4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

нижних отделах живота и поясницы, существующими не менее 6 мес, интенсивность которых не соответствует тяжести выявляемых болезней.

Стандартизированного определения ХТБ в настоящее время не существует. Не существует также ни одного международного руководства по ХТБ, которое бы акцентировало внимание на медицинских, психологических и психосоматических проблемах ведения этой категории пациенток.

Классификация ХТБ Международной ассоциации по изучению боли:

1)ХТБ, сопутствующая конкретным гинекологическим заболеваниям;

2)ХТБ в отсутствие гинекологических заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время от 4 до 25% женщин, независимо от возраста, этнической принадлежности и социального статуса, так или иначе страдают ХТБ. Распространенность дисменореи в различных странах колеблется от 16,8 до 81%, нециклической тазовой боли - от 2,1 до 24%, диспареунии - от 8 до 21,8%. Согласно исследованиям ВОЗ, ХТБ наблюдается приблизительно у 15% женщин репродуктивного возраста и является причиной 10% всех обращений к гинекологу. По поводу тазовых болей проводится до 27% всех лапароскопий и 10-15% гистерэктомий.

Важным фактором является финансовая составляющая проблемы: амбулаторные визиты по поводу ХТБ обходятся США в 881,5 млн долларов в год, на диагностику и лечение ХТБ ежегодно выделяется более 2 млрд долларов.

Точных данных о распространенности синдрома ХТБ в мире и стране нет. Основной причиной этого следует считать недостаточную информированность врачей о боли как самостоятельном диагнозе. Проведенный нами опрос более 1300 врачей-гинекологов в разных регионах страны показал, что диагноз «синдром ХТБ» в своей профессиональной деятельности использует всего 1% респондентов. Наиболее часто любую тазовую боль принимают за «воспаление» матки или придатков, которое и начинают лечить без дальнейшей верификации диагноза. При углубленном обследовании женщин с диагнозом воспалительного заболевания малого таза (ВЗОМТ) воспалительный процесс как причина болевого синдрома подтверждается лишь у каждой третьей (35%), у остальных выявляются спаечный процесс в малом тазу (28,9%), эндометриоз (22,5%), тазовые ганглиониты (16,3%),

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ортопедические дисфункции (11,5%), синдром Аллена-Мастерса (14,7%) и варикозное расширение яичниковых вен (8%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Предполагается, что ХТБ у 73,1% пациенток является симптомом гинекологических заболеваний, в 21,9% - проявлением экстрагенитального заболевания, в 1,1% - психических нарушений и в 1,5% имеет самостоятельное нозологическое значение.

Основные причины тазовой боли в связи с гинекологическими заболеваниями или нарушениями

•Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов.

•Спаечный процесс в малом тазу как следствие перенесенного воспалительного процесса.

•Туберкулез внутренних половых органов.

•Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз).

•Дефект/разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок (синдром Аллена-Мастерса).

•Миома матки.

•Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников.

•Первичная дисменорея.

•Рак тела и шейки матки.

•Варикозная болезнь малого таза (конгестивный синдром).

•Инородное тело в малом тазу.

•Синдром овариальных остатков.

•Спаечный процесс в малом тазу как следствие эндометриоза и серозоцеле.

•Послеоперационная травматическая невропатия.

•Пролапс гениталий.

•Аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матка, однорогая матка, удвоение матки и влагалища, двурогая матка, внутриматочная перегородка, пороки развития маточных труб и яичников, другие редкие формы) и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Овуляторная боль (Mittelschmerz).

Негинекологические причины тазовой боли

•Тазовые боли урологического происхождения:

◊инфекция мочевыводящих путей;

◊субуретральный дивертикулит;

◊уретральный синдром;

◊мочекаменная болезнь.

•Тазовые боли кишечного происхождения:

◊хронический аппендицит;

◊болезнь Крона;

◊дивертикулез;

◊колит;

◊рак кишечника;

◊синдром раздраженного кишечника.

•Тазовые боли вертеброгенной этиологии:

◊остеохондроз позвоночника;

◊грыжа Шморля;

◊симфизиолизис, симфизиопатии;

◊ганглионеврома забрюшинного пространства.

