-97%, побочные эффекты минимальны. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между ЛНГ-ВМС и абляцией эндометрия как через 12 месяцев, так и через 3 года не выявлено. Применение ЛНГ-ВМС дает возможность сохранить репродуктивную функцию, обеспечивает контрацептивный эффект, экономически вы годно.
Хирургическое лечение
При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:
•гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);
•трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);
•абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball). Методы абляции 2-го поколения включают:
•термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);
•лазерную термоабляцию (ELITT);
•гидротермическую абляцию (HTA);
•микроволновую абляцию (MEA);
•абляцию с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure).
Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в 20-70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70-80% наблюдений (по данным 4-6-летнего наблюдения), частота повторных абляций - 11-27%.
Показания для гистерэктомии:
•рецидивы АМК;
•неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.
Дальнейшее ведение
Пациентки с АМК должны находиться под наблюдением гинеколога, рекомендуется ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза проводятся каждые 6 мес, при необходимости - чаще.
ПРОГНОЗ
Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагирует на комплексное лечение. При адекватно проводимой терапии в течение последующих месяцев происходит формирование полноценных регулярных менструальных циклов с нормальной кровопотерей. После прекращения гормонотерапии повышается вероятность наступления беременности. Своевременная диагностика причин маточного кровотечения, адекватно проведенная терапия,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
направленная на регуляцию менструального цикла, служат профилактикой рецидивов АМК, гиперпластических процессов эндометрия и развития онкологических заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2016. 672 с.
2.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
3.Garza-Cavazos A. J. Loret de Mola R. Abnormal uterine bleeding new definitions and contemporary terminology // The Female Patient. 2012 Aug. Vol. 37.
4.Gayle M.S., Tarin A. Dalton S., Weiss P.M., Madsen K.P. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women // Am.Fam. Physician. 2012 Jan. Vol. 85, N 1. P. 35-43.
5.Davies J., Kadir R.A. Endometrial haemostasis and menstruation // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2012 Dec.Vol. 13, N 4. Р. 289-299.
6.Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women / ACOG Practice BulletinN 128.Committee on Practice Bulletins - Gynecology // Obstet. Gynecol. 2012 Jul. Vol. 120, N 1. Р. 197-206.
7.Hale G.E., Hughes C.L., Burger H.G. et al. Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal out-ofphase (LOOP) events underlying irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition // Menopause. 2009. Vol. 16. Р. 50-59.
8.Hysteroscopy. Technology Assessment N 7. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. Р. 14861491.
9.Leminen H., Hurskainen R. Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding: efficacy and safety // Int. J. Womens Health. 2012. Vol. 4. Р. 413-421.
10.Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Committee Opinion N557//Am. Coll. Obstet. Gynecol. 2013 Apr. Vol. 121. P. 891-896.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
11.Micks E.A., Jensen J.T. Treatment of heavy menstrual bleeding with the estradiol valerate and dienogest oral contraceptive pill // Adv. Ther. 2013. Vol. 30, N 1. P. 1-13.
12.Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. The FIGO classification system («PALMCOEIN») for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011. Vol. 113. Р. 3-13.
13.Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012 Oct. Vol. 207, N 4. Р. 259-265.
14.Podzolkova N., Tatarchuk T., Doshchanova A., Eshimbetova G., PexmanFieth C. Dydrogesterone treatment for menstrual-cycle regularization in routine clinical practice: a multicenter observational study // GynecolEndocrinol. 2016. Mar; 32(3). Р. 246-9.
15.Trivedi N., Chauhan N., Vaidya V. Effectiveness and safety of dydrogesterone in regularization of menstrual cycle: a post-marketing study // Gynecol. Endocrinol. 2016. Aug; 32(8). Р. 667-671.
9.2.АМЕНОРЕЯ
Аменорея - отсутствие или прекращение самостоятельных менструаций. Клинические критерии аменореи:
1)отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций в возрасте 13-14 лет;
2)отсутствие менструаций при условии развития вторичных половых признаков к 15-16 годам жизни;
3)отсутствие менструаций в течение 5 лет после развития молочных желез к возрасту 10 лет;
4)отсутствие менструаций в течение 6 мес при ранее регулярном менструальном цикле;
КОД ПО МКБ-10
N91 Отсутствие менструаций; скудные и редкие менструации.
N91.0 Первичная аменорея.
N91.1 Вторичная аменорея.
N91.2 Аменорея неуточненная.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi