4 курс / Акушерство и гинекология / Гогсадзе_И_Г_Диагностическая_и_лечебная_тактика_у_пациенток_с_эндометритом

91

Эффективным методом оценки инволюции матки является ультразвуковое исследование органов малого таза, которое, тем не менее,

имеет свои недостатки – значительная вариабельность нормативных данных и широкие границы доверительных значений нормы [92,99]. До настоящего времени дискутируется вопрос о выборе наиболее информативных параметров в оценке матки после кесарева сечения и преимуществах трансабдоминальной или трансвагинальной эхографии.

А.Н. Стрижаков и соавт. (2004) считают целесообразным исследование переднезаднего размера матки и оценку ее полости, и О.А. Кузнецова

(2000) в своем исследовании демонстрирует высокую информативность при подсчете объема матки и состояния полости.

Тем не менее, общепризнано, что основными недостатками УЗИ оперированной матки является низкая специфичность методики,

вариабельность акустических критериев остатков плацентарной ткани,

субинволюции, эндометрита, что предопределяет поиск эффективных эхографических параметров инфекционных осложнений после кесарева сечения [18,97,98,144].

Анализ проведенного исследования показал, что достоверными акустическими маркерами эндометрита после кесарева сечения являются увеличение переднезаднего размера, объема, полости матки. В качестве ранних признаков субинволюции матки является проведение динамической эхографии на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода с оценкой объема матки и состояния ее полости. Уменьшение размеров матки на 30% и менее у родильниц высокого инфекционного риска

(отягощенный анамнез, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, хронический эндометрит, длительный безводный период) должно рассматриваться в качестве начальных проявлений послеродового эндометрита. Дополнительным критерием определения тактики является эхографическое состояние полости матки, что в совокупности с

92

бактериологическими и лабораторными методами диагностики определяет выбор дифференцированной тактики лечения этой категории пациенток.

Инвазивными лечебно-диагностическими методами, которые применяются при инфекционных осложнениях пуэрперального периода,

являются гистероскопия, диагностическое выскабливание, вакуум-

аспирация с последующим морфологическим исследованием содержимого полости матки. Необходимость и показания для применения активного хирургического или консервативного ведения послеродового периода до настоящего времени обсуждается [53,90,123,154].

Считается, что применение активной тактики диктуется необходимостью своевременной профилактики, ранней диагностики и оптимального лечения эндометрита, как начального этапа генерализованных форм послеродовой инфекции.

По мнению А.П. Никонова (1993), целесообразность активного хирургического лечения послеродового эндометрита обоснована недостаточно. По мнению Е. Socol et al. (2004), наличие эхогенных включений в полости матки является обычным после кесарева сечения и в отсутствие других симптомов послеродовой инфекции не связано с развитием эндометрита. D. Van Schoubroeck et al. (2004), выявили высокую частоту, до 51,5% ложноположительных диагнозов. A. Dimitrov et al.

(1999) отмечают, что только в 25% наблюдений эхографический диагноз остатков плацентарной ткани верифицировался в ходе патоморфологического исследования, поэтому выскабливание полости матки необходимо только в случаях неэффективной консервативной терапии. Кроме того, негативное отношение большинства авторов к хирургической санации полости матки остается отрицательным из-за возможности развития осложнений при манипуляциях на оперированной матке – перфорация по ходу шва, ликвидация лейкоцитарного вала

93

децидуальной оболочки, риск развития септического шока, трудности при полноценном удалении содержимого матки [16].

Методы консервативного опорожнения полости матки и ее сокращения также достаточно эффективны – проведение динамического аспирационно-промывного дренирования полости матки антисептиками,

антибиотиками, пролонгированными протеолитическими ферментами,

улучшает темпы инволюции, санирует раневую поверхность матки,

способствуя ее оптимальной регенерации.

Применение комплекса диагностических мероприятий в профилактике и раннем выявлении эндометрита после кесарева сечения – это оценка факторов инфекционного риска, микробиологический мониторинг флоры полости матки, оценка прокальтонинового теста и лейкоцитарного индекса интоксикации, динамическая эхография матки,

позволили выработать оптимальную тактику лечения родильниц с эндометритом. Сочетание нескольких факторов риска послеродовой инфекции, высокий уровень микробной обсемененности, ассоциации микроорганизмов, значения PCT-теста превышающие 0,5 нг/мл, ЛИИ более 4 ус.ед., снижение темпов инволюции матки менее, чем на 30% в

сочетании с полостными включениями являются показанием для хирургической санации матки методом вакуум-аспирации под контролем гистероскопии. Наличие таких диагностических критериев, как выявление одного из факторов риска эндометрита, или их отсутствие, типирование моновозбудителя из полости матки, низкие уровни PCT-теста и ЛИИ,

признаки субинволюции матки без внутриполостных включений характеризуют стертые клинические формы послеродового эндометрита,

оправданной и эффективной тактикой лечения которого является аспирационно-промывное дренирование полости матки.

Таким образом, высокая актуальность проблемы эндометрита после кесарева сечения предопределила проведение научного исследования,

94

которое позволило разработать оптимальную высокоэффективную

лечебно-диагностическую тактику ведения родильниц с осложненным

течением послеоперационного периода.

95

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития эндометрита после кесарева сечения являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

(невынашивание, перенесенные воспалительные заболевания придатков и матки), заболевания шейки матки, нарушения влагалищного микроценоза при беременности (бактериальный вагиноз, вульвовагинит), хронический эндометрит, длительный безводный период, хориоамнионит.

2. Эффективность проведения трансвагинальной эхографии матки значимо увеличивается при динамической, на 1-е и 3-4-и сутки,

ультразвуковой оценке степени инволюции и состояния полости матки после кесарева сечения. Диагностически значимым является замедление инволюции матки на 30% и менее и наличие полостных включений, что диктует необходимость проведения гистероскопии, вакуум-аспирации и аспирационно-промывного дренирования.

3.На основании клинического течения заболевания,

трансвагинальной эхографии и гистероскопии выделены 2 варианта эндометрита:

а) эндометрит на фоне хориоамнионита (выявляется на 2-3 сутки после родоразрешения);

б) эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови (выявляется на 3-4 сутки после операции кесарева сечения).

4. Определение содержания прокальцитонина в сыворотке крови, в

комплексе с другими методами, является высокоэффективным методом доклинической диагностики, оценки степени тяжести эндометрита до выраженного классического симптомокомплекса заболевания, вероятности развития генерализованных форм инфекции, оптимального выбора лечебной тактики и мониторинга за эффективностью проводимой терапии.

96

5. Основанием для проведения антибактериальной терапии, а в дальнейшем и проведения мониторинга за эффективностью проводимого лечения, является сочетание высокого титра возбудителя из аспирата полости матки, значений PCT-Q-теста более 0,5 нг/мл и ЛИИ более 4 усл.

ед.

6. Использование разработанного комплекса диагностических мероприятий и дифференцированной лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения позволяет существенно повысить эффективность проводимой терапии, уменьшить койко-день в 2 раза и как следствие – снизить объем применяемых лекарственных средств.

97

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В составе комплексной диагностики для раннего выявления,

определения тяжести и тактики лечения эндометрита после кесарева сечения необходимо проводить бактериологическое исследование аспирата из полости матки, как наиболее информативного метода определения возбудителя, определять уровень прокальцитонина и ЛИИ в

первые 6-12 часов от начала заболевания, степени инволюции матки и

гистероскопии в качестве специфичных методов инфекционного процесса матки.

2. Наличие факторов риска послеродовой инфекции, уровень PCT

менее 0,5 нг/мл и ЛИИ менее 4 усл.ед., низкая обсемененность полости матки условно-патогенной флорой матки и последа или присутствие моноинфекции, эхографичекие признаки субинволюции матки без наличия содержимого являются показанием для проведения ранней, на 2-сутки гистероскопии и последующего аспирационно-промывного дренирования полости матки, обычно в течение 3 суток, что позволяет уточнить диагноз

(несостоятельность шва, остатки плацентарной ткани), и проводить монотерапию цефалоспоринами (цефуроксим 1,5 г в/в, в/м через 12 часов;

цефотаксим 1,0-2,0 г в/м, в/в через 6-8 часов;) или аминогликозидами

(амикацин 15,0-20,0 мг/кг в/м через 12 часов; гентамицин 5,0-6,0 мг/кг в/м,

в/в через 12 часов;), или комбинированная терапия с применением этих антибиотиков и метронидазола (внутрь 0,25 г через 8 часов или 0,5 г в/в

через 8-12 часов). утеротониками.

3. Сочетание нескольких факторов риска, значения PCT-теста более

0,5 нг/мл и ЛИИ более 4 усл.ед., высокий титр возбудителей в аспиратах из полости матки, выраженная субинволюция с неоднородной полостью матки предполагает деэскалационную терапию (вакуум-аспирация под

контролем гистероскопии, а затем аспирационно-промывное

98

дренирование), назначение карбапенемов (меронем 0,5-1,0 г в/в через 6-8

часов) или гликопептиды (ванкомицин 1,0 г в/в через 12 часов) с

последующим переходом на препараты с высокой чувствительностью к выделенным возбудителям ( цефуроксим), инфузионной, утеротонической терапии, эфферентных методов лечения.

100

11. Акушерство: Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И.

Кулаков, Г.М. Савельева [и др.]. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 298—

317, 1075—1093.

12.Аль-Халаф, С.Е. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения / С.Е. Аль-Халаф, А.Н. Кутенко // Акушерство и гинекология.- 2002.- №1.- С.16-20.

13.Ананьев, В.А. Осложнения и заболеваемость после кесарева сечения в послеродовом и отдаленном периодах / В.А. Ананьев, Н.М.Побединский, Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. - 2005. - №

2.– С. 52—54.

14.Атилла, С. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита / С. Атилла, Е.А. Степанькова, Л.Г. Сичинава

// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2002. - № 2. С.

32—35.

15. Атилла, С. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита / С. Атилла, Е.А. Степанькова, Л.Г. Сичинава // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2004. - № 4. -

С. 32—35.

16.Баев, О.Р. Инфекционные осложнения операции кесарева сечения. Современные принципы диагностики и лечебной тактики / О.Р. Баев, А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // Материалы IX-го Российского форума «Мать и дитя». - М, 2007. – С. 17—18.

17.Баев, О.Б. Профилактика инфекционных осложнений у родильниц / О.Б. Баев, Т.Г. Старкова, П.В. Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии .-2005.- т.4.- № 3.

18.Баев,О.Р. Совершенствование эхографической оценки факторов риска гнойно-септических осложнений после кесарева сечения / О.Р. Баев

//Акушерство и гинекология. - 1994. - № 5. - С. 14–18.