4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

31

физиологическим течением послеоперационного периода после кесарева сечения (контрольная группа). Обследованные родильницы обеих групп соотносились по возрасту, данным анамнеза, паритету родов.

Критерии включения в исследование:

–родильницы, родоразрешенные путем операции кесарево сечение, с

физиологическим течением послеродового периода;

–родильницы, родоразрешенные путем операции кесарево сечение,

диагнозом эндометрит после кесарева сечения;

–добровольное участие родильниц в проведении исследования;

–возможность динамического наблюдения.

Критерии исключения из исследования:

–родильницы с онкологическими заболеваниями, выявленными при беременности;

–родильницы с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями;

–родильницы с острыми инфекционными заболеваниями,

развившимися при беременности и в родах;

–отказ от участия в исследовании.

Упациенток основной группы большое значение придавалось выявлению факторов риска развития эндометрита после кесарева сечения,

особенностей клинического, инструментального и лабораторного обследования при беременности, в родах и послеродовом периоде, данных об эффективности проводимой терапии.

При сборе анамнеза обращали внимание на время появления и характер менструальной функции, характер и продолжительность менструальных циклов, возраст сексуального дебюта, перенесенную гинекологическую патологию, экстрагенитальные заболевания, паритет беременностей, интергенетический интервал, сведения о предыдущих беременностях, особенности течения настоящей беременности и родов.

Наружный осмотр включал в себя оценку телосложения, окраски

32

кожных покровов и видимых слизистых. Проводилось изучение антропометрических данных, температуры тела, показателей гемодинамики, состояния органов кровообращения и дыхания.

Проводилось пальпация живота, выявление наличия симптомов раздражения брюшины, почечных симптомов, аускультация кишечных шумов, пальпация матки через переднюю брюшную стенку и внутреннее влагалищно-абдоминальное исследование с определением высоты её стояния над лоном, наличием болезненности при пальпации.

Общее лабораторное обследование включало клинический анализ крови с определением процентного соотношения гранулоцитов,

подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определение теста на прокальцитонин, общий анализ мочи, биохимический анализ крови,

определение группы крови и резус фактора, гемостазиограмму, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала, посевы отделяемого из матки и брюшной полости с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, гистологическое исследование последа.

Инструментальные методы диагностики сочетали эхографию и допплерометрию органов малого таза и брюшной полости, обзорную рентгенографию легких и брюшной полости.

Общее состояние родильниц оценивали в динамике при помощи интегральных шкал APACHE и SOFA.

В результате проведенного исследования и клинического течения заболевания в основной группе (28 родильниц) были выделены 2 варианта эндометрита после кесарева сечения:

а) эндометрит на фоне хориоамнионита (выявляется на 2-3 сутки после родоразрешения и характеризуется яркой клинической симптоматикой – лихорадка, гнойные лохи, болезненная, увеличенная в размерах матка)(n=8; 28,5±8,5%);

33

б) эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови (выявляется на 3-4 сутки после операции кесарева сечения, и характеризуется, прежде всего, наличием обильных выделений из половых путей) (n=20; 71,4±8,5%);.

В первом варианте уровень PCT не превышал 0,5 нг/мл и ЛИИ 4

усл.ед., низкая обсемененность полости матки условно-патогенной флорой матки, эхографичекие признаки субинволюции матки без полостных включений, являлись показанием для выполнения ранней, на 2-сутки,

гистероскопии и проведения аспирационно-промывного дренирования полости матки, применения цефалоспоринов (цефуроксим) в сочетании с аминогликозидами (амикацин), утеротоников, проведение инфузионной.

Во втором варианте значения PCT-теста превышали 0,5 нг/мл и ЛИИ

4 усл.ед., высокий титр возбудителей в аспиратах из полости матки,

выраженная субинволюция с неоднородной полостью матки предполагали проведение деэскалационной терапии – инструментальная ревизия матки или вакуум-аспирация под контролем гистероскопии, а затем аспирационно-промывное дренирование полости матки, назначение инфузионной терапии в объеме 2,5-3,0 литров в сутки, карбапенемов

(меронем), гликопептидов (ванкомицин), утеротоников, эфферентных методов лечения.

Снижение уровня PCT на 2 сутки проводимой терапии характеризовалось улучшением клинической симптоматики и стабилизацией лабораторных показателей с последующей коррекцией терапевтических мероприятий (иммунокорригирующая, метаболическая терапия, биорепаранты, физиолечение, коррекция инфузионной терапии).

34

2.2. Микробиологическая оценка микрофлоры

полости матки, лохий и последов после кесарева сечения

С целью уточнения этиологической структуры инфекционно-

воспалительного процесса в матке проведено комплексное исследование микроценоза влагалища, цервикального канала, полости матки (биоптата эндометрия) и последов у пациенток обеих групп.

Дизайн лабораторного исследования определялся принципом последовательного изучения микрофлоры по биотопам: влагалище,

цервикальный канал и далее полость матки.

Состояние микробиоценоза оценивали при комплексном микробиологическом исследовании с помощью микроскопии мазков,

окрашенных по Грамму, гематоксилином и эозином.

При проведении микроскопии материал для исследования

(вагинальное отделяемое, содержимое цервикального канала, фрагменты биоптатов эндометрия, последов) окрашивали по Граму и исследовали под микроскопом при увеличении с иммерсией, а также проводили культуральное исследование в аэробных условиях и при пониженном содержании кислорода в атмосфере СО2. При микроскопии состояние микробиоценоза оценивали по совокупности признаков: наличие лейкоцитарной реакции; характер эпителия; качественный и количественный состав микрофлоры.

Материал для бактериологического исследования из цервикального канала и полости матки получали с помощью специальных одноразовых стерильных инструментов (скринет и эндобраш, производство фирмы

HARMA-MED Inc.).

Содержимое цервикального канала и гомогенизат биоптата эндометрия наносили на набор стандартных питательных сред и

35

культивировали в аэробных, анаэробных условиях и условиях пониженного содержания кислорода.

Посев на кокковую флору проводили на молочнокислый агар (для выделения штаммов стафилококка) и на кровяной агар (для обнаружения стрептококка), на среду Эндо и Расселя - для выявления кишечной флоры.

Генитальные микоплазмы (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) выделяли с помощью тест системы «Mycoplasma DUO» («BIORAD»). Инкубация сред проводилась при температуре 37°С в течение 18 часов. Микроаэрофилы (гарднерелла, лактобацилы) выращивали в условиях пониженного содержания кислорода в атмосфере СО2 в эксикаторе. Строгие анаэробы культивировали с использованием строгой анаэробной техники: в анаэробной камере в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (N2 – 80%, CO2 – 10%, H2 – 10%).

Выделенные микроорганизмы идентифицировали по видовому составу, определяли их количество в пересчете на 1 мл пробы (КОЕ/мл) и определяли чувствительность к антибиотикам диско-диффузным методом (10 дисков).

Результаты интерпретировали по общепринятым методикам с учетом рекомендаций, приведенных в Приказе МЗ России от 22.04.1985 г. №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».

Гистологическое исследование последов проводилось в отделении патоморфологии «ГКБ №36 ДЗМ». Все методики, которые использовались при морфологическом исследовании, применяются достаточно длительное время и опубликованы в специализированных руководствах по морфологической диагностике и, на наш взгляд, в дополнительном разъяснении не нуждаются [6].

36

2.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения

2.3.1. Определение уровня прокальцитонина крови

Определение уровня прокальцитонина проводили полуколичественным иммунохроматографическим экспресс-методом

(PCT-Q-тест), позволяющим получить ответ в течение 30 мин. При интерпретации результатов использовали критерии диагностики,

основанные на типовых клинических ситуациях, предложенных M. Meisner

(2000), и экстраполированных на послеродовые гнойно-септические осложнения (табл. 1).

Таблица 1

Референсные значения прокальцитонина

Данные результаты опубликованы [36,66]. Прокальцитонин являясь

предшественником кальцитонина, при физиологических состояниях весь

37

переходит в кальцитонин в щитовидной железы и практически не поступает в кровоток, где его концентрация не превышает 0,05 нг/мл.

Показано, что тяжелые воспалительные заболевания бактериальной этиологии, сопровождающиеся ингибированием образования кальцитонина из прокальцитонина за счет массивного поступления эндотоксина и цитокинов в кровоток, что приводит к повышению его уровня в сыворотке крови. Увеличение уровня прокальцитонина является специфическим маркером при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе, когда развивается системное воспаление бактериальной этиологии. В этих случаях концентрация прокальцитонина превышает 2

нг/мл, а при тяжелом сепсисе – 10 нг/мл. Локальные воспалительные очаги не приводят к росту прокальцитонина, то есть последний не является маркером наличия инфекции, а отражает степень генерализации процесса.

Данные результаты опубликованы [64].

2.3.2. Лейкоцитарный индекс интоксикации

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) отражает степень эндогенной интоксикации при гнойно-септических заболеваниях любой локализации, который рассчитывается по формуле Я.Я. Кальф-Каллифа

(1941) и отражает не только остроту воспаления в организме, но и позволяет осуществлять в динамике оценку эффективности лечения.

Нормальные значения ЛИИ составляют 0,3-1,5 усл. ед. При вирусной инфекции ЛИИ на фоне лимфоцитоза становится ниже нормы, а при бактериальных воспалительных процессах – повышается. Повышение ЛИИ до 4-9 усл. ед. свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации. Лейкопения с высоким ЛИИ является тревожным прогностическим признаком. При неотложных состояниях оценка лейкоцитарного индекса интоксикации должна проводиться на 1-2 сутки заболевания. Повышение ЛИИ связано с

38

исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных,

палочкоядерных и юных форм лейкоцитов, плазматических клеток и

снижением числа лимфоцитов.

2.4.Инструментальные методы диагностики эндометрита после кесарева сечения

2.4.1.Динамическое ультразвуковое исследование

органов малого таза

Исследование проводили динамически на 1-5 сутки после кесарева сечения и при установлении диагноза эндометрита на аппаратах Sonoline G20, Medison sonoace pico S.N.: A7C200300002157, Toshiba Aplio MX,

работающих в реальном времени и масштабе, оснащённых допплеровскими приставками. Эхографию органов малого таза проводили с определением линейных размеров тела матки и её полости, уделяя особое внимание эхографическим характеристикам послеоперационного рубца на матке и наличию свободной жидкости в малом тазу.

2.4.2. Жидкостная гистероскопия, аспирационно-промывное

дренирование послеродовой матки

Жидкостную гистеросокпию выполняли на эндоскопической стойке

KARL STORZ (Германия). Родильница укладывалась на гинекологическое кресло в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях), наружные половые органы и влагалище обрабатывались 5%

спиртовым раствором йода или спиртом. Гистероскопии предшествовало бимануальное исследование для определения положения матки и её размеров. Шейку фиксировали пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяло подтянуть её, выровнять цервикальный канал и определить длину полости матки без травматизации слизистой оболочки и не вызвать

39

кровотечение, затрудняющее обзор. Без расширения цервикального канала шейки матки расширителями Гегара в полость матки вводили гистероскоп с углом наблюдения 30° и подключенными световодом и промывной системой. Продвижение гистероскопа в полость матки осуществляли только после ее заполнения жидкостью (применяли изотонический раствор хлорида натрия в объеме 3,0-3,5 литров) и под визуальным контролем.

Поскольку используемая жидкая среда характеризутся высокой прозрачностью и имеет показатель преломления, близкий к единице, во время исследования проводилась фото- и киносъемка с хорошей цветопередачей.

В процессе проведения гистероскопии выявлялись и удалялись не только остатки плацентарной ткани, но и оценивалось состояние рубца на матки после кесарева сечения, проводилось промывание полости матки раствором антисептика (фурацилин, диоксидин) и удалялся воспалительный очаг (инфицированные остатки плацентарной ткани,

плодных оболочек, сгустков крови, слизи).

2.5. Клинические методы диагностики эндометрита после кесарева сечения

2.5.1. Интегральные шкалы оценки степени тяжести общего состояния и органных дисфункций

Для оценки степени тяжести и органной дисфункции в период пребывания пациенток в реанимационной палате родильного отделения,

использованы шкалы APACHE-II и SOFA. Данные шкалы созданы на основании результатов многоцентровых проспективных исследований,

путём генерирования статистических моделей (моделирование включает оценку нескольких клинических и лабораторных параметров, которые являются независимыми предикторами госпитальной летальности).

40

Оценка функциональной органосистемной состоятельности пациентов основной группы осуществлялась при помощи шкалы SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment), принятой Европейским обществом интенсивной терапии Europeean Society of Intensiv Care Medicine. Шкала позволяет определить в бальном выражении тяжесть органосистемных нарушений. Органная деятельность оценивается по шести показателям:

дыхание (РаО/РСО), коагуляция (количество тромбоцитов), печень

(билирубин), артериальная гипотензия, ЦНС (шкала Глазго), почки

(количество креатинина и объём мочеотделения). Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров,

что делает её удобной для использования в практике.

В связи с тем, что популяция родильниц является гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений гемостаза, но и по сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях течения патологического процесса, тяжесть общего состояния оценивалась по шкале APACHE-II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation).

Тяжесть состояния родильниц основной группы оценивалось по следующим параметрам: температура (C°), среднее артериальное давление,

ЧСС, ЧДД, оксигенация, pH артериальной крови или НСО3 сыворотки, Na+

сыворотки, К+ сыворотки, креатинин сыворотки, гематокрит, количество лейкоцитов.

2.6. Статистические методы исследования

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики [32].

Методы описательной статистики включали в себя оценку сpеднего