4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

51

неосложненным течением пуэрперия чаще всего, в 76,6% наблюдений,

выполнялось также однорядное наложение шва, затем, в 17,6% –

классическая методика и реже всего, 5,9% – двурядный шов.

Среди технических сложностей при выполнении кесарева сечения операции хирургами были отмечены следующие проблемы – выраженное варикозное расширение вен малого таза и нижнего маточного сегмента,

затрудненное выведение головки и плечиков плода, выполнение низкого разреза, – которые значимо чаще, более чем в 3 раза, встречались в группе родильниц с осложненным течением послеоперационного периода.

Длительность выполнения кесарева сечения в группах не отличалась

– составив в среднем 48,9 минут у родильниц с эндометритом и 44,2

минуты у здоровых родильниц. Другая ситуация выявлялась при оценке кровопотери – более 1% от массы тела интраоперационно теряли, в

основном, родильницы из группы инфекционных осложнений, их количество составило 28,6% против 5,8% в контроле (р<0,05).

Состояние новорожденных при оценке по шкале В.Апгар (1954) у

родильниц обеих групп не имело каких-либо особенностей.

Все родильницы после выполнения кесарева наблюдались в течение суток реанимационной палате, а затем – послеродовой палате. Совместное с ребенком нахождение родильницы в послеродовой палате отмечалось лишь в 32,1% в группе осложнений и в 35,1% контроля. У больных послеродовым эндометритом 58,8% начали грудное вскармливание только

2 сутки. Такая же ситуация отмечалась и у здоровых женщин – у 48,9% из них выявлялось позднее начало грудного кормления (р>0,05).

Среди ведущих клинических симптомов эндометрита после кесарева сечения выявлялись тахикардия, гипертермия от 38ºC и более, или длительное, более суток, субфебрильное повышение температуры до 37,5 ºC; болезненная при пальпации матка; мутные с запахом или обильные гноевидны выделения; лейкоцитоз или лейкопения. Необходимо отметить,

52

что представленный симптомокопмлекс, когда присутствовало 2 и более симптома заболевания, выявлялся только в трети случаев, у остальных

71,4% родильниц клиника имела стертое малосимптомное течение, что,

естественно, определяло трудности в постановке диагноза, определении тактики лечения, и тем более, прогнозировании дальнейшего течения заболевания (несостоятельность швов на матке, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, септический шок). Вероятно, минимализм клинической симптоматики при развитии эндометрита после кесарева сечения обусловлена проводимой периоперационной антибактериальной терапией.

Всем родильницам (n=8; 28,5±8,5%) из основной группы с

клинической картиной эндометрита после кесарева сечения, в первые часы постановки диагноза в условиях палаты интенсивной терапии проводили комплексное клинико-лабораторное обследование (стандартные методы,

тест на прокальцитонин, подсчет ЛИИ), микробиологическое (посевы из цервикального канала и аспирата из полости матки) и инструментальные методы диагностики (УЗИ органов малого таза, брюшной полости) что позволило верифицировать диагноз, и повысить эффективность лечебно-

диагностических мероприятий у данной категории пациенток.

53

3.2. Результаты инфекционного обследования родильниц с

эндометритом после кесарева сечения

С целью изучения микробного состава полости матки при эндометрите после кесарева сечения проведено бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и аспирата из полости матки у родильниц при появлении клиники инфекционного осложнения

(эндометрит) в послеоперационном периоде и на 3-4 сутки после родов при неосложненном течении пуэрперия.

У родильниц контрольной группы в посевах отделяемого цервикального канала и аспирата из полости матки преобладали следующие микроорганизмы: S. aureus; S. epidermidis; Enterococcus spp.;

Lactobacillus; Candida spp., с диагностически низким уровнем обсемененности менее 103 КОЕ/мл (таб. 10).

В группе родильниц с эндометритом после кесарева сечения в посевах отделяемого цервикального канала ведущие позиции занимали

Enterococcus faec.; E.coli.,; S. Haemolyticum, Epidermidis, Aureus; Str.Agalactia; Klebsiella pneumonia. В единичных случаях высеивались

Proteus mirabilis, vulgaris; Corynobacterium sp.; Candida. Аналогичный спектр микробных культур обнаруживался и в аспиратах из полости матки с высоким клинически значимым уровнем обсемененности при послеродовом эндометрите (более 103 КОЕ/мл) – Enterococcus faec. 105

КОЕ/мл; E.coli 106 и S. Haemolyticum, epidermidis 105 КОЕ/мл. Очевидно,

что именно эти варианты микроорганизмов в значительном числе случаев явились возбудителями послеродового эндометрита, что свидетельствует о превалирующем значении в этиологии инфекционно-воспалительных осложнений послеродового периода грамположительной микрофлоры – стафилококки, энтерококки.

54

Таблица 10

Спектр микробных культур, выделенных из аспиратов полости матки

при послеродовом эндометрите

* – достоверность значимых различий по сравнению с контролем, p<0,05.

Анализ видового состава изолированных культур свидетельствует о том, что как в аспирате содержимого полости матки, так и в отделяемом из цервикального канала у пациенток с послеродовым эндометритом выделяли практически идентичные культуры: Enterococcus faec.; E.coli; S. Haemolyticum, Epidermidis, Aureus. Проведенное исследование показало,

что выделение микроорганизмов из аспирата полости матки является более эффективной методикой, чем определение возбудителей из цервикального канала. Особенно существенна эта разница проявлялась при изоляции энтерококков и кишечной палочки, которые являлись доминирующей флорой в группах обследованных, выделяясь в высоких титрах у родильниц эндометритом. Культуры Enterococcus faeс. и E.coli

выделенные при тяжелых формах эндометритов, как правило, обладали

55

гемолитическими свойствами, что является одним из факторов вирулентности, и отличались устойчивостью к различным антибиотикам.

При этом их титр в аспиратах из полости матки достигал высоких диагностических значений (табл. 11).

Таблица 11

Уровень обсемененности микробных культур, выделенных из аспиратов полости матки при послеродовом эндометрите

* – достоверность значимых различий (p<0,05).

Кроме высокого уровня обсемененности в развитии тяжелых послеродовых осложнений одним из значимых факторов являлись ассоциации микроорганизмов, выявляемых в высоких титрах.

В подавляющем большинстве случаев – 67,9%, – в посевах из полости матки при эндометрите после кесарева сечения в выделены ассоциации двух и более микроорганизмов (таб. 12). В группе родильниц с неосложненным течение послеродового периода превалировала флора,

представленная одним возбудителем. Те единичные случаи, когда роста микрофлоры не обнаруживалось, а воспалительные изменения в матке диагностировались, объясняются дефектами забора, транспортировки и

56

работы с полученным материалом, а также выполнением исследования на фоне массивной антибактериальной терапии. Поскольку повторные исследования посевов для бактериологического исследования от этих же больных давали положительный результат.

Таблица 12

Микробные ассоциации, выделенные из аспиратов полости матки при послеродовом эндометрите

* – достоверность значимых различий (p<0,05).

Полученные результаты демонстрируют, что у родильниц с осложненным течением послеоперационного периода в подавляющем большинстве отмечается сочетание высокого уровня инфицированности полости матки различными ассоциациями микроорганизмов, ведущими из которых являются бактерии семейства Enterococcus faece и . E.coli.

Проведенное морфологическое исследование последов закономерно выявило инфекционные изменения (табл. 13). Воспалительные изменения различной локализации (амнион, пуповина, плацента) отмечались у 89,3%

родильниц с послеродовым эндометритом, что значительно превышало показатели контрольной группы – 32,4%.

57

Таблица 13

Морфологические изменения последов в группах обследованных

* – достоверность значимых различий (p<0,05).

Культуры Enterococcus faeс. и E.coli, изолированные в аспиратах из полости матки обнаруживались и при бактериологическом исследовании последов, доминируя при выраженных инфекционно-воспалительных изменениях плацентарного комплекса, что еще раз подчеркивает целесообразность проведения микробиологической и морфологической диагностики последов в минимальные сроки после родов.

Микроскопически восходящая инфекция характеризовалась выраженной полиморфно-ядерной инфильтрацией амниона. Гематогенное распространение инфекции сопровождалось воспалительным поражением сосудов децидуальной оболочки и ворсин хориального эпителия. При смешанном варианте инфицирования микроскопически выявлялись сочетанные воспалительные изменения амниона, сосудов, децидуального и хориального эпителия. Средняя масса последа в контрольной группе

58

составила 440,0 грамм, у 17,8% родильниц с эндометритом после кесарева сечения при подсчете плодово-плацентарного индекса с учетом срока беременности, выявлялся дефицит массы плаценты, составивший

26,7±5,2%.

Таким образом, своевременная – морфологическая и микробиологическая диагностика инфекционно-воспалительных изменений последа является базисным критерием прогноза послеродовых гнойно-септических осложнений.

Учитывая отсутствие стандартизированных критериев выбора антибактериальной терапии для лечения инфекционных осложнений после кесарева сечения [38,73] проведено комплексное изучение чувствительности выделенных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам.

Как показывают результаты проведенного исследования, что в посевах из полости матки превалировала, определяясь, в 78,6%

наблюдений, грамположительная микрофлора, 18,3% составили грамотрицательные микроорганизмы, 1,5% – грибы и 1,5% – облигатная анаэробная микрофлора (бактероиды). Среди грамположительных микроорганизмов чаще выделяли – 67,9±8,8%, – Enterococcus faeс., а

грамотрицательную флору в 46,4±9,4% наблюдений представляла E. Сoli,

которые как наиболее часто выделяемые грамположительные и грамотрицательные возбудители являлись предметом определения чувствительности к антибиотикам. Антибиотикорезистентность микроорганизмов при бактериологическом исследовании определялась по следующим позициям: чувствительные, умеренно чувствительные и резистентные штаммы наиболее.

Большинство из изолированных грамположительных микроорганизмов были чувствительны к цефуроксиму – 92,4% и

амикацину 87,1%, резистентны к ампициллину – 89,3%. Наиболее

59

информативно это демонстрируют показатели антибиотикорезистентности штаммов Enterococcus faeс.(таб. 14).

Таблица 14

Распределение штаммов Enterococcus faeс.в

зависимости от чувствительности к антибиотикам

* – достоверность значимых различий (p<0,05).

Среди грамотрицательных микроорганизмов у большинства представленных возбудителей отмечалась высокая резистентность к ампициллину – 84,9% изолятов, гентамицину и эритромицину – 60,7%

изолятов и лучшая чувствительность к цефуроксиму и амикацину – 88,7%

(таб. 15). Данные результаты опубликованы [33].

60

Таблица 15

Распределение штаммов E. coli в

зависимости от чувствительности к антибиотикам

* – достоверность значимых различий (p<0,05).

Полученные данные наглядно демонстрируют высокую

эффективность использования цефалоспоринов, в частности, цефуроксима,

амногликозидов – исключительно амикацина, и значительную резистентность как грамположительной, так и грамотрицательной флоры к ампициллину.

Ретроспективный анализ периоперационной профилактики у родильниц обеих групп показал, что у родильниц с развившимися инфекционными осложнениями после кесарева сечения в подавляющем большинстве применялась комбинированная антибактериальная терапия

включающая препараты защищенных пенициллинов