4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Физиологические процессы, происходящие у женщин репродуктивного возраста, целесообразно разделить на овариальный и маточный циклы. Двухфазные изменения в яичниках обусловлены процессами фолликулогенеза и овуляции, расцвета и угасания желтого тела, биологическое значение которых состоит в подготовке эндометрия к имплантации зародыша в матке. Циклические изменения, происходящие

вэндометрии, связаны с пролиферативными и секреторными превращениями. Первым уровнем регуляции менструального цикла являются экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело),

воспринимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передающие их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротранс-миттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтезированы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины-катехоламины - дофамин, норадреналин, индолы, серотонин и опиоидные нейропептиды (эндорфины, энкефалины), регулирующие функцию гипофиза. Основные дофаминергические нейроны расположены в гипоталамусе, а их аксоны идут к аркуатным и паравентрикулярным ядрам. Норадреналинсекретирующие нейроны располагаются вне гипоталамуса,

впродолговатом мозге. Норадреналин регулирует передачу импульсов в преоптические ядра гипоталамуса и стимулирует овуляторный выброс гонадолиберина.

Сбалансированность синтеза и последующих метаболических превращений нейротрансмиттеров, нейропептидов и нейромодуляторов в нейронах мозга и в надгипоталамических структурах обеспечивает нормальное течение процессов, связанных с овуляторной и менструальной функцией.

В регуляции менструального цикла участвует кора головного мозга. Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспринимают внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону, андрогенам. Информация, поступающая из внешней среды и определяющая психическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, - все это сказывается на функциональном состоянии репродуктивной системы. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при различных острых и хронических стрессах, изменение ритма менструального цикла при перемене климатических условий и ритма работы. Нарушения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

репродуктивной функции реализуются через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах головного мозга.

Второй уровень регуляции репродуктивной системы - гипоталамус (рис. 7.1), состоящий из скопления нейронов, образующих вентро- и дорсомедиальные аркуатные ядра. Нервные клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью - продуцируют гипофизотропные гормоны - либерины и статины (рилизинг-гормоны).

Нейросекрет гонадолиберина по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которых формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны - как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для реализации механизма обратной связи по короткой петле. Секреция гонадолиберина генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно 1 раз в 90 мин. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Цирхоральный ритм выделения гонадолиберина формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему: под влиянием ГнРГ происходит выделение ЛГ и ФСГ из клеток передней доли гипофиза. Величина выбросов ГнРГ выше в предовуляторный период, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы. Секреция ГнРГ стимулируется нейропептидами экстрагипоталамических структур, а также эстрадиолом по механизму обратной связи. При максимальном количестве эстрадиола в преовуляторном периоде повышается синтез ГнРГ и как следствие - овуляторный выброс ФСГ и ЛГ, под синергическим действием которых и происходит овуляция. Овуляция происходит через 10-12 ч после пика ЛГ.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Четвертый уровень регуляции - яичники, в которых происходит рост и созревание фолликулов (фолликулогенез), а также связанный с этим процессом синтез стероидов (стероидогенез). Фолликулогенез - цикл развития фолликула от примордиального до предовуляторного, с последующей овуляцией и образованием желтого тела. Фолликулогенез происходит непрерывно с антенатального периода до постменопаузы. В антенатальном периоде в яичниках девочки содержится от 5 до 7 млн ооцитов. К моменту рождения их количество снижается до 1-2 млн, к пубертатному периоду их число составляет 100-400 тыс. Каждый менструальный цикл под влиянием ФСГ от 3 до 30 примордиальных фолликулов вступает в фазу роста. В течение всего репродуктивного периода женщины овулируют не более 400-500 фолликулов, остальные подвергаются атрезии. Число растущих фолликулов зависит от овариального резерва, а также возраста женщины.

Изменения, происходящие в яичнике на протяжении менструального цикла, разделяют на две фазы: фолликулярную и лютеиновую.

В середине менструального цикла, как правило, на 12-14-й день менструального цикла, происходит овуляция - разрыв доминантного фолликула и выход яйцеклетки.

Примордиальный фолликул - это незрелая яйцеклетка, окруженная фолликулярным и гранулезным (зернистым) эпителием, который содержит рецепторы к гонадотропинам, регулирующим процессы фолликулогенеза и стероидогенеза. Примордиальный фолликул снаружи покрыт соединительнотканными текаклетками. В процессе созревания фолликула яйцеклетка увеличивается, образуется преантральный (первичный) фолликул, больший в размере за счет пролиферации гранулезного слоя, яйцеклетка окружена блестящей

оболочкой (Zonapellucida). Кульминацией фолликулогенеза является образование доминантного (преовуляторного) фолликула, который образуется к 8-10-му дню менструального цикла. Размер доминантного фолликула достигает 20-22 мм, объем фолликулярной жидкости увеличивается в 100 раз.

Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой гранулезных клеток с большим количеством рецепторов к гонадотропинам и текаклеток. В доминантном фолликуле созревает яйцеклетка - ооцит, в котором осуществляется мейоз. Образование доминантного фолликула способствует обратному развитию или атрезии остальных фолликулов, первоначально вступивших в рост. На

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

протяжении менструального цикла обычно овулирует один фолликул, получающий наиболее адекватное кровоснабжение и имеющий оптимальную чувствительность к рецепторам гонадотропинов, что позволяет ему получить самую высокую митотическую активность и осуществить интенсивный синтез эстрадиола и ингибина по сравнению с другими фолликулами, вступившими в фолликулогенез.

За время созревания доминантного фолликула происходит многократное увеличение объема фолликулярной жидкости, в которой резко повышается содержание эстрадиола и ФСГ, что, по механизму обратной связи, стимулирует выброс ЛГ, разрыв стенки фолликула (овуляция) и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки. На этом фоне активизируются протеолитические ферменты - коллагеназа и плазмин. Одновременно отмечаемое повышение концентрации простагландина F2α и окситоцина индуцирует разрыв фолликула в результате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным холмиком из полости фолликула. После выхода яйцеклетки на месте разорвавшегося фолликула гранулезные клетки подвергаются лютеинизации и образуется желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол, андрогены. Полноценное желтое тело развивается тогда, когда в предовуляторном фолликуле содержится достаточное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов к ЛГ. Как правило, функция желтого тела продолжается на протяжении 14 дней, независимо от длительности менструального цикла, а затем, при отсутствии наступления беременности, подвергается регрессу и превращается в белое тело.

Циклическая секреция половых стероидов (эстрогены, прогестерон) приводит к двухфазным изменениям эндометрия, направленным на восприятие оплодотворенной яйцеклетки. Исходный материал для всех стероидных гормонов - холестерол, образующийся из ацетата и липопротеидов низкой плотности, который поступает в яичник с током крови. Андрогены синтезируются в текаклетках под влиянием ЛГ и с током крови попадают в гранулезные клетки. Конечные этапы синтеза (превращение андрогенов в эстрогены) происходят под влиянием ферментов ароматаз, образующихся при участии ФСГ.

В гранулезных клетках фолликулов образуется также белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Активин же, наоборот, стимулирует синтез ФСГ, пролиферацию клеток гранулезы, ароматизацию андрогенов в эстрогены. Наряду с этим в яичнике секретируются белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Окситоцин обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле, теле матки и маточных трубах. Он обладает лютеолитическим действием, способствуя регрессу желтого тела. Релаксин синтезируется в клетках гранулезы фолликула и желтого тела в очень незначительных количествах. В желтом теле при беременности концентрация его многократно возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В процессе фолликулогенеза важная роль отводится факторам роста (инсулиноподобные факторы роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста, сосудисто-эндотелиальный фактор роста), которые оказывают стимулирующее или ингибирующее действие.

Пятым уровнем регуляции являются органы и ткани-мишени - точки приложения действия половых стероидов. К ним относятся половые органы и молочные железы, а также волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань, ЦНС. В клетках этих тканей и органов содержатся рецепторы к половым гормонам. Стероидные рецепторы содержатся в эндометрии, их количество колеблется в зависимости от фазы менструального цикла, т.е. уровня эстрадиола и прогестерона в крови.

В течение менструального цикла наиболее выраженные морфофункциональные изменения происходят со стороны слизистой оболочки матки (эндометрия) - они наступают под воздействием яичниковых половых гормонов. Различают фазы пролиферации, секреции, а также десквамации и регенерации.

Фаза пролиферации эндометрия (фолликулярная) при 28-дневном цикле продолжается в среднем 14 дней. После менструации (десквамации функционального слоя эндометрия) под влиянием эстрогенов начинается быстрый рост и пролиферация функционального слоя эндометрия и желез, которые удлиняются и разрастаются в строме. Спиральные артерии растут к поверхности от глубокого слоя эндометрия между удлиняющимися железами. Признак пролиферирующего эндометрия - наличие митозов в эпителии. Перед овуляцией железы эндометрия становятся максимально длинными, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия. Толщина функционального слоя эндометрия к концу фазы пролиферации составляет 5-8 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации прогестерона, синтезируемого желтым телом, железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, кислые глюкозамингликаны, гликопротеиды,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

фосфор, кальций. Просвет желез расширяется, в них появляются крупные вакуоли, содержащие гликоген и липиды. Количество митозов в железистом эпителии уменьшается, клетки формируют один цилиндрический слой внутри железы.