Боль может возникать и при так называемой половой неврастении, которая чаще обусловлена застойной гиперемией тазовых органов, например, под влиянием длительно практикуемой мастурбации или прерванного полового сношения (раздражение висцеральных нервов). Однако односторонняя боль в крестце в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против ее генитального происхождения. Среди многообразия экстрагенитальных причин развития хронических болей в пояснично-крестцовой области нельзя не упомянуть заболевания почек (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефроптоз), стриктуры мочеточников, а также заболевания сигмовидной и прямой кишки (сигмаптоз, мегасигма, расширение прямой кишки, геморрой и др.).

Боль в области копчика - кокцигодиния - чаще бывает следствием травматического повреждения самого копчика (периостит, артрит

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

крестцово-копчикового сочленения, анкилоз сочленения, вывих копчика), реже имеет отраженный характер. В последнем случае кокцигодиния может быть симптомом параметрита, ретроцервикального эндометриоза или эндометриоза крестцово-маточных связок.

Общие механизмы развития тазовой боли

Основными причинами формирования синдрома ХТБ при различных гинекологических заболеваниях следует считать расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях. Очевидно, что в возникновении болевого синдрома, стабилизации и усугублении болевых ощущений немаловажное значение имеют тип развития личности женщины, особенности ее образа жизни, уровень интеллекта.

Болевой синдром, формирующийся, как правило, не сразу, а спустя некоторое (иногда достаточно длительное) время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, проходит определенные этапы развития.

•Первый этап называют органным, для него характерно появление локальной боли в области таза, нижней части живота. Нередко боль сочетается с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Эти явления в значительной мере зависят от расстройств кровообращения (гиперемия, застой крови и т.п.).

•Для второго (надорганного) этапа характерно появление реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. В ряде наблюдений болевые ощущения окончательно переходят в верхние отделы живота, происходит формирование вторичного очага раздражения в одном из паравертебральных узлов. При исчезновении видимой связи болевого синдрома с половым аппаратом объяснить эти боли бывает очень трудно, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

•Для третьего (полисистемного) этапа заболевания характерно широкое вовлечение в патологический процесс различных отделов нервной системы. При этом, как правило, возникают нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечные расстройства, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится интенсивнее, что делает крайне сложной или практически невозможной диагностику заболевания. На

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

этой стадии патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно исчезает его нозологическая специфичность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ХТБ могут быть тянущими, тупыми, ноющими, давящими или жгучими. Пациентки предъявляют жалобы на раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессии и ипохондрических реакций, в свою очередь усугубляющих патологическую болевую реакцию.

Тазовая боль, обусловленная гинекологическими заболеваниями

ХТБ, обусловленные гинекологическими заболеваниями, описаны в соответствующих разделах.

Тазовая боль, обусловленная варикозным расширением вен малого таза

Пациенты описывают свои боли как тянущие, ноющие, тупые, пекущие, жгучие. Иррадиацию в нижние конечности отмечают около 80% женщин. Наиболее часто провоцирующим фактором являются длительные статические и динамические нагрузки. Примерно 70-80% женщин отмечают усиление болей во вторую фазу менструального цикла. При этом интенсивность тазовой боли зависит не только от дня менструального цикла, но и от времени суток: нарастая к вечеру, она постепенно уменьшается или полностью купируется после относительно продолжительного отдыха в горизонтальном положении. Европейские исследователи считают, что особенностью болей при тазовом варикозе является их усиление при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и терапии гестагенами.

Помимо боли, большинство пациенток ощущают тяжесть в нижних отделах живота (преимущественно над лоном). У большей части больных боли уменьшаются в положении лежа с поднятыми вверх нижними конечностями. Особенностью течения при варикозном расширении вен малого таза является исчезновение болей в постменопаузе.

Третьим по значимости проявлением варикозного расширения вен малого таза является диспареуния, которая встречается у 60-70% женщин. Этот симптом не специфичен, однако имеет особенность: при данном заболевании диспареуния может сохраняться в течение нескольких дней после полового акта. Варикозное расширение яичниковых вен достоверно диагностируется назначением детралекса ex juvantibus на 7

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

дней. Если болевой синдром купируется, диагноз сомнений не вызывает. Иссечение, эмболизация, перевязка яичниковых вен излечивают этот вид тазовой боли.

Тазовая боль, обусловленная нарушениями положения половых органов

Неправильные положения внутренних половых органов [гиперретрофлексия и/или ретроверзия, гиперантефлексия и/или антеверзия, пролапс гениталий], нарушая анатомические взаимоотношения тазовых структур, закономерно вызывают тазовые боли, носящие ноющий, тянущий характер, чувство дискомфорта и чувство инородного тела в области промежности.

Тазовая боль, обусловленная ганглионевритом

Тазовый ганглионеврит - воспалительное поражение нервного узла (ганглия) с вовлечением в процесс связанных с ним нервных стволов. Клиническая картина ганглионеврита складывается из выраженного болевого синдрома, расстройств чувствительности, вазомоторных, нейротрофических и вегетовисцеральных нарушений. Она имеет свои особенности в зависимости от локализации ганглионеврита. Диагностируется ганглионеврит преимущественно на основании характерных клинических изменений. Достаточно определить локализацию болей при пальпации стенок малого таза, чтобы не подвергать пациентку ненужному «противовоспалительному» лечению. То же самое относится и к ортопедическим дисфункциям - плоскостопию и укорочению одной из ног, на первый взгляд незначительному - на 2-5 см. Специально подобранные супинаторы могут избавить пациентку от весьма сильных болей. Дополнительные методы обследования (рентгенография, МРТ, КТ, мультиспиральная КТ, УЗИ) применяются с целью дифференциальной диагностики ганглионеврита. Лечится ганглионеврит в основном консервативными методами. При их неэффективности и выраженном болевом синдроме некоторые специалисты рекомендуют оперативное удаление пораженного ганглия (симпатэктомия).

Тазовая боль, обусловленная психогенными факторами

Значительные трудности может представлять дифференциальный диагноз соматовисцеральных и психогенных болей. Ведущее значение в механизме развития последних отводится психологическим факторам, которые могут инициировать боль и в отсутствие каких-либо соматических или висцеральных заболеваний. В этих случаях боль

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

представляет собой практически исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндогенным или экзогенным повреждением эмоционально-аффективной сферы. Исследования частоты встречаемости боли при различных психических заболеваниях показали, что психогенная тазовая боль может возникать как бред или галлюцинация при шизофрении, но наиболее часто встречается в рамках невротических тревожно-фобических расстройств, а также при аффективных психозах, компонентом которых является депрессия (циклотимия, дистимия, маниакально-депрессивный психоз).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН

Ключевое значение имеет анамнез. С особой тщательностью следует зафиксировать основные жалобы женщины, которые, как правило, достаточно разнообразны. Нередко пациентка не в состоянии точно указать локализацию боли, отмечая довольно обширный участок: от гиподо эпигастральной области. Однако конкретизация топографии боли имеет принципиальное значение.

Дифференциальная диагностика тазовой боли по топографической локализации

Для упрощения диагностического поиска можно условно предположить, что тазовая боль, локализованная ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей и пупок, как правило, указывает на заболевания внутренних половых органов, а выше этой линии - на поражение кишечника, почек.

Боли, локализованные по средней линии живота несколько выше лонного сочленения или непосредственно за ним, в основном характерны для хронических воспалительных заболеваний и опухолей матки, значительно реже такие боли возникают при аномалиях развития матки, нераспознанных пупочных грыжах или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Боли с проекцией на нижние квадранты живота справа или слева наблюдают при функциональных или органических заболеваниях ЖКТ (неспецифические колиты, синдром раздраженной кишки, дивертикулезы и дивертикулиты, болезнь Крона, атония слепой кишки, новообразования), органов мочевой системы (гидроуретеронефроз, уретеролитиаз, хронический уретрит), а также при поражении забрюшинных лимфатических узлов (лимфосаркома, висцеральная форма лимфогранулематоза) и заболеваниях селезенки (хронический миелолейкоз).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Боли с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связаны с приобретенными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза. Несколько реже - с врожденными аномалиями его развития (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ТАЗОВЫМИ БОЛЯМИ

Мультидисциплинарность проблемы требует последовательного диагностического алгоритма, предусматривающего выявление наиболее реальных причин болевого синдрома, а при необходимости - консультации уролога, проктолога, невролога, флеболога, психолога, сексолога, остеопата, физиотерапевта, мануального терапевта.

В повседневной практике при обследовании данного контингента пациенток наибольшее распространение получили визуальноаналоговые шкалы, позволяющие путем сопоставления изучить динамику болевого симптома в определенном интервале времени или в процессе какого-либо лечения. Также используют специально разработанные анкеты, с помощью которых можно получить представление не только об интенсивности тазовой боли, но и о степени субъективности в ее оценке.

Алгологическое исследование

Интенсивность болевых ощущений оценивают при помощи визуальной аналоговой шкалы по Е.С. Huskisson - больным показывают прямую линию длиной 10 см с нанесенными делениями по 1 см (соответствующими 1 баллу) и предлагают отметить уровень интенсивности боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает отсутствие боли - 0. Слабую боль оценивают в диапазоне 1-4 балла, умеренную - 5-7 см, сильную - 8-10.

Для сенсорной и аффективной характеристики болевого синдрома применяют Мак-Гилловский болевой опросник, по которому пациентка должна выбрать и отметить слово, которое наиболее точно отражает ее болевые ощущения, в любом (не обязательно в каждом) из 20 рядов (классов).

Физикальное исследование

Физикальное исследование начинают с осмотра и пальпации живота, акцентируя внимание на исключение гиперестезии (органические изменения в самой коже или в более глубоких слоях передней брюшной стенки), а также не распознанных ранее абдоминальных, пупочных, паховых, эпигастральных грыж.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Специальное гинекологическое исследование на этапе диагностического поиска позволяет заподозрить или отвергнуть взаимосвязь ХТБ и гинекологических заболеваний.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Для уточнения и верификации генеза ХТБ используют комплекс клиниколабораторных аппаратно-инструментальных методов исследования, обязательным составляющим которого считают:

1)УЗИ органов малого таза (рутинный скрининг);

2)МРТ, КТ (исключение болезней пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза, а также внутренних половых органов);

3)денситометрию (для исключения остеопороза позвоночника);

4)рентгенологические методы (ирригоскопия, колоноскопия, цистоскопия, уретроцистоскопия, гистероскопия), исключение патологии ЖКТ и мочевого пузыря;

5)диагностическую лапароскопию (для исключения перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена-Мастерса, ВЗОМТ, спаечного процесса в малом тазу, варикозного расширения вен малого таза).

Согласно данным Международной ассоциации по изучению тазовой боли, если причину ХТБ выявить все же не удается (1,8%), предусматривается рубрификация «тазовая боль идиопатического генеза», которая дает основание для назначения симптоматической терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения тазовой боли - подавить гиперактивность ноцицептивных нейронов, разрушив генераторы патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы.

Это достигается различными путями.

•Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии).

•Прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам терапевтическим [акупунктура, остеопатия, физиотерапия (чрескожная электростимуляция нерва)], либо хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

лазерная абляция маточного нерва), либо с помощью проводниковой анестезии, реже алкоголизации нерва.

•Изменение восприятия ноцицептивного стимула [НПВС, антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной].

•Повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.

2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2016. 672 с.

3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

4.Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза у женщин/ А.И. Гус, М.Б. Хамошина, М.А. Черепанова, С.М. Бачурина, А.А. Семендяев, Д.А. Ступин. - Новосибирск: Наука, 2014. 136 с.

5.Макаров О.В., Хашукоева А.З., Зайцев А.В., Цомаева Е.А., Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике синдрома хронических тазовых болей у женщин. Лечащий врач. 2011. №

11.С. 36.

6.Сафиуллина Г.И., Исхакова А.Ш., Медико-социальные аспекты синдрома хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста. Общественное здоровье и здравоохранение. 2014. № 1. С. 60-65.

7.Хронический тазовый болевой синдром. От нового в понимании этиопатогенеза к новому в диагностике и терапии. Клиническая лекция / М.Р. Оразов, Х.Ю. Симоновская, Т.С. Рябинкина; под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016. 24 с.

8.Шварц П.Г., Горячев Ф.К., Гурьев М.Н., Попов С.В., Кадыков А.С., Дифференциальный диагноз психосоматического компонента «синдром хронической тазовой боли». Справочник врача общей практики. 2013. №

5.С. 12-21.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi