4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко

университета

2006

УДК

Книга посвящена важной теме - акушерской пропедевтике, оперативным пособиям и родоразрешениям. Работа широко иллюстрирована рисунками. В книге отражены основные виды оперативных пособий и родоразрешений, так как этот труд рассчитан на студентов медицинских вузов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Рецензенты:

Рекомендовано к изданию экспертной комиссией и Ученым Советом СГМУ.

Текст печатается в авторской редакции.

© Л. В. Василенко, И .Е. Рогожина

© Саратовский медицинский университет, 2007

3

План

Введение……………………………………………………………………………..6

Глава 1. Таз с акушерской точки зрения………………………………………..8

1.1.Измерение таза………………………………………………………………….12

1.2.Малый таз……………………………………………………………………….16

Глава 2. Головка плода……………………………………………………..…….19

2.1. Положение головки в родовом канале………………………………………..22

Глава 3. Механизмы родов при переднем виде затылочного вставления…30 Глава 4. Ручное пособие при головном предлежании («защита

промежности»)…………………………………………………………..40 Глава 5. Механизм родов при заднем виде затылочного вставления……...42 Глава 6. Аномалии костного таза……………………………………………….44

6.1.Классификация узкого таза……………………………………………………46

6.2.Диагностика узкого таза во время беременности……………………………51

6.3.Диагностика узкого таза в родах………………………………………………54

Глава 7. Механизмы родов при узких тазах……………………………………59

7.1.Механизм родов при общеравномерносуженном тазе……………………….59

7.2.Механизм родов при поперечносуженном тазе………………………………60

7.3.Механизм родов при плоскорахитическом тазе………………………………61

7.4.Механизм родов при простом плоском тазе…………………………………..62

7.5.Механизм родов при общесуженном плоском тазе…………………………..62

Глава 8. Разгибательные вставления головки плода………………………....63

8.1.Переднеголовное вставление головки………………………………………...63

8.2.Лобное вставление головки……………………………………………………66

8.3.Лицевое вставление головки…………………………………………………..67

8.4.Высокое прямое стояние головки……………………………………………..70

8.5.Низкое поперечное стояние головки………………………………………….70

Глава 9. Разновидности асинклитизма………………………………………….71 Глава 10. Кесарево сечение……………………………………………………….74 Глава 11. Акушерские щипцы……………………………………………………79 Глава 12. Тазовые предлежания плода………………………………………….92

12.1.Механизм родов при тазовом предлежании…………………………………96

12.2.Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании…………99

Глава 13. Извлечение плода за тазовый конец………………………………..103

4

Глава 14. Разрывы матки………………………………………………………..106

Глава 15. Клинически узкий таз………………………………………………...112

Заключение…………………………………………………………………….......114

Литература…………………………………………………………………………115

5

Введение

С нашей точки зрения, акушерской пропедевтике уделяется мало должного внимания. Даже в специальной литературе для учащихся вузов этот раздел акушерства освещен недостаточно. Четкие данные по акушерской пропедевтикеосвещены в учебниках по акушерству под редакцией Е. Т. Михайленко и соавт., Э. К. Айламазяна.

Иногда акушер, ведущий роды, не может определить, где точно находится головка плода в родовом канале. Если роды протекают без осложнений, то это не существенно. Но иногда необходимо производить экстренное оперативное родоразрешение по различным показаниям. Ошибочно определив, что головка большим сегментом во входе в малый таз, производится попытка вакуум-экстракции плода. А попытка часто бывает безуспешной, ибо головка плода находилась в первой плоскости таза. В таком случае было необходимо произвести абдоминальное родоразрешение. Роды заканчиваются потерей плода. А если бы удалось извлечь плод, головка которого находилась в первой плоскости таза? Ближайший и отдаленный прогноз для таких детей неутешителен. Мы наблюдали развитие детей до 9-летнего возраста жизни, которых извлекли с помощью вакуум-экстрактора. Среди них страдали детскими церебральными параличами 3,5% детей. Вот почему эта операция в настоящее время практически не используется. И это правильно.

Но бывают и другие крайности. Ошибочно определив, что головка находится в первой плоскости таза, производят кесарево сечение. Открыв матку, извлечь плод не возможно. Акушерка, введя руку во влагалище, толкает плод вверх, а хирург извлекает через абдоминальный путь. При этом извлекают ребенка, как правило, с черепно-мозговой травмой. Младенец погибает через несколько часов. Аутопсия подтверждает диагноз черепно-мозговой травмы. Нанесена травма матери и получен мертвый плод.

А как часто ставится диагноз узкого таза? В историях родов размеры таза на титуле определены и записаны акушеркой. Производится попытка измерить диагональную конъюгату. И никаких других измерений нет. А в родах можно получить много данных при вагинальном исследовании, которые помогут установить и форму сужения таза, и степень, позволят получить данные о крупном плоде. Часто истории родов пишут по трафарету, не сознавая почему так написано. Главное оправдание: - Все так пишут.

6

Особенно знания пропедевтики нужны для молодых врачей. Даже та терминология, которая существует, не дает четкого понятия – где головка в родовом канале? А для экстренного родоразрешения женщины это нужно знать. Акушер может ошибиться на 1 см, но не на плоскость. Публикации Л. С. Персианиова, Н. С. Бакшеева, Е. Т. Михайленко, Э. К. Айламазяна отвечают на этот вопрос. А если вникнуть в суть предложений этих акушеров, то все кажется просто, надо лишь знать.

Часто память возвращается в институтские годы, где учили пропедевтику внутренних болезней целый год, сдавали экзамен. Ну почему же акушер должен знать акушерскую пропедевтику хуже, чем терапевт терапевтическую? Понимая важность этой проблемы, решено написать это пособие. Без знаний акушерской пропедевтики не может быть эрудированного акушера. Этот труд вызовет много споров и, возможно, претензий, обид. Но все, что написано, проверено почти сорокалетним практическим опытом работы. За критику и возможные нападки благодарны заранее. Хочу высказать признательность моим учителям Н. С. Бакшееву, Г. К. Степанковской, Е. Т. Михайленко, Л. В. Тимошенко, А. А. Лакатошу. Рисунки, использованные в пособии, взяты у И. Ф. Жорданиа и В. И. Бодяжиной.

7

Студентам-медикам, нашей достойной смене посвящается.

Автор

Глава 1. Таз с акушерской точки зрения

Таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в три раза длиннее передней (рис. 1).

Малый таз имеет вход, полость и выход. В полости различают широкую и узкую части. Соответственно различают четыре плоскости малого таза.

Первая – плоскость входа в малый таз.

Вторая – плоскость широкой части полости таза. Третья – плоскость узкой части полости малого таза. Четвертая – плоскость выхода из малого таза.

Рис. 1. Женский таз. Вид сверху. Видны четыре плоскости малого таза.

1 – плоскость входа; 2 – плоскость широкой части; 3 – плоскость узкой части; 4 – плоскость выхода.

8

Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки.

Различают три размера во входе в малый таз.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это истинная конъюгата, она равна 11 см. Анатомическая конъюгата это расстояние от мыса до средины верхнего края симфиза. Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше акушерской.

Поперечный размер входа в малый таз – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий – 13 см.

Правый и левый косые размеры равны 12 см. Правый косой размер это расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лобкового возвышения; левый – аналогично, но наоборот.

Плоскость широкой части полости малого таза имеет границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место сочленения П и Ш крестцовых позвонков. В этой плоскости различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения П и Ш крестцовых позвонков до средины внутренней поверхности симфиза – 12,5 см.

Поперечный размер – между серединами вертлужных впадин – 12,5 см. В этом месте таз не образует сплошного костного кольца, поэтому косых размеров нет.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

Прямой размер – от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза – 11

см.

Поперечный размер – между остями седалищных костей – 10,5 см.

Плоскость выхода их малого таза имеет спереди нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушку копчика (рис. 2)..

Прямой размер выхода таза – от верхушки копчика до нижнего края симфиза – 9,5 см. В родах при прохождении предлежащей части копчик отклоняется кзади, увеличивая прямой размер выхода из таза на 1,5-2 см.

9