4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfГлава 6. Инструментальные методы исследования
6.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
УЗИ в гинекологии - метод УЗИ широко распространен, безопасен, высокоинформативен, необременителен, экономичен, может использоваться многократно.
ЦЕЛЬ
Выявление различных заболеваний органов репродуктивной системы.
ПОКАЗАНИЯ
Подозрение или наличие различных гинекологических заболеваний, урогенные состояния, контроль за проводимой терапией, скрининговые исследования.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания отсутствуют.
МЕТОДИКА
Используются приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. Частота первого из них составляет 3,5-5 МГц и второго - 5-7,5 МГц. При применении трансабдоминальных датчиков исследование производят в условиях наполненного мочевого пузыря. Перед применением влагалищного датчика он первоначально подвергается специальной дезинфицирующей обработке, затем на его сканирующую поверхность наносится звукопроводящий гель и одевается презерватив. У девственниц и при объемных образованиях, расположенных над маткой, исследования проводят в условиях наполненного мочевого пузыря или ректально. В случае необходимости проводят исследование кровотока. У женщин детородного возраста исследование предпочтительно производить сразу после окончания менструации или за 1-3 дня до ее начала.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Правильная интерпретация эхограмм осуществляется на основании анализа внутренней структуры образования, его эхогенности, звукопроводимости и оценки контура. После завершения исследования дается заключение о структуре образования (кистозное, солидно-кистозное, солидное) и по возможности делается заключение о его нозологической принадлежности.
Матка и ее изменения
В норме матка имеет грушевидную форму. Ее длина у женщин детородного возраста составляет в среднем 5,0 см (4,5-6,7 см), толщина - 3,5 см (3,0-4,0 см) и ширина - 5,4 см (4,6-6,4 см). В постменопаузе величина матки существенно уменьшается и через 20 лет после окончания менструаций ее длина составляет в среднем - 4,2 см, толщина - 3,0 см и ширина - 4,4 см. При вычислении толщины эндометрия (М-эха) отмечены значительные изменения его толщины в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни менструального цикла полость матки может быть расширена до 0,1-0,4 см, на 3-4-й день цикла толщина эндометрия составляет 0,1-0,4 см, на 5-6-й день - 0,3-0,6 см, на 8-10-й день - 0,6-1,0 см, на 11-14-й день - 0,8-1,5 см, на 15-18-й день - 1,0-1,6 см, на 19-23-й день - 1,0- 2,0 см и на 24-28-й день - 1,0-1,7 см. Следует отметить, что в норме на протяжении всего менструального цикла эндометрий должен быть однородным, в первую фазу цикла - анэхогенным и к концу второй фазы - гипер эхогенным.
Нормально развитое влагалище при трансабдоминальном сканировании изображается в виде анэхогенного удлиненного трубчатого образования, разделенного на две равные части тонкой гиперэхогенной линейной структурой, имеющей вид полоски. На поперечных сканограммах влагалище имеет вид уплощенного овоида. Его длина в норме варьирует в пределах 6,5-10,0 см, составляя в среднем 8,1 см. Толщина и ширина влагалища у рожавших и нерожавших женщин имеет некоторые различия. У нерожавших женщин его толщина варьирует в пределах 0,5-1,1 см, составляя в среднем 0,8 см, а у рожавших - в пределах 0,8-1,4 см (в среднем - 1,1 см). Ширина влагалища у нерожавших женщин составляет 3,7-4,8 см (в среднем 4,1 см) и у рожавших - 4,4-5,9 см (в среднем 5,1 см).
Размеры яичников у женщин детородного возраста составляют в среднем: длина
3,6 см (3,0-4,1 см), ширина - 2,6 см (2,0-3,1 см) и толщина - 1,9 см (1,4-2,2 см). В
паренхиме яичников при трансвагинальном сканировании удается выявить множественные элементы фолликулярного аппарата диаметром 0,3-0,6 см, а в середине цикла - доминантный фолликул диаметром 18-24 см. После наступления овуляции в паренхиме яичника появляется желтое тело - круглой формы, анэхогенной или гетерогенной структуры образование с толстыми стенками диаметром около 2,0 см, которое постепенно уменьшается в размерах к началу следующего цикла. В менопаузе происходит исчезновение фолликулярного аппарата и постепенное уменьшение размеров яичников.
Неопластические процессы эндометрия. Железисто-кистозная гиперплазия на сканограммах определяется как различных размеров гиперэхогенное губчатой структуры образование, занимающее либо всю полость матки, либо только небольшую ее часть. При гиперплазии эндометрия артериальный кровоток выявляется приблизительно в 30% наблюдений, а венозный - в 10%. Числовые значения ИР обычно превышают 50. Однако в отдельных случаях они могут составлять менее 0,4.
Акустические признаки атипической гиперплазии мало чем отличаются от железисто-кистозной. Единственное, что может обращать на себя внимание, это относительно небольшая толщина М-эха, редко превышающая 0,8 см, что, повидимому, связано с довольно быстрой ее малигнизацией. Данные допплерографии практически такие же, как и при железисто-кистозной гиперплазии.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Наиболее надежные признаки полипов - это появление в области расположения М-эха различной эхогенности образования с четкими и ровными контурами, частое обнаружение внутри этого образования кистозных включений диаметром 2-5 мм, наличие четких границ между выявляемым образованием и окружающими тканями, деформация срединной линейной гиперэхогенной части М-эха. При полипах кровоток определяется в 35% наблюдений, а венозный - в 10%. ИР обычно превышает 0,5.
Миома матки. Основные признаки - наличие опухолевого образования пониженной эхогенности с ровным и не всегда четким контуром. Слоистость образования, проявляющаяся в том, что передний его контур более эхогенный, чем дальний. В больших миомах дальний контур вообще не определяется. Одним из важных признаков миом является наличие в образовании редких гипер- и гипоэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования. Основной эхографический признак субмукозных миом - выраженная деформация М-эха, что наиболее четко проявляется во вторую фазу менструального цикла.
Отек миоматозного узла на сканограммах в основном проявляется повышением эхогенности образования, усилением дальнего контура и появлением выраженной болезненности при надавливании на него датчиком. Кистозная дегенерация узла характеризуется появлением в нем анэхогенной полости, которая может быть как полностью однородной, так и содержать различной формы и размеров плотные эхоструктуры.
Иногда наблюдается жировая дегенерация миоматозного узла. Она может быть как полной, так и частичной. При очаговой форме жировой дегенерации на сканограммах в узле определяются отдельные гиперэхогенные участки различной формы и размеров, при тотальной жировой дегенерации весь миоматозный узел становится гиперэхогенным. Кровоток в нем отсутствует.
Довольно часто в миоматозных узлах наблюдается отложение солей кальция. Кальцификаты могут быть как единичными, так и множественными. На сканограммах они изображаются как четкие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него возникает акустическая тень. У отдельных пациенток возможно полное обызвествление миоматозного узла. В подобных случаях миоматозный узел на сканограммах изображается как плотное образование, окруженное четким гиперэхогенным контуром, позади которого также отмечается акустическая тень.
Артериовенозная аномалия матки (артериовенозная фистула)представляет собой участок, состоящий из множества шунтов между артериями и венами миометрия, образованный диспластическими сосудами с аномально развитыми стенками. Обычно эта патология возникает у рожавших женщин, чаще перенесших трофобластическую болезнь. Основное клиническое ее проявление - значительное, иногда массивное кровотечение во время прерывания беременности, после родов или оперативных вмешательств.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
На сканограммах артериовенозная аномалия проявляется возникновением в миометрии различной величины конгломерата кистозных образований, а иногда и больших размеров кистозных полостей, в которых визуально можно наблюдать движение крови. При цветовом допплеровском картировании определяются различной величины участки гиперваскуляризации с патологическим мозаичным турбулентным кровотоком. При допплерографии регистрируется высокоамплитудный систолический и особенно диастолический кровоток с низким значением РI 0,4 и менее.
На сканограммах липома определяется как однородной структуры круглой формы гиперэхогенное образование, расположенное в миометрии. УЗ диагностика липомы довольно трудна, что обусловлено как редкостью данной опухоли, так и сложностью ее дифференциации с миомой с жировой дегенерацией.
УЗ диагностика саркомы трудна. О ее наличии может свидетельствовать появление в опухоли кистозных включений в менопаузе, быстрый рост образования, наличие большого числа зон васкуляризации, особенно в сочетании с мозаичным кровотоком, и высокая максимальная систолическая скорость кровотока, составляющая 47-88 см/с.
Хорионкарцинома. Внутренняя структура небольшой опухоли (диаметром до 2,5 см) в основном однородная. При опухоли, достигающей в диаметре 2,5-3,5 см, в ней появляются различных размеров участки повышенной эхогенности. При опухоли, достигающей больших размеров, в ней начинают выявляться единичные и множественные жидкостные включения, возникновение которых обусловлено кровоизлиянием и некрозом опухоли.
Хронический эндометрит (ХЭ). Исследование производят либо сразу после окончания менструации, либо за 2-3 сут до их начала. Наиболее характерными признаками эндометрита являются следующие:
1)расширение полости матки сразу после окончания менструации;
2)наличие в ней газа;
3)неоднородность структуры эндометрия;
4)локальное уменьшение толщины эндометрия;
5)асимметрия толщины стенок эндометрия;
6)уменьшение толщины эндометрия до 5 мм и менее;
7)наличие небольших гиперэхогенных включений (очагов фиброза или кальциноза) в базальном слое эндометрия.
Популяционная частота возникновения внутриматочных синехий неизвестна. Основными причинами синехий являются: эндометрит, выскабливание стенок полости матки во время беременности или после родов и значительно реже оперативные вмешательства со вскрытием полости матки. Частичное или полное сращение полости матки отмечается появлением в месте сращения различной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
протяженности линейной структуры повышенной эхогенности толщиной около 2 мм. Отдельные синехии на сканограммах изображаются как различной толщины анэхогенные или гиперэхогенные структуры, пересекающие М-эхо в переднезаднем направлении.
Воспалительные заболевания придатков матки считаются довольно частой патологией.
Аномалии развития матки и влагалища
При аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) на сканограммах отсутствует изображение этих органов. Аплазия влагалища на сканограммах изображается в двух вариантах. При гипоплазии матки на сканограммах выявляется уменьшенная в размерах матка, шейка в большинстве случаев гипоплазирована, М-эхо визуализируется либо в виде тонкой полоски, либо вообще не определяется. При функционирующей матке и атрезии влагалища практически всегда выявляется гематометра, которая может сочетаться с гематосальпинксом. При атрезии влагалища в нижних отделах на сканограммах определяется различной выраженности гематокольпос.
При аплазии матки и наличии влагалища матка либо вообще не определяется, либо изображается в виде одного или двух валиков, расположенных в области проксимального конца влагалища.
Для практических целей можно ограничиться только измерением толщины матки. При I степени гипоплазии толщина матки составляет 2,9-2,5 см, при II - 2,4-2,0 см и при III - 1,9-1,5 см. Инфантильная матка характеризуется еще более выраженным уменьшением ее размеров по сравнению с нормой. Длина тела матки равняется длине плохо дифференцируемой шейки, и их соотношение составляет 1:1. Толщина матки при инфантилизме - 1,5-1,0 см. М-эхо часто бывает невыраженным. Рудиментарная матка является крайне редкой формой ее недоразвития. Толщина матки составляет менее 1,0 см. При этом большая часть матки приходится на шейку. При УЗИ матка изображается в виде тяжа без четкой дифференциации на тело и шейку.
С эмбриологических позиций однорогая матка представляет собой половинчатую часть нормальной матки. Характерными признаками данной патологии являются следующие:
1)влагалищный датчик при УЗ сканировании резко отклоняется в сторону нормального рога;
2)ширина матки значительно уменьшена в размерах и варьирует в пределах 2,4-
4,1 см;
3)эндометрий при поперечном сканировании круглый или умеренно овальный;
4)при поперечном сканировании в области дна матки ширина ее боковой стенки возле аномально развитого рога несколько больше, чем с противоположной;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5)значительное увеличение (на 0,3-0,7 см) расстояния между эндометрием и углом матки при косом сканировании со стороны аномально развитого рога по сравнению с противоположной стороной;
6)уменьшение ширины шейки матки при неизменной ее длине и толщине. Наиболее характерный признак седловидной матки - расхождение М-эха в области ее дна при поперечном сканировании. Указанный эхографический признак наблюдается также при перегородке, неполной форме удвоения матки и в 8-10% наблюдений при нормальной матке. Для диагностики седловидной матки необходимо определить величину выбухания миометрия в области ее дна. С этой целью у тех женщин, у которых имеется расхождение М-эха в области дна, при продольном сканировании измеряют расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между М-эхом и наружной поверхностью матки в области дна.
При полной форме удвоения две «полуматки» расходятся под большим углом. При двурогой матке с полным симметричным ее удвоением длина и толщина рогов остается практически такой же, как и при отсутствии данной патологии. В то же время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 1/2 или несколько больше нормальной ее величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и нефункционирующим.
Крайне редкие варианты полной формы двурогой матки следующие:
1)рудиментарный рог, представленный в виде тяжа или шнура;
2)рудиментарный рог соединен с основным рогом посредством тяжа;
3)рудиментарный рог полностью отделен от основной полуматки.
Шейка матки на сканограммах изображается в виде среднего удлиненного цилиндра.
К аномалиям развития шейки матки относят следующие:
1)аплазия шейки матки;
2)гипоплазия шейки;
3)уменьшение диаметра шейки при одновременном отсутствии уменьшения ее длины (наблюдается при однорогой матке);
4)полная форма удвоения шейки;
5)неполная форма удвоения шейки (в проксимальном отделе шейки определяются два цервикальных канала, а в дистальном - один);
6)продольная перегородка в шейке;
7)атрезия цервикального канала;
8)полное отделение шейки от тела матки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При диагностике аномалий развития шейки следует иметь в виду, что в качестве изолированного порока они встречаются довольно редко и в большинстве случаев сочетаются с другой врожденной патологией матки и влагалища.
К аномалиям развития влагалища относят следующее:
1)аплазия всего или части влагалища;
2)гипоплазия влагалища;
3)уменьшение ширины влагалища при нормальной его длине и толщине
(возникает при однорогой матке в связи с отсутствием участия в формировании влагалища одного из парамезонефральных каналов);
4)полная или неполная перегородка влагалища;
5)частичная атрезия одной из половин влагалища при наличии перегородки;
6)неперфорированная девственная плева;
7)прямокишечно-влагалищный свищ;
8)пузырно-влагалищный свищ;
9)пузырно-влагалищный свищ, обусловленный экстрофией задней стенки мочевого пузыря и дефектом передней стенки влагалища;
10)киста гартнерова хода.
Часто аномалии развития внутренних половых органов сочетаются с различными пороками развития, в основном с пороками развития почек.
Эндометриоз (аденомиоз)
При эхографии за I степень эндометриоза принимают глубину его распространения в миометрий, не превышающую 0,5 см. Для него характерны следующие эхографические признаки:
1)появление небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию;
2)наличие в области базального слоя эндометрия небольших круглой или овальной формы анэхогенных включений диаметром 1-3 мм;
3)локальное увеличение толщины базального слоя эндометрия;
4)локальная деформация эндометрия;
5)зазубренность базального слоя эндометрия;
6)появление небольших дефектов (участков исчезновения) эндометрия;
7)наличие в миометрии, непосредственно примыкающем к эндометрию, отдельных небольших участков повышенной эхогенности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Эндометриоз II степени распространенности, помимо указанных выше признаков, проявляется следующим:
1)увеличением толщины матки;
2)асимметрией толщины ее стенок;
3)появлением в миометрии различной толщины участков повышенной неоднородной эхогенности;
4)наличием в этой зоне небольших округлой формы анэхогенных включений диаметром 2-5 мм.
При III степени распространенности внутреннего эндометриоза и больших размерах эндометриоидных узлов могут определяться следующие эхографические признаки:
1)значительное увеличение преимущественно толщины матки;
2)появление в месте расположения патологического образования множественных близко расположенных эхогенных и анэхогенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования;
3)высокая эхогенность переднего фронта образования и низкая дальнего;
4)наличие в миометрии анэхогенных иногда с наличием мелкодисперсной взвеси довольно больших полостей диаметром 0,6-3 мм, иногда больше;
5)небольшая толщина эндометрия вследствие его сдавления.
На сканограммах ретроцервикальный эндометриоз изображается как различных размеров неоднородной структуры гипоэхогенное образование, обычно с четким наружным и нечетким внутренним контуром. При надавливании на него влагалищным датчиком определяется выраженная болезненность. Применение эхографии в подавляющем числе случаев позволяет установить прорастание эндометриозом прямой кишки. В подобных случаях в месте прорастания эндометрия в прямой кишке на сканограммах определяется различных размеров овальной формы зона низкой эхогенности.
Эндометриоз мочевого пузыря на сканограммах изображается как округлой, реже овальной формы средней или повышенной эхогенности образование, в основном губчатой структуры. Его размеры варьируют в среднем от 0,5 до 4,0 см. Контур образования обычно ровный, его бугристость отмечается приблизительно в 1/4 наблюдений, причем это отмечается преимущественно при больших размерах образования. В единичных случаях внутри образования могут выявляться небольшие кистозные включения.
Эндометриоз уретры может иметь вид как полиповидного образования, так и узла. Известно диффузное поражение стенок уретры. На сканограммах эндометриоз уретры определяется как небольших размеров (диаметром до 1,0 см)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
овальной формы, повышенной эхогенности губчатой структуры образование, характеризуемое четким и ровным контуром.
