4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfисследовании, поскольку вероятность наличия у них интрацервикальной неоплазии незначительна. Однако действующий Порядок оказания акушерскогинекологической помощи не позволяет заменить один метод другим. Проведение так называемого одномоментного скрининга, когда всем пациенткам сразу проводится и молекулярно-генетическое, и цитологическое исследование, нецелесообразно, поскольку не обеспечивает лучшей результативности, но существенно перегружает лабораторию.
ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ
Рак молочной железы и рак яичников представляют собой важную социальномедицинскую проблему в связи с высокой заболеваемостью и смертностью среди женского населения. От 5 до 10% случаев РМЖ, от 10 до 17% случаев РЯ являются наследственными. Среди наследственных форм ведущей причиной являются мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Оба этих гена являются классическими опухолевыми cупрессорами - кодируемые ими белки играют основную роль в репарации двух-цепочечных разрывов ДНК. При наследственных формах РМЖ и РЯ для инициации опухолевого роста, помимо наличия унаследованной мутации в одной копии гена, необходима инактивация второго аллеля, которая происходит в соматической клетке. Причиной инактивации могут служить как соматическая мутация, так и ряд эпигенетических событий, таких как аномальное метилирование. Наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 связано с высоким риском наследственного рака молочной железы и яичников. Частота РМЖ, развившегося на фоне беременности и лактации, достоверно выше среди пациенток с наследственной предрасположенностью; в 17,5% РМЖ, диагностированного на фоне второй и последующих беременностей и в процессе грудного вскармливания, обнаружены герминальные мутации в гене BRCA1. У больных РМЖ носителей мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 кумулятивный риск развития опухолей контра-латеральной молочной железы через 25 лет после постановки первичного диагноза в 1,6 раза выше у носителей мутаций в гене BRCA1. В этой группе больных при манифестации первичного РМЖ в возрасте до 40 лет риск развития двустороннего поражения составляет 62,9%.
Онкологически отягощенный семейный анамнез является бесспорным и самым важным показанием к генетическому тестированию. Однако в связи с малым размером семей и отсутствием достоверной информации в отношении родственников пациента использование только этого критерия недостаточно. При медико-генетическом консультировании пациенток с выявленной мутацией в гене BRCA1/BRCA2 показано, что более чем у 20% носительниц в семье не было отмечено случаев злокачественных новообразований.
Таким образом, выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 позволяет выявить пациенток, нуждающихся в пристальном диспансерном наблюдении, для возможно более раннего выявления начальных стадий онкозаболевания. Также BRCA-статус может быть использован при выборе химиотерапевтического лечения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
В панель для первичного генетического скрининга в группах риска с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ должны быть включены наиболее распространенные в российской популяции мутации в генах BRCA1 и BRCA2. В 70% случаев при РМЖ и в 60% случаев при РЯ встречается мутация
5382insC, часто встречаются мутации 4153delA, Cys61Gly, 185delAG, 2080delA, также отмечены мутации 3819delGTAAA, 3875delGTCT в гене BRCA1 и мутация 6174delT в гене BRCA2.
Исследование генома ВЫЯВЛЕНИЕ МАРКЕРОВ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Наследственные болезни - заболевания, главным этиологическим фактором которых является генная, хромосомная или геномная мутация. Они занимают значительную долю в структуре детской заболеваемости и смертности. Большинство наследственных заболеваний характеризуются прогрессирующим течением, высоким риском повторного появления в семьях, отсутствием эффективного лечения, снижением фертильности и значительным снижением продолжительности и качества жизни. Тяжесть заболеваний и ограниченные возможности терапии заставляют сконцентрировать внимание на профилактике. Основными профилактическими методами являются медико-генетическое консультирование семьи и скрининг.
Для большинства наследственных болезней характерно аутосомно-рецессивное наследование. Это означает, что мутантные аллели могут в течение нескольких поколений передаваться к детям от родителей, при этом никак клинически не проявляясь. Но в браке двух носителей дефектного гена вероятность появления ребенка с аутосомно-рецессивным заболеванием составляет 25%. При этом пара, планирующая беременность, в большинстве случаев даже не подозревает о потенциальной опасности рождения больного ребенка, и данные для медикогенетического консультирования отсутствуют.
Имеющиеся программы биохимического скрининга направлены на выявление заболеваний у плода (пренатальный скрининг), а также на выявление больных детей среди новорожденных (неонатальный скрининг). Неонатальный скрининг не относится к профилактическим мероприятиям, но позволяет начать своевременное лечение. Однако, несмотря на проводимое лечение, существенно снижается качество жизни как самих пациентов, так и членов их семей.
Ранний пренатальный скрининг относится к мерам вторичной профилактики, так как позволяет прервать беременность по желанию родителей, предотвращая рождение больного ребенка. К сожалению, это может нанести вред здоровью матери и неоднозначно с этической точки зрения.
Для большинства широко распространенных на территории Российской Федерации аутосомно-рецессивных заболеваний выявлены мутации, являющиеся причиной болезни, что используется при диагностике. При этом можно выделить так называемые мажорные мутации, которые встречаются наиболее часто в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
данной популяции. Примерами являются делеция delF508 в гене CFTR при муковисцидозе или замена R408W в гене PAH при фенилкетонурии. Относительная частота delF508 при муковисцидозе составляет от 43 до 53%, а популяционная встречаемость варьирует от 0,5 до 0,8%. Частота R408W при фенилкетонурии у российских больных составляет около 60%, а встречаемость среди здорового населения достигает 0,7%. Наличие «мажорных» мутаций является благоприятной ситуацией, позволяющей сконцентрировать на них диагностический поиск. Использование ДНК-скрининга позволяет не только выявить больных, но и идентифицировать здоровых носителей, у которых потенциально может родиться больной ребенок. ДНК-диагностика «мажорных» мутаций, обладающая высокой чувствительностью, является относительно дешевым и легко осуществимым методом преконцепционного скрининга, позволяющим предотвратить зачатие и рождение больного ребенка.
Преконцепционный скрининг - это массовый скрининг будущих родителей на этапе планирования семьи (до зачатия). В случае выявления носительства «мажорной» мутации у одного из партнеров, пара должна быть направлена на медико-генетическое консультирование для решения вопроса об углубленном обследовании второго партнера на носительство редких мутаций, вызывающих соответствующее заболевание. Преконцепционный скрининг относится к методам первичной профилактики наследственных заболеваний, поэтому в ходе подготовки к беременности целесообразно рекомендовать обследование на носительство мутаций, вызывающих наиболее распространенные наследственные болезни (муковисцидоз, фенилкетонурия и др.).
ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К МНОГОФАКТОРНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Мультифакторные болезни (болезни с наследственной предрасположенностью) - заболевания, которые развиваются в результате взаимодействия определенных комбинаций генетических маркеров и специфических воздействий факторов окружающей среды. При этом именно особенности генотипа определяют тип реакции на внешние воздействия и устойчивость к этим воздействиям. Генотипирование позволяет оценить риски развития заболевания, наиболее значимые факторы риска и выбрать оптимальный метод профилактики или внести коррективы в тактику лечения.
Основное значение в акушерско-гинекологической практике имеет генетически обусловленная предрасположенность к нарушениям в системе гемостаза - склонность к тромбофилии или кровотечениям. Основными генетическими маркерами высокого риска тромбофилии являются дефекты генов факторов свертывания крови (мутация гена протромбина и лейденская мутация). Согласно рекомендациям ВОЗ, наличие этих генетических маркеров является абсолютным противопоказанием для назначения оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии, поэтому генотипирование целесообразно проводить при
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
выборе метода контрацепции. Также описаны генетические маркеры, определяющие переносимость гормональных препаратов.
Таким образом, выбор в качестве технологической платформы для рутинных исследований метода ПЦР в режиме реального времени позволяет обеспечить качественной молекулярной диагностикой широкие слои населения по приемлемой цене. Использование универсального оборудования для различных областей диагностики позволяет существенно сократить затраты на организацию лаборатории.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Непша О.С., Донников А.Е. Цитокиновый профиль иммунокомпетентных клеток влагалища при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе // Уральский медицинский журнал, 2011. № 3 (81). С. 44-49.
2.Любченко Л.Н., Батенева Е.И. Медико-генетическое консультирование и ДНКдиагностика при наследственной предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников: Пособие для врачей. М.: ИГ РОНЦ, 2014. 74 c.
3.Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология, 2010. Т. 11. №
2.С. 66-73.
4.Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В. и др. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе // Акушерство и гинекология, 2011. № 7-2. С. 33-38.
5.Borges S., Silva J., Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health // Archives of gynecology and obstetrics, 2014. Vol. 289. N 3. P. 479-489.
6.Lazenby G.B., Soper D.E., Nolte F.S. Correlation of leukorrhea and Trichomonas vaginalis infection // J Clin Microbiol, 2013. Vol. 51. N 7. P. 2323-2327.
7.Mendling W. Vaginal Microbiota // Adv Exp Med Biol, 2016. Vol. 902. P. 83-93.
8.Ronco G., Dillner J., Elfstrom K. M., at al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials // Lancet, 2014. Vol. 383. N 9916. P. 524-532.
5.5. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки [мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау (Пап-тест)] - микроскопическое исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки и цервикального канала, с целью выявленияих морфологических особенностей, указывающих на неопластические изменения.
ПОКАЗАНИЯ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Скрининг РШМ.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
В течение 24 ч перед исследованием необходимо воздержаться от половых контактов, спринцевания, использования вагинальных препаратов и тампонов. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.
МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или хорошо обученная медицинская сестра. Шейку матки обнажают в «зеркалах», при наличии большого количества слизи ее аккуратно снимают ватным тампоном. Для традиционного мазка материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и эндоцервикальной щетки. Полученный материал тонким слоем наносят на чистое сухое предметное стекло и в зависимости от метода последующего окрашивания мазка высушивают на воздухе или обрабатывают специальным фиксатором. Подсушенный мазок маркируют.
Для монослойного мазка (метод жидкостной цитологии) материал получают одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала с помощью специальной щетки. Центральную часть щетки вводят в цервикальный канал, боковые щетинки при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая в направлении шейки матки, поворачивают щетку по часовой стрелке 3-5 раз, что обеспечивает гарантированное получение достаточного количества клеточного материала. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в виалу со стабилизирующим раствором.
ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ
Жидкостная цитология - альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки не на стекле, а в транспортной жидкости. Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, полностью автоматизирована и дает возможность получить стандартный цитологический препарат высокого качества.
Жидкостная технология позволяет избежать загрязнения проб эритроцитами и воспалительным экссудатом, распределяет клетки на предметном стекле на небольшом стандартном участке в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
В большинстве стран мира для оценки результатов цитологического исследования используется терминологическая система, разработанная в г. Бетесда (США) в 1988 г., в которую в дальнейшем вносились некоторые изменения. Терминологическая
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
система Бетесда (The Bethesda System, TBS) является двухстадийной и наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза.
Вклассификации Бетесда выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (Low and High grade Squamous Intraepithelial Lesions - LSIL и HSIL) и инвазивный рак. LSIL включают изменения, связанные с ВПЧ-инфекцией и слабой дисплазией [цервикальной интраэпителиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I], HSIL - умеренную дисплазию
(CIN II), тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIN III).
Всвязи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в классификации Бетесда введен термин «атипия клеток плоского эпителия», включающий в себя клетки плоского эпителия с атипией неясного значения и клетки плоского эпителия с атипией, не исключающие HSIL. Этот термин нацеливает врача на необходимость дальнейшего обследования и/или динамического наблюдения пациентки.
Терминология Бетесда наиболее эффективно передает информацию от цитолога к клиницисту и используется в алгоритмах ведения пациенток с патологическими изменениями шейки матки.
Терминология Bethesda - The Bethesda System (TBS) 2014
Тип препарата
Традиционный препарат (Пап-мазок) или приготовленный методом жидкостной цитологии или другой.
Адекватность образца
•Удовлетворительный для исследования (необходимо описать наличие или отсутствие эндоцервикального компонента /компонента зоны трансформации и любые другие показатели качества, например, частичное перекрытие элементами крови, воспаление и т. д.).
•Неудовлетворительный для исследования (указать причину).
—Образец отклонен/не обработан (указать причину).
—Образец обработан и исследован, но оказался неудовлетворительным для оценки эпителиальной атипии в связи с (указать причину).
Основные категории (по возможности расшифровать)
•Отсутствие признаков интраэпительного поражения или злокачественности
(NILM - Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy).
•Другое: см. Интерпретация/Результат (например, наличие эндометриальных клеток у женщин 45 лет и старше).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Наличие клеточной атипии: см. Интерпретация/Результат (по возможности указать атипию в плоском или железистом эпителии).
Интерпретация/результат
• Отсутствие признаков интраэпителиального поражения или злокачественности(если нет четких клеточных признаков неоплазии, укажите это в Основной категории выше и /или в разделе Интерпретация / Результат, укажите есть или нет микроорганизмы или другие неопухолевых изменения).
Неопухолевые изменения (по возможности расшифровать)
•Неопухолевые клеточные изменения.
—Плоскоклеточная метаплазия.
—Кератоз (ороговение).
—Трубная метаплазия.
—Атрофия.
—Изменения, связанные с беременностью.
•Реактивные изменения клеток, связанные с:
—воспалением (включая репаративные без атипии);
—лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом;
—лучевой терапией;
—внутриматочной спиралью (ВМС).
•Наличие железистых клеток после гистерэктомии.
МИКРООРГАНИЗМЫ
•Trichomonas vaginalis.
•Грибковые организмы морфологически сходные с Candida spp.
•Изменения во флоре, соответствующие бактериальному вагинозу.
•Бактерии морфологически сходные с Actinomyces spp.
•Клеточные изменения, связанные с вирусом простого герпеса.
•Клеточные изменения, связанные с цитомегаловирусом.
•Клетки эндометрия (у женщин 45 лет и старше) (при отсутствии интраэпителиального поражения плоского эпителия).
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ АТИПИИ
Плоского эпителия
• Клетки плоского эпителия с атипией:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
—неясного значения (ASC-US);
—не исключающие HSIL(ASC-Н).
•Интраэпителиальное поражение плоского эпителия низкой степени
(LSIL)(включает: HPV/слабая дисплазия/CIN I).
•Интраэпителиальное поражение плоского эпителия высокой
степени (HSIL)(включает: умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CIS); CIN II, CIN III)
—с подозрением на инвазию.
•Плоскоклеточный рак.
Железистого эпителия
•Атипичные клетки железистого эпителия:
—эндоцервикальные клетки (БДУ (без дополнительного уточнения) или уточнить в комментариях;
—эндометриальные клетки (БДУ (без дополнительного уточнения) или уточнить в комментариях);
—железистые клетки (БДУ (без дополнительного уточнения) или уточнить в комментариях).
•Атипичные клетки железистого эпителия:
—эндоцервикальные клетки, подозрительные по наличию неоплазии;
—железистые клетки, подозрительные по наличию неоплазии.
•Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS).
•Аденокарцинома:
—эндоцервикальная;
—эндометриальная;
—внематочная;
—без дополнительного уточнения (БДУ).
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Точность цитологического метода вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Считается, что до 30% наблюдений РШМ развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация результатов были ошибочны, т.е. давали ложно-отрицательные результаты. Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60-95%. Так, по данным
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
метаанализа, при пороге LSIL чувствительность пап-теста в диагностике CIN II+ составляет 79,1%, специфичность - 78,8. В диагностике HSIL+ чувствительность и специфичность жидкостной цитологии и традиционного мазка сопоставимы.
ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Одним из наиболее перспективных современных методов объективизации цитологического исследования является иммуноцитохимическое исследование - метод, позволяющий «перенести» высокоспецифичную реакцию АГ-антитело на предметное стекло морфолога и оценить ее. В настоящее время в цервикальной цитологии наиболее часто используют два биомаркера: P16 и Ki67. P16 - клеточный белок, играющий важную роль в регуляции нормального клеточного деления (ген опухолевой супрессии) - выявляется как в ядре, так и в цитоплазме. Ki67 - маркер пролиферации - выявляется только в ядре. Использование двух маркеров (Р16/Ki-67) в одном тесте обеспечивает значительное повышение чувствительности пап-мазка без уменьшения специфичности в диагностике дисплазии. Интерпретация результатов иммуноцитохимического исследования должна проводиться совместно с оценкой клеточного состава цитологических препаратов.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
•Несоблюдение техники забора материала.
•Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.
•Квалификация цитолога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2- е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3.Минкина Г.Н. Тактика ведения пациенток с патологическими результатами цитологического исследования // Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 190 с.
4.Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. 3-е изд., испр. и доп. М.; Тверь : Триада, 2010. 232 с.
5.Arbyn M., Bergeron C., Klinkhamer P., et al. Liquid compared with conventional cervical cytology:a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2008. Vol.
111.P. 167-177.
6.Bergeron C., Ikenberg H., Sideri M., et al. Prospective evaluation of p16/Ki-67 dualstained cytology for managing women with abnormal Papanicolaou cytology: PALMS study results // Cancer Cytopathol. 2015 Jun. Vol. 123, N 6. P. 373-381.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
7.Nayar R., Wilbur D. C. The Pap Test and Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. P. 121-132.
8.Kisser A, Zechmeister-Koss I. A systematic review of p16/Ki-67 immuno-testing for triage of low grade cervical cytology // BJOG. 2015. Vol. 122. P. 64-70.
9.Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer // CA Cancer J. Clin. 2012 May-Jun. Vol. 62, N 3. P. 147-172.
10.Sigurdsson K. Is a liquid-based cytology more sensitive than a conventional Pap smear? // Cytopathology. 2013. Vol. 24. P. 254-263.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi