4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

21

объема и полости матки, увеличение соотношения объема тела и шейки матки [69 ].

Изучение сосудистой сети матки, измерение параметров кровотока,

определение участков с аваскуляризации, гипоили гиперваскуляризации может быть информативно при развитии инфекционных процессов в матке. Наличие инфекции и связанная с этим субинволюция матки характеризуется изменением кровенаполнения сосудистого русла матки в виде активации артериальной гемодинамики. Увеличение индекса васкуляризации и кровотока является косвенным признаком воспалительного процесса. Снижение показателей васкуляризации миометрия может свидетельствовать об экссудативном воспалении, когда компрессия сосудистого русла взаимообусловлена отеком окружающих тканей. Проведение цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии может быть эффективным при оценке перфузии матки. Снижение допплерометрических параметров

(систолодиастолическое отношение, индекс резистентности) в дуговых артериях матки выявляются у большинства родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Эти изменения после операции кесарева сечения связаны с вовлечением в воспалительный процесс травмированного мышечного слоя матки и развитием эндомиометрита, что эхографически подтверждается гипоэхогенным миометрием [14,85].

Ультразвуковые и допплерометрические маркеры эндометрита после кесарева сечения подтверждаются при проведении гистероскопии.

Значительное снижение допплерометрических параметров кровотока в дуговых артериях матки сочетается с гистероскопической картиной, при которой определяется большое количество фибриновых наложений с примесью гноя [95]. Визуализация шва на матке характеризуется наличием мелких гематом по ходу шва, вовлечением в воспалительный процесс миометрия. Кроме того, УЗ-признаки инфекционного поражения

22

миометрия могут ассоциироваться с несостоятельностью швов на матке,

что проявляется формированием дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной формы с истончением ее дистальном отделе.

Распространение ниши на всю толщину стенки матки свидетельствует о полной несостоятельности шва [54,58].

Диагностическая или лечебно-диагностическая гистероскопия показана всем родильницам с доклиническими вариантами послеродовой инфекции. Доказано, что выполнение гистероскопии в ранние сроки заболевания связано с улучшением исходов лечения эндометрита и репродуктивного прогноза. Традиционные показания к гистероскопии,

которыми считают клинические и ультразвуковые признаки имеющегося эндометрита являются запоздалыми [53].

1.3. Лечебная тактика и профилактика эндометрита

после кесарева сечения

Общепризнано, что основой эффективной диагностики и лечения послеродовых инфекционных осложнений является гистероскопия,

которая позволяет дифференцировать эндометрит, эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани и некроза децидуальной оболочки, выявлять признаки несостоятельности швов на матке. При классическом варианте эндометрита проведение гистероскопии сопровождается санацией полости матки растворами антисептиков с удалением сгустков крови, раневого детрита, фрагментов шовного материала. Лечение эндометрита,

обусловленного остатками последа и/или некрозом децидуальной ткани,

предполагает выполнение прицельного выскабливания стенок полости матки или вакуум-аспирации содержимого с проведением последующего гистологического исследования [30,53,68].

23

Показано, что эндометрит с малосимптомной или стертой клиникой в подавляющем большинстве случаев обусловлен наличием в полости матки тканевого субстрата в отличие от классической формы с тяжелой клинической симптоматикой, для которой чаще характерно развитие эндометрита [Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф., 2003]. По данным В.И. Краснопольского и соавт. (2007), методика лечения при осложненных формах эндометрита – прогрессирующий гнойный эндомиометрит,

несостоятельность швов на матке, варьируются в зависимости от тяжести заболевания. Это может быть гистероскопическое, чаще неоднократное,

удаление патологического субстрата и лигатур, отмывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. Результатом лечения является эрадикация эндомиометрита,

заживление рубца на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности. Другой вариант – проведение органосохраняющего хирургического лечения с наложением вторичных швов на матку, когда после проведенного консервативно-хирургического лечения сохраняется значительный дефект стенки матки, который не может самостоятельно восстановиться. Тактика ведения таких больных предполагает применение в послеоперационном периоде мощную антибактериальную терапию защищенными цефалоспоринами (цефоперазон 1 г, сульбактам 1 г) или карбапенемами (меропенем, имипенема моногидрат 549 мг, циластатит натрия 559 мг), коррекцию метаболических нарушений, создание оптимальных условий для репарации (антикоагулянты, антиагреганты,

вазоактивные препараты). Приоритетными направлениями являются применение экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза,

механическое удаление эндотоксинов за счет проведения инфузионной терапии, коррекция гемостаза, применение глюкокортикоидов,

иммунокорригирующей терапии.

инструментальная ревизия матки, вакуум-аспирация) связано с высоким риском возникновения септического шока [105]. В связи с этим, до настоящего времени предлагаются различные методики безопасного и эффективного опорожнения матки. В.И.Краснопольским, С.Н. Буяновой,

Н.А. Щукиной (2007) был предложен новый вариант санации матки – одномоментная вакуум-аспирация с промыванием полости матки, что

минимизирует вероятность попадания эндо- и экзотоксинов в системный

кровоток. В методике сочетаются вакуум-аспирация и подача проточной охлажденной жидкости на аспирируемый участок с последующим орошением лекарственными препаратами всей внутренней поверхности матки. Естественно, что процедура сопровождается забором ткани из полости матки для микробиологического и морфологического исследований. Авторы считают, что предлагаемый способ локального воздействия на матку является операцией выбора для рационального опорожнения матки при послеродовом эндометрите.

Проведение хирургической санации полости матки значительно повысило эффективность комплексной терапии эндометрита после кесарева сечения. Тем не менее, инструментальное опорожнение оперированной матки связано с риском ее перфорации, ликвидацией защитного лейкоцитарного вала, развития септического шока, эмболией и техническими сложностями полного удаления ее содержимого [16].

Альтернативной является методика энзимного кюретажа полости матки с применением протеолитических ферментами пролонгированного действия

– субтилин, просубтилин, имозимаза, профезим [56]. Эффективность пролонгированных ферментов в условиях воспалительного процесса обусловлена постоянным и длительным практически недельным протеолитическим и фибринолизирующим действием. Помимо

ферментативного, препараты имеют противовоспалительный,

25

анальгезирующий и иммунокорригирующий эффекты, что оптимизирует тактику лечения родильниц с эндометритом и снижает вероятность репродуктивных расстройств в последующем.

Предложено проведение санации полости матки при помощи локального применения углерод-минерального сорбента с адсорбированным на нем метронидазолом [79]. Дренаж-тампон обеспечивает абсорбцию отделяемого из полости матки, оказывает влияние на микрофлору, снижает проявления интоксикационного синдрома, предупреждает развитие вторичной инфекции, генерализацию инфекционного процесса. Родильницам с высоким инфекционным риском после родов вводится дренаж-тампон в полость матки на 2 суток. Этот метод обеспечивает медикаментозную санацию полости матки после кесарева сечения за счет уменьшения воспалительной реакции в области раны на матке, способствуя формированию полноценного рубца и предупреждению воспалительных осложнений.

Базисная составляющая общего лечения – это, конечно, системное применение антибактериальных препаратов. Актуальность поиска оптимальных антибиотиков и режимов их применения при гнойно-

септических осложнениях послеродового периода обусловлена нестабильностью микробного фона в специализированных родильных стационарах. Нерациональное использование антибактериальных препаратов привело к селекции резистентных штаммов бактерий [38,118].

По мнению М.Е. Шляпникова, К.Н. Арутюняна (2007) высокая эффективность новых β-лактамных антибиотиков в отношении как факультативных, в частности, энтерококков, так и облигатных анаэробов, а

также возможность монотерапии по сравнению с традиционными комбинированными схемами лечения позволяют считать эти препараты основными для лечения больных с эндометритом после кесарева сечения.

26

Всвою очередь, В.И.Краснопольский и соавт. (2007); Б.Л. Гуртовой

исоавт. (2004) полагают, что широкое применение цефалоспоринов второго-третьего поколения и аминогликозидов инициировало селекцию полирезистентных штаммов условно-патогенных бактерий (синегнойной палочки, клебсиеллы, энтеробактеры, протей, стафилококки), когда

стартовая терапия этими препаратами является малоэффективной.

Авторами указывается, что в современных условиях оправданным является принцип деэскалационной терапии тяжелых форм инфекций – ранее назначение антибиотиков, максимально перекрывающих спектр резистентности возможных возбудителей (карбапенемы + аминогликозиды

+ метронидазол), а затем на фоне положительной клинической симптоматики и получения результатов микробиологического исследования переход на монотерапию с учетом чувствительности к антибиотикам.

М.Е. Шляпниковым и соавт. (2004) в лечении послеродового эндометрита разработана комплексная санирующая программа,

включающая системную антибактериальную терапию (защищенные пенициллины или цефалоспорины), лаваж полости матки раствором серебра и проведение внутриполостной электростимуляции матки. Идея комплексного лечения основана на способности импульсных токов повышать проницаемость тканей и повышать их адсорбционную способность, что приводит к локальному повышению концентрации антибиотиков в эндо- и миометрии. Проведение процедуры 3-жды с интервалом в 24-48 часов нивелирует воспалительные изменения в матке уже к 5-м суткам с преобладанием процессов регенерации в цитоаспирате из полости матки, стабилизацией показателей белой крови, увеличением динамики инволюции матки, что подтверждается ультразвуковым мониторингом сокращения матки.

27

Внутритканевой или внутриорганной электрофорез антибиотиков при эндометрите после кесарева сечения, когда одновременно проводится внутривенное введение лекарственного препарата и гальванизация нижних отделов живота, повышает концентрацию препаратов непосредственно в матке, локализует воспаление, препятствуя прогрессированию септического процесса с выходом за пределы матки [79]. Перспективным является сочетание эфферентных методов терапии с направленным транспортом антибиотиков в очаг воспаления, что обеспечивает ранее выздоровление и эффективную реабилитацию родильниц с инфекционными осложнениями [70]. В настоящее время применяется методика комплексной экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками, включающий экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, проведение дискретного плазмафереза и реинфузию аутоэритроцитов после их инкубации с антибактериальными препаратами. Такой способ введение антибиотика в составе клеточной массы крови обеспечивает создание высоких концентраций, снижение потерь препарата в общем кровотоке,

увеличение скорости доставки в ткани, удлинение периода эффективных терапевтических доз препарата, уменьшение курса терапии, снижение частоты побочных реакций.

Учитывая патогенетические механизмы формирования системного воспалительного ответа при послеродовой инфекции, очевидным является применение иммунокорригирующей терапии. В настоящее время, среди препаратов, применяемых с целью иммуномодуляции, используют синтетические аналоги тимуса, препараты иммуноглобулина, интерфероны

(интерферон, пентаглобин), препараты цитокинов (рекомбинантный интерлейкин-2), индукторы синтеза интерферона (полиоксидоний) и др.

[54,76].

28

Для повышения эффективности лечения больных с послеродовым эндометритом Салах Еддин Аль-Халаф, А.Н. Кутеко, Н.В. Стрижова (2002)

использовали индуктор интерферона – тилорон, улучшающий показатели клеточного и гуморального иммунитета уже к 5-му дню комплексной терапии.

М.С. Селихова и Т.И. Костенко (2006) продемонстрировали иммуностимулирующее действие препарата сульфоаминовой кислоты – таурина, механизм действия которого связан с восстановлением иммуннорезистентности родильниц с послеродовым эндометритом.

В работах академика В.Н. Серова (2004) указывается на высокоэффективное применение ронколейкина-2 и экстракорпоральной антибиотикотерапии у родильниц с синдромом системного воспалительного ответа больных на фоне тяжелой послеродовой инфекции. Интенсивная терапия включала проведение дискретного плазмафереза с экстракорпоральным введением антибиотиков в течение 3-

7 суток – отмечена выраженная клиническая эффективность предлагаемой методики терапии, обусловленная не только эрадикацией воспалительного процесса в матке, но и полноценным восстановлением эндометрия.

Применение немедикаментозные эфферентных методов терапии и фотомодификации крови в настоящее время являются неотъемлемой составляющей в комплексной терапии послеродовых гнойно-септических осложнений. Терапевтическое воздействие гемосорбции и плазмафереза при инфекционном процессе определяется механическим удалением из периферической крови токсинов, аутоантител, иммунных комплексов,

компонентов разрушенных клеток и тканей, стимуляцией функциональной активности кроветворных, стромальных и иммунокомпетентных клеток.

Ультрафиолетовое и лазерное облучение вызывают целый комплекс физиологических эффектов на уровне форменных элементов крови,

белковых структур плазмы и системы антиоксидантов – отмечаются

29

активация ферментных систем в эритроцитах, улучшаются реологические свойства крови, стимулируется иммуннитет, стабилизируются процессы перекисного окисления липидов, лизируются бактериальные субстанции

[110].

Перспективным является использование в комплексном лечении послеродовой инфекции медицинского озона, который в терапевтических дозах имеет противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное,

фунгицидное, антистрессовое, иммуномодулирующее и обезболивающее действие [44,68]. Биохимическое действие озонотерапии связано с его окислительным повреждением ДНК и РНК бактерий и вирусов при прямом контакте. Лечение озоном проводится внутривенным введением непосредственно озонируемого изотонического раствора хлорида натрия в количестве 200 мл в дозе 4 мг/л, а также внутриматочным орошением в количестве 400 мл в той же концентрации в течение 5-6 дней.

Таким образом, обзор литературы, отражающей особенности эпидемиологии, факторов риска, этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения эндометрита после кесарева сечения, продемонстрировал ограниченную информативность большинства представленных методов диагностики и лечения осложнений пуэрперия. Большое количество методик, представленных в литературе, доказывает отсутствие окончательного решения данной проблемы, что диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику методов ранней и дифференциальной диагностики послеродовых осложнений, а также алгоритмов оптимального лечения эндометрита после кесарева сечения,

что, позволит повысить эффективность терапевтических мероприятий и сохранить репродуктивное здоровье этой категории пациенток.

30

ГЛАВА II

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп обследованных

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 62 родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, и находившихся на лечении в 2010-2013 гг. в родильном доме ГБУЗ «ГКБ №36 ДЗМ» – клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, данные результаты опубликованы [64].

Диагностика и лечение у родильниц осуществлялось в соответствии с приказом МЗ от 26 ноября 1997 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» и со стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве и гинекологии.

Исследования выполнялись с информированного согласия пациентов и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964; 2000).

Изучено 320 историй родов, на основании которых в специально разработанную статистическую карту вносились паспортные данные, анамнестические сведения, показатели соматического статуса, акушерско-

гинекологического анамнеза, сведения о течении настоящей беременности и родов. В процессе проведения статистической обработки пациентки, несоответствующие критериям включения и выбывшие из наблюдения последовательно исключались методом компьютерного распределения.

В результате проведено проспективное исследование, которое составили 28 (45,2±6,3%) родильниц с диагнозом эндометрит после кесарева сечения (основная группа) и 34 (54,8±6,3%) родильницы с