4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

81

Между пунктирными стрелками - область послеоперационного шва матки.

В полости матки (между черными стрелками)остатки децидуальной оболочки и сгустки крови. Черные пунктирные стрелки – акустические тени от кальцинированных сгустков.1-миометрий. 2-шейка матки.3-

мочевой пузыр.4-жидкость в маточно-прямокишечном пространстве.

Общепризнанной является концепция о том, что внутренняя поверхность матки в первые дни после родов представляет собой обширную рану, особенностями которой является сочетанная деструкция децидуальной ткани и остатков гравидарного эндометрия, что создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов. При наличии предрасполагающих аспектов, в частности, факторов инфекционного риска и разреза на матке после кесарева сечения, микроорганизмы достаточно интенсивно размножаются, подвергают ткани гнилостному расплавлению с образованием некротических масс и развитием эндометрита. Следствием некробиотического действия микроорганизмов является неполноценно формирующийся грануляционный вал и замедление эпителизации раневой поверхности, которые составляют два наиболее значимых препятствия на пути генерализации инфекции. Именно поэтому в лечении эндометрита после кесарева сечения, составляющим в структуре послеродовых осложнений около 40%, не вызывает никаких сомнений необходимость включения в комплекс профилактических и лечебных мероприятий санацию полости матки (гистероскопия, вакумм-аспирация,

инструментальная ревизия матки, аспирационнопромывное дренирование полости матки).

82

Рис. 6 Комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Ранние проявления инфекции (лихорадка, болезненная, увеличенная матки, гноевидные выделения), наличие факторов риска послеродовой инфекции, уровень PCT менее 0,5 нг/мл и ЛИИ менее 4 усл.ед., низкая обсемененность условно-патогенной флорой полости матки и последа или присутствие моноинфекции, эхографические признаки субинволюции матки без полостных включений, являются показанием для выполнения ранней, на 2-сутки, гистероскопии, что позволяет уточнить диагноз

(несостоятельность шва, остатки плацентарной ткани) и провести аспирационно-промывное дренирование полости матки, применения цефалоспоринов (цефуроксим) в сочетании с аминогликозидами

83

(амикацин), утеротоников, проведение инфузионной терапии по показаниям.

Поздняя клиническая симптоматика на 3-4 сутки послеродового периода, сочетание нескольких факторов риска, значения PCT-теста более

0,5 менее 2,0 нг/мл и ЛИИ более 4 усл.ед., высокий титр возбудителей в аспиратах из полости матки, выраженная субинволюция с неоднородной полостью матки предполагает деэскалационную терапию – инструментальная ревизия матки или вакуум-аспирация под контролем гистероскопии, затем аспирационно-промывное дренирование полости матки, назначение инфузионной терапии в объеме 2,5-3,0 литров в сутки,

карбапенемов (меронем), гликопептидов (ванкомицин), утеротоников,

эфферентных методов лечения.

Снижении уровня PCT на 2 сутки проводимой терапии характеризуется улучшением клинической симптоматики и стабилизацией лабораторных показателей с последующей коррекцией терапевтических мероприятий (смена антибиотиков, иммунокорригирующая,

метаболическая терапия, биорепаранты, физиолечение).

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий позволяет выбрать дифференцированную тактику обследования и лечения родильниц, позволяя в подавляющем числе случаев проводить консервативное ведение послеродового периода, в отличие от имеющейся практики традиционного тотального выскабливания полости матки при любых признаках ее субинволюции. Раннее и дифференцированное назначение антибиотиков у родильниц с эндометритом обусловило снижение средней продолжительности курса антибактериальной терапии с

7-10 до 5 дней со снижением материальных затрат на дорогостоящие препараты. Данные результаты опубликованы [33,66]

84

ГЛАВА IV

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Послеродовый эндометрит – начальное локализованное проявление динамически развивающегося инфекционно-воспалительного процесса.

Актуальность проблемы эндометрита после кесарева сечения определяется не только значительной распространенностью в связи с высоким уровнем оперативного родоразрешения, но также экономическими затратами,

связанными с проведением дорогостоящего комплексного лечения, и

риском тяжелых осложнений, таких как несостоятельность швов на матке,

сепсис [52].

Общепризнано, что сохранение репродуктивной функции женщин,

перенесших осложненные роды, профилактика развития послеродового эндометрита и перехода его в генерализованные формы гнойно-

септической инфекции является приоритетной задачей современного акушерства, и должно основываться на комплексном использовании высокоинформативных средств диагностики и выборе оптимального сочетания общих и местных лечебных воздействий.

По данным мировой литературы, продемонстрирована высокая информативность изменений параметров рН, Pco2, Po2 маточного содержимого; реакции восстановления нитросинего тетразолия и уровней малонового диальдегида в отделяемом из полости матки; гистамина в периферической крови родильниц; эндотоксинов бактерий в сыворотке и лохиях; острофазовых белков крови; активности провоспалительных цитокинов; молекул средней массы и локальной термометрии в качестве прогностических маркеров патологического течения ПП [16,82,83,86,92].

Тем не менее, как показало наше исследование, методы классического акушерства, такие как оценка жалоб, данных анамнеза,

особенностей течения беременности и родов, показатели общего состояния

85

родильницы до настоящего времени абсолютно не утратили своей значимости, особенно в сочетании с эффективными методами лабораторной диагностики.

Изучение клинико-анамнестических факторов, ассоциированных с риском развития эндометрита после кесарева сечения, показало, что наиболее прогностически значимыми являются отягощенный акушерско-

гинекологический анамнез и осложненное течение беременности и родов.

Проведенное исследование выявило неблагоприятное влияние артифициальных абортов, обуславливающих развитие дистрофических и рубцовых изменений миометрия, и предопределящих на патологическое течение родов и послеродового периода. Это подтверждается данными и других исследователей – В.С.Горин (2005); Гуртовой Б.Л. и соавт. (2006);

С.В.Вдовин, М.С.Селихова (2006); В.И.Кулаков и соавт. (2004);

С.В.Новикова и соавт. (2007). Наряду с абортами, подчеркивается значение воспалительных заболеваний женских половых органов, значительно увеличивающих риск развития гнойно-септических осложнений при беременности и в родах. По данным нашего исследования, среди гинекологических заболеваний, чаще других причин инфекционного поражения послеродовой матки выявлялся хронический эндометрит,

который у 14% родильниц являлся одной из ведущих причин бесплодия,

невынашивания беременности, изменений генитальной флоры.

Закономерно, что хронический воспалительный процесс затрагивает не только функциональный, но и базальный слой эндометрия, и большинстве случаев, обусловлен сексуально-трансмиссивными инфекциями

[13,36,53,84]. Длительное инфицирование полости матки может вызывать морфологические изменения миометрия, что подтверждается данными о нарушении сократительной способности матки у родильниц с микоплазмозом или хламидиозом [7,26]. Взаимосвязь дисбиотических изменений влагалищной микрофлоры и вагинального кандидоза с

86

осложненным течением послеродового периода до настоящего времени активно обсуждается. А.Н.Стрижаков и соавт. (2004) указывают на их существенное значение в патологическом течении пуэрперия, Е.Ф.Кира

(2001); А.П.Милованов (1999) рассматривают их с позиций факторов,

предопределяющих возникновение и длительное хроническое течение воспалительных процессов половых органов. Проведенное исследование подтвердило наличие сильной корреляционной зависимости между инфекционно обусловленными осложнениями послеродового периода и бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом, неспецифическим кольпитом, цервицитом.

По данным Н.В.Орджоникидзе и соавт. (2004) одним факторов высокого риска субинволюции матки с задержкой в ней децидуальной ткани и сгустков крови является железодефицитная анемия. По мнению Е.А.Чернуха (2006); K.D.Maslow, E.A.Lyons (2004) существенное значение

ввозникновении таких послеродовых осложнений, как кровотечения и эндометрит, имеет гестоз, сопровождающийся тесно взаимосвязанными морфологическими изменениями и гемодинамическими расстройствами в миометрии. Анализируя течение беременности у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, нами выявлены значимые различий

вчастоте встречаемости анемии и гестоза среди женщин с неосложненным течением пуэрперия и с эндометритом.

Безусловно, ведущая роль в развитии послеродового эндометрита принадлежит таким осложнениям родов, как длительный безводный промежуток, аномалии родовой деятельности, клинический узкий таз,

патологическая кровопотеря, нерациональное применение лекарственных средств, оперативное родоразрешение [2, 4, 5, 11, 14, 15, 22, 25, 46, 47, 52].

Проведенный анализ особенностей оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения показал, что высокий риск реализации послеродовой инфекции связан с экстренностью родоразрешения,

87

наличием интраоперационных осложнений, высоким уровнем кровопотери.

Чрезвычайно важным аспектом послеродовых осложнений является микробиологическое выявление возможного возбудителя или их сочетания. По данным мировой литературы – это преимущественно микробные ассоциации [8], которые и в нашем исследовании составили около 70%. Наиболее часто выявляемой флорой стали грамположительные микроорганизмы – в 68% наблюдений высевались Enterococcus faec; в 32%

– S. Haemolyticum, Epidermidis, Aureus, среди грамотрицательной флоры доминировала E.coli, выявлявшаяся у 44% обследованных. Во всех случаях послеродовой инфекции уровень обсемененности превышал клинически значимые границы, составляя в среднем 105 КОЕ/мл.

Высокую диагностическую значимость показало морфологическое исследования последа с одновременным бактериологическим исследованием. Существующая практика поздних гистологических заключений нивелирует их информативность для акушеров-гинекологов. В

то же время, проведенное исследование продемонстрировало, что выявление инфекционного поражения последа является надежным прогностическим критерием риска послеродовой инфекции – установлены сильные корреляционные связи между уровнем обсемененности последов и развитием послеродового эндометрита, а также между воспалительными изменениями в последе и тяжестью эндометрита после кесарева сечения.

Рутинное исследование периферической крови у родильниц с осложненным и физиологическим течением послеоперационного периода продемонстрировало значительные отклонения средних значений гематологических показателей в группах обследованных, при этом у большинства и здоровых родильниц и пациенток с эндометритом выявлялись повышенные цифры СОЭ и лейкоцитоза, изменения лейкоцитарной формулы, такие как относительный и абсолютный

88

нейтрофилез, сопровождающийся сдвигом влево, в некоторых случаях до метамиелоцитов и миелоцитов. Аналогичные данные представлены в работе D. Part low и соавт. (2004), которые полагают, что лейкоцитоз и нейтрофиле не являются показателями послеродовых инфекций, тогда как М.А. Купер, А.Ф. Купер (2005); Когутова Л.С. и соавт. (2007)

придерживаются противоположной точки зрения, считая эти изменения в периферической крови ранними критериями начинающегося воспалительного процесса. В работах А.Н.Стрижакова и соавт. (2004-2007)

обнаружено, что у 30% здоровых родильниц с неосложненным течением послеродового периода выявляется регенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных элементов.

Полученные нами данные также демонстрируют значительные колебания показателей красной и белой крови, отличающиеся у родильниц с эндометритом после кесарева сечения и у здоровых женщин в послеоперационном периоде.

Всвязи с этим актуальным является применение методик, способных

вдоклиническом периоде заболевания решить вопрос о тяжести воспалительного процесса и прогнозе его дальнейшего развития, что позволяет определить оптимальные сроки начала и длительность антибиотикотерапии. К таким специфическим маркерам бактериального воспаления в настоящее время относят прокальцитонин (PCT) – прогормон кальцитонина. Прокальцитонин является полипептидом, образующимся в нейроэндокринных клетках, который в обычных условиях расщепляется до кальцитонина, регулирующего метаболизм кальция и резорбцию костной ткани [163].

Иммунохроматографическое полуколичественное определение PCT

вдиапазоне 0,5–10 нг/мл проводится при помощи тестовой системы,

которая не нуждается в лаборатории, применении дополнительной

аппаратуры, и оценивается в течение за 30 минут. Выполнять эту методику

89

диагностики и контроля проводимой терапии острых бактериальных инфекций и сепсиса, может любой специалист, не имеющий навыка

лабораторной работы.

Применение прокальцитонинового теста в группах обследованных – родильницы после кесарева сечения с эндометритом и физиологическим течением послеоперационного периода выявило следующее. С помощью

PCT-теста возможна ранняя, в первые 6-12 часов диагностика гнойно-

септических осложнений послеродового периода; своевременное назначение и мониторинг эффективности антибактериальной терапии;

оценка степени тяжести и прогноза клинического течения инфекционного

процесса.

На основании оценки уровня PCT-теста выработан алгоритм ведения родильниц с послеродовым осложненным течением пуэрперия. Уровень

PCT менее 0,5 нг/мл в превалирующем числе наблюдений соответствовал стертым формам эндометрита, и купировался назначением оптимальных

схем антибиотиков (цефалоспорины или аминогликозиды), уторотоников,

санации матки при гистероскопии и лаваже. Значения PCT-теста более 0,5

менее 2,0 нг/мл характеризовали классическую форму эндометрита с тяжелым течением, что требовало стартового назначения имепенемов,

инфузионной, утеротонической терапии и хирургической санации матки.

Снижении уровня PCT на 2 сутки проводимой терапии во всех случаях сопровождалось нивелированием клинической симптоматики и стабилизацией лабораторных данных с последующим выздоровлением.

Данный алгоритм позволил выбрать дифференцированную тактику лечения родильниц, позволяя в 70% случаев проводить консервативное

ведение послеродового периода, в отличие от имеющейся практики традиционного выскабливания полости матки при любых признаках ее

субинволюции. Раннее и дифференцированное назначение антибиотиков у

родильниц с эндометритом обусловило снижение средней

90

продолжительности курса антибактериальной терапии с 7-10 до 5 дней со снижением материальных затрат на дорогостоящие препараты.

Таким образом, высокая чувствительность и специфичность метода определения прокальцитонина по сравнению с другими имеющимися лабораторными критериями позволяют эффективно использовать данную методику в профилактике и лечении послеродовых инфекционных осложнений.

В настоящее время резюмировано, что замедление инволютивных процессов послеродового периода взаимосвязано с нфекционно-

воспалительными заболеваниями пуэрперия, что позволяет рассматривать субинволюцию матки в качестве доклинической или стертой формы послеродового эндометрита [11,84,97,106].

Эта позиция чрезвычайно важна, т.к. частота послеродовых гнойно-

септических заболеваний варьируется в пределах 2-10% после физиологических родов, 18-20% – после патологических родов через естественные родовые пути, и 25-30% – после операции кесарева [16,77].

По мнению Н.В. Стрижовой и соавт. (2005), выставленный диагноз субинволюции матки представляет собой клинически заниженную оценку тяжести состояния родильницы, что предопределяет тактические ошибки – отсроченное поступление в стационар, позднюю диагностику и неадекватное лечение послеродового эндометрита. Сведения литературы о частоте, причинах несвоевременной диагностики и роли послеродового эндометрита в структуре материнской смертности подтверждают данные,

когда субинволюция матки является единственным симптомом, который предшествует клиническим проявлениям эндометрита и сепсиса [75,77].

Кроме высокого риска инфекционных осложнений присутствует и другая составляющая проблемы субинволюции матки поздние послеродовые кровотечения на 10-15-е сутки после родов, частота которых составляет около 1,5% [96].