В средней стадии фазы секреции (19-23-й дни), когда наряду с максимальной концентрацией прогестерона наблюдают повышение содержания эстрогенов, функциональный слой эндометрия становится более высоким и разделяется на два слоя. В функциональном слое различают две части: глубокий (губчатый, спонгиозный) слой граничит с базальным, содержит большое количество желез и небольшое - стромы. Плотный (компактный) слой составляет 20-25% толщины функционального слоя, в нем содержится меньше желез и больше клеток соединительной ткани. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Наивысшую степень секреции наблюдают на 20-21-й день менструального цикла. В эндометрии накапливается максимальное количество протеолитических и фибринолитических ферментов. В строме возникает децидуальноподобная реакция: клетки компактного слоя становятся крупными, приобретая округлую и полигональную форму, в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральные артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. В средней стадии фазы секреции происходит имплантация бластоцисты, которая наступает только тогда, когда эндометрий, находящийся под определенным гормональным воздействием, вступает в фазу восприимчивости к имплантации бластоцисты. Для успешного наступления имплантации развитие эндометрия должно быть синхронным развитию эмбриона. Фаза восприимчивости к имплантации бластоцисты достаточно короткая и должна совпадать с развитием эмбриона до стадии бластоцисты, определяя, таким образом, короткий интервал времени, когда возможна имплантация. Период, в течение которого эндометрий остается рецептивным для нидации эмбриона, получил название «окно имплантации». Предполагаемое окно имплантации человека теоретически совпадает с 20-22-м днем (6-8-м после овуляции) 28дневного менструального цикла.

Поздняя стадия фазы секреции (24-27-й день) в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации прогестерона характеризуется нарушением трофики эндометрия с постепенным нарастанием в нем дегенеративных изменений. Уменьшается высота эндометрия (на 20-30% по сравнению со средней фазой секреции), строма функционального слоя сморщивается, усиливается складчатость стенок желез. Из зернистых

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, способствующий расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя. На 26-27-й день менструального цикла возникает лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Данные изменения возникают в связи с регрессом и гибелью желтого тела, в результате чего происходит резкий спад концентрации гормонов, в эндометрии нарастает гипоксия и дегенеративные изменения. В строме появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках отек ткани. Данные дегенеративные изменения завершаются менструальным кровотечением, происходит отторжение (десквамация) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия. Фаза десквамации сменяется регенерацией эндометрия из тканей базального слоя. На 4-й день менструального цикла наблюдается полная эпителизация эндометрия.

Таким образом, репродуктивная система представляет собой сложную нейро-эндокринную систему, работающую по принципу прямой и обратной связи, регуляция которой может идти:

1)по длинной петле обратной связи - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;

2)по короткой петле - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;

3)по ультракороткой - между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

На протяжении менструального цикла также происходят изменения функционального состояния многих систем организма, которые у здоровой женщины находятся в пределах физиологических границ.

Таким образом, рассмотренные выше сложные циклические изменения, происходящие в норме в организме женщины, служат для реализации одной из важнейших функций женского организма - воспроизводства поколения, продолжения человеческого рода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

608с.

2.Неразвивающаяся беременность / под ред. В.Е. Радзинского, 2-е изд., доп. и перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 176 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с.

4.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

5.Акушерство: национальное руководство / под ред. Савельевой Г.М., Кулакова В.И., Айламазян Э.К. и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1200 с.

6.Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции : руководство для врачей. 3-е изд., перераб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 272 с.

7.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология : учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 432 с.

8.Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2011. 304 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 3. ТАЗОВЫЕ БОЛИ Глава 8. Тазовые боли

Синдром тазовой боли, или хроническая тазовая боль (ХТБ) -

патологический синдром, характеризующийся чувством дискомфорта в нижней части живота, ниже пупка, в области паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области.

Синонимы: синдром тазовых алгий, тазовый ганглионевроз, вегетативнотазовый ганглионеврит, психосоматический тазовый застой.

КОД ПО МКБ-10

Классификация ХТБ. В МКБ-10 термин «тазовая боль» встречается в Классе XVIII R10-R20 «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (боли в области таза и промежности; боли, локализованные в других областях нижней части живота).

N94.0 Боли в середине менструального цикла.

N94.1 Диспареуния.

N94.2 Вагинизм.

N94.3 Синдром предменструального напряжения.

N94.4 Первичная дисменорея.

N94.5 Вторичная дисменорея.

N94.6 Дисменорея неуточненная.

N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом.

N94.9 Состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом неуточненные.

Синдром ХТБ - длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию. По определению International Assiciation of Study of Pain, ХТБ - это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi