4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АОС – антиоксидантная система

ГСЗ – гнойно-септические заболевания ДАД – диастолическое артериальное давление

ИТАП – ингибитор тканевого активатора и плазминогена КС – кесарево сечение ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ОС – оксидативный стресс

ОРЗ – острое респираторное заболевание ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЭ – послеродовый эндометрит ПР – преждевременные роды

ПН – плацентарная недостаточность ПС – перинатальная смертность

СЗРП – синдром задержки развития плода ССВО – синдром системного воспалительного ответа САД – систолическое артериальное давление УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений

NО – оксид азота

PCT-Q-тест – прокальцитониновый тест

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Послеродовые гнойно-септические заболевания и их осложнения имеют медицинскую и социальную составляющие, занимая ведущие позиции в структуре материнской заболеваемости и смертности [54,105].

Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения, число послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению [53].

Широкое внедрение в акушерскую практику кесарева сечения на определенном этапе способствовало снижению перинатальных потерь. В

свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений. Совершенствование методик операции, техники ее выполнения, применение антибиотиков широкого спектра действия, до настоящего времени не позволило значимо снизить число инфекционных осложнений после кесарева сечения [38,100].

Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к постановке диагноза послеродового эндометрита и определению критериев тяжести инфекционного осложнения, благодаря которым можно четко дифференцировать стертую и классическую формы эндометрита, синдром системного воспалительного ответа и сепсис [52,74,79,88]. В хирургической практике для оценки тяжести воспалительного процесса эффективно используется тест на прокальцитонин (РСТ), индекс лейкоцитарной интоксикации, реактанты острой фазы воспаления [31]. Перспективным является определение этих показателей в сыворотке крови у родильниц с гнойно-септическими осложнениями после операции кесарево сечение, что может

6

использоваться в качестве дифференциально-диагностических критериев степени тяжести послеоперационных инфекционных осложнений пуэрперия. Необходимо понимать, что при развитии эндометрита после кесарева сечения, речь идет не просто о клинических проявлениях локального гнойного воспаления, а о системном поражении, когда традиционные симптомы могут отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в половине случаев, и

вначале заболевания на них нельзя ориентироваться [84,31]. Проводимая антибактериальная терапия также может нивелировать имеющуюся симптоматику [118]. Поэтому именно на этапе своевременной постановки

диагноза и санации очага инфекции в повседневной практике и

происходит большинство ошибок, часто имеющих фатальные последствия.

Системные проявления, вплоть до развития полиорганной

недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага и без учета клинико-лабораторных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной

применения оптимальных лечебных подходов для сохранения

репродуктивного здоровья родильниц.

7

Цель исследования

Повышение эффективности лечения родильниц с эндометритом

после кесарева сечения путем разработки оптимальной лечебно-

диагностической тактики.

Задачи исследования:

1.Проанализировать клинико-анамнестические особенности и выявить факторы риска развития эндометрита после кесарева сечения.

2.Изучить динамику эхографической инволюции матки в послеоперационном периоде у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

3.Определить эффективность лабораторных показателей

(прокальцитониновый тест, индекс лейкоцитарной инфильтрации,

концентрация белков острой фазы воспаления) в оценке тяжести системного воспалительного ответа у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

4.Разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанную на комплексной оценке клинико-лабораторных показателей.

5.Оценить эффективность предложенной лечебно-диагностической тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Научная новизна исследования

Предложена динамическая оценка данных эхографии матки для ранней диагностики субинволюции матки, результаты которой являются значимыми в дифференцированном выборе лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Выявлены клинические варианты течения инфекционного процесса в матке после кесарева сечения у родильниц, основанные на симптоматике

8

эндометрита, данных ультразвукового исследования и гистероскопической картины – эндометрит на фоне хронического воспаления матки и на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови.

Показана высокая специфичность и эффективность применения теста на прокальцитонин, лейкоцитарного индекса интоксикации,

определения титров инфекционной обсемененности полости матки для решения вопроса о проведении дезинтоксикационной терапии и мониторинга за эффективностью лечебных мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Практическая значимость работы

Показано, что для диагностики эндометрита после кесарева сечения необходимо комплексное обследование, включающее проведение микробиологического исследования аспиратов из полости матки,

определение уровня прокальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации, эхографической оценки инволюции матки и состояния ее полости по данным УЗИ-исследования и гистероскопии (помимо

традиционных методов обследования).

Выработан подход к дифференцированной лечебной тактике у

родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на клинических данных, показателях прокальцитонина, ЛИИ, обсемененности полости матки, данных УЗИ и гистероскопии. Предложенная тактика

является одной из оптимальных при решении вопроса о объеме терапии –

вакуум-аспирация полости матки, аспирационно-промывное

дренирование, назначение и объем инфузионной терапии, выбор антибактериальных средств, применение эфферентных методов лечения.

Предложен комплекс диагностических мероприятий и

дифференцированной лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, позволяющий существенно повысить

9

эффективность лечения, уменьшить продолжительность терапии и снизить

материальные затраты на лекарственные средства.

Положения, выносимые на защиту:

1.Клиническая картина эндометрита после кесарева сечения в настоящее время характеризуется следующими особенностями – преобладание малосимптомных форм заболевания, поздняя манифестация клинической картины и высокий риск генерализации инфекции.

2.Комплексная диагностика эндометрита после кесарева сечения, включающая данные микробиологического исследования, тест на прокальцитонин и подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации, динамическую эхографию матки и гистероскопию, позволяет проводить раннюю диагностику воспалительного процесса в матке, оценивать тяжесть заболевания, вероятность развития генерализованных форм инфекции, применять оптимальную тактику лечения и оценивать эффективность терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Подготовлено к печати клиническое руководство «Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний».

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование родильниц,

участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ,

интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций,

10

формулирование выводов и практический рекомендаций проводилась автором единолично.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXVI

Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 8а от 24 апреля 2014 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы обследования, пять подглав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 6 рисунками. Библиографический указатель представлен 163 источниками, их них отечественных 111 и зарубежных 52.