Эндометриоз кишечника. Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже - слепую и еще реже - червеобразный отросток. На эхограммах эндометриоз кишки изображался как различных размеров анэхогенная зона. Ее толщина колеблется от 0,3 до 3 см, а протяженность составляет 0,4-5,5 см. Границы образования во всех случаях ровные и четкие. Обычно определялся один очаг эндометриоза, в единичных случаях - два. При надавливании влагалищным датчиком в месте расположения эндометриоза определяется выраженная болезненность.
Эндометриоз пупка на сканограммах имеет вид круглой формы, преимущественно губчатой структуры образования, диаметром 0,4-2,5 см. Эхогенность его в основном средняя, а структура однородная. Контур образования обычно ровный и четкий. Обращает на себя внимание в большинстве случаев высокая звукопроводимость образования, о чем свидетельствует выраженное повышение эхогенности его дальнего контура и расположенных за ним анатомических структур.
Эндометриоз брюшной стенки на сканограмммах изображался как круглой формы образование пониженной эхогенности с четкими несколько неровными контурами. Его диаметр обычно составляет около 1,5-2,5 см.
Подкожные образования чаще имеют повышенную эхогенность и неоднородную структуру. Их форма обычно бывает удлиненной или удлиненно-овальной.
Длина образований варьирует в пределах 1,5-4,4 см, диаметр от 0,8 до 1,7 см. Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание, что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.
Эндометриоз послеоперационного рубца. На сканограммах эндометриоз рубца изображается как удлиненное образование неоднородной структуры, средней или пониженной эхогенности с четкими и не всегда ровными контурами. Внутри рубца нередко определяются кистозные полости. Позади рубца у большинства больных отмечается некоторый акустический эффект усиления.
При трубной внематочной беременности в области придатков матки обнаруживают анэхогенное образование округлой формы (плодное яйцо), окруженное ободком ворсинчатого хориона. Его размеры приблизительно соответствуют предполагаемому сроку беременности. Иногда внутри этого образования можно видеть желточный мешок, эмбрион и установить его сердечную деятельность.
При нарушенной трубной беременности сбоку от матки можно обнаружить жидкостное образование различных размеров и формы, содержащие множественные аморфные эхоструктуры и мелкодисперсную смещаемую взвесь (кровь). В случае разрыва плодовместилища свободную жидкость определяют в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
позадиматочном пространстве, а иногда (при обильном кровотечении) и в брюшной полости женщины. При отсутствии кровотечения при внематочной беременности определяют утолщенный гиперэхогенный эндометрий, а при наличии кровотечения его обычно не обнаруживают, тогда как полость матки бывает расширенной.
Кроме трубной беременности, можно выделить шеечную, интерстициальную, яичниковую, гетеротопическую беременность, беременность в рудиментарном роге, в области рубца на матке после кесарева сечения, старую внематочную и брюшную беременность.
Шеечная беременность. Эхографически шеечная беременность характеризуется обычно небольшим увеличением матки (в основном до 4-6 нед), утолщением гравидарного эндометрия, отсутствием плодного яйца в полости матки, значительным увеличением шейки матки и выявлением в цервикальном канале плодного яйца и эмбриона. При допплерографии в шейке матки обычно определяется выраженный мозаичный кровоток.
Интерстициальная беременность проявляется нидацией плодного яйца в трубном углу матки.
Основные эхографические признаки:
1)расположение плодного яйца в области угла матки;
2)свободная изоэхогенная зона толщиной 0,2-0,5 см между плодным яйцом и эндометрием;
3)локализация плодного яйца в непосредственной близости от боковой стенки матки.
Яичниковая беременность. Диагностика нарушенной яичниковой беременности основана на обнаружении увеличенного аморфной структуры яичника с отсутствием его фолликулярного аппарата, определении свободной жидкости (крови) в малом тазу.
Гетеротопическая беременность характеризуется тем, что одно или несколько плодных яиц находятся за пределами матки. Различают три формы гетеротопической беременности:
1)один плод развивается в матке, а другой вне ее (встречается чаще других форм);
2)оба плода находятся в одной трубе (более редкий случай);
3)двусторонняя трубная беременность, при которой каждая труба содержит по одному плоду (такая беременность развивается наиболее редко).
Клиническая диагностика гетеротопической беременности возможна только при применении эхографии.
Беременность в рудиментарном роге характеризуется тем, что имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки происходят в недоразвитом роге.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi