4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко

определяется родовая опухоль. Шейка матки при этом свисает как фартук, ее края легко сдвигаются к стенкам таза. Из-за родовой опухоли швы и роднички не определяются.

При аускультации сердцебиения плода выявляются симптомы гипоксии (тахикардия, брадикардия, глухие тоны, аритмия). В таких случаях при кесаревом сечении хирург определяет выраженное истончение нижнего сегмента матки (как бумага).

Такие угрожающие разрывы матки называют «бессимптомными». С нашей точки зрения, это ошибочное суждение. Прогнозировать клинически узкий таз и возможный разрыв матки можно еще до родов. Нужно внимательно собрать анамнез, обследовать беременную, определить предполагаемую массу плода. Уже эти действия позволят заключить, что необходимо произвести плановое абдоминальное родоразрешение. А в родах появится ряд симптомов, позволяющих своевременно произвести кесарево сечение и не допустить длительных «пробных» родов. Время тактики «пробных» родов ушло. Это ведет к травматизму матери и плода, а нам нужны здоровая мать и младенец.

Мы нарисовали две картины угрожающих разрывов матки. Но необходимо помнить, что на практике их встречается много. Необходимо женщин группы риска по оперативному родоразрешению госпитализиовать за 2 недели до родов, более детально обследовать, наметить план оперативного родоразрешения, которое сыграет Оль метода предупреждения акушерских осложнений. Могут ли быть ошибки в прогнозировании родов? Да, могут. Но их процент сравнительно не высок. Отечественные акушеры определяют их в 2%, зарубежные авторы считают, что несколько больше. Но их можно скорректировать в родах.

Клиника начавшегося, но не завершившегося разрыва матки.

Резко болезненные, судорожные схватки. Болезненность живота вне схваток и потуг. Возбуждение роженицы, чувство страха, расширение зрачков. Все это соответствует эректильной фазе шока, вызванного повреждением тенки матки. Из влагалища могут появиться кровянистые выделения в небольшом количестве. Выпячивание над лоном, болезненность при пальпации. Симптомы острой гипоксии плода. Из описанной клинической картины видно, что четко поставить диагноз начавшегося разрыва матки практически невозможно. Эта клиника диктует необходимость немедленного абдоминального родоразрешения.

111

Свершившийся разрыв матки

Родовая деятельность прекращается. Плод выходит из матки в брюшную полость, что легко определяется при пальпации. При этом плод погибает. Развивается клиника шока с кровотечением в брюшную полость. Жизнь женщины спасает только немедленное оперативное лечение. Об объеме операции сказано выше.

Глава 15. Клинически узкий таз

Акушеры различают, кроме анатомически узкого таза, функционально узкий таз для конкретного плода. Клинически узкий таз обычно диагностируется в конце первого периода родов. Проявлению функционально узкого таза способствуют следующие осложнения: анатомически узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, которые увеличивают ее окружность.

При анатомически узком тазе 3-4 ст. сужения клиническое несоответствие размеров головки плода и таза заведомо известно. При 1-2 ст. сужения клинически узкий таз диагностируется в родах.

При крупном плоде также может появиться клиника функционально узкого таза. Неправильные вставления головки увеличивают ее окружность и в родах может развиться клиника функционально узкого таза. Так, при лобном вставлении и доношенной беременности клинически узкий таз обеспечен, и это можно определить уже в начале первого периода родов. Как правило, надеяться на разгибание головки в лицевое предлежание нельзя, ибо это приведет к серьезному повреждению плода.

В классическом акушерстве в прошлом столетии диагноз клинически узкого таза устанавливался, если было полное открытие шейки матки, отсутствовал плодный пузырь, имела место выраженная родовая деятельность и в течении 1-2 часов при этой ситуации головка плода не продвигалась по родовому каналу, а была прижата ко входу таза. Оспорить справедливость такой трактовки клинически узкого таза нельзя. Но практика показала, что выдержать все параметры для диагностики клинически узкого таза не рационально. Почему? Если добиться указанных особенностей (полное открытие шейки матки, выраженная родовая деятельность и не продвижение плода), то все это приведет к выраженной гипоксии плода, к его травме, повышенному травматизму матери. Новорожденные, родившиеся в асфиксии, часто имеют церебральные нарушения, которые дают о себе знать на протяжении всей жизни (детские церебральные параличи,

112

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

олигофрения). Предвидеть такой исход родов можно при наблюдении за родовой деятельностью, состоянием плода, особенностями механизма родов. Все это позволит, не дожидаясь полного открытия шейки матки и испытания плода на прочность неэффективной родовой деятельностью, узким тазом и другими патологическими особенностями, установить диагноз клинического несоответствия между размерами таза и головкой плода и провести абдоминальное родоразрешение. На наш взгляд, это необходимо называть своевременной диагностикой клинически узкого таза, несмотря на то, что это не согласуется с мнением ведущих специалистов прошлого века. Нужно, все тонко взвесив, предугадать возможное осложненное течение родов и родоразрешить беременную планово – произвести кесарево сечение до начала родовой деятельности.

Если в истории родов стоит диагноз клинически узкого таза, то это свидетельство упущений в рациональном ведении родов. Если в акушерском стационаре мало случаев клинически узкого таза и экстренных абдоминальных родоразрешений, то это свидетельствует о высокой эрудиции акушеров-гинекологов.

В прошлом столетии клинически узкий таз градуировали на степени тяжести. Считалось, что при первой степени клинически узкого таза роды возможны per vias naturalis . Они обычно заканчивались с травмами для плода и матери. В то время не было работ, посвященных отдаленным последствиям перинатальной гипоксии у детей (Бакшеев Н. С. и соавт., 1972; Степанковская Г. К. и соавт., 1982). Теперь это известно и диктует необходимость предупреждать развитие перинатальной гипоксии, что позволит дать обществу не только живого ребенка, но и непременно здорового.

Кроме указанной симптоматики, следует обратить внимание на признаки Вастена в родах и Цангемейстера. Необходимо указать, что признаки высоко информативны при полном открытии шейки матки и выраженной родовой деятельности. Если при таких условиях указанные симптомы отрицательные, то роды per vias naturalis возможны. Если они «вровень», то роды проблематичны, и если положительные – роды через естественные родовые пути не возможны.

Признак Вастена определяется так. Ладонь акушера располагают на поверхности симфиза и скользят кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, то имеется несоответствие между тазом матери и головкой плода (признак Вастена положительный), роды самостоятельно не закончатся.

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). Исход родов проблематичен. Если родовая деятельность эффективная, головка хорошо конфигурируется, то роды могут

113

закончиться самопроизвольно, но часто с повреждением плода. Если родовая деятельность неэффективна, конфигурация головки плохая (плод переношен), то роды самостоятельно закончиться не могут.

При отрицательном признаке Вастена роды заканчиваются самостоятельно. При этом передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза.

Аналогичные данные можно получить, определив признак Цангемейстера, Цангемейстер предложил определять степень возвышения передней поверхности головки над крестцом путем измерения наружной конъюгаты, которую сравнивают с размером от симфиза до наиболее выдающегося пункта на передней поверхности головки. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3 – 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если он длиннее наружной конъюгаты, то размер головки не соответствует размеру таза.

Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия. Прогноз родов проблематичный.

Если размеры таза и головки не соответствуют, а роды продолжаются, то может развиться клиника угрозы разрыва матки.

Заключение

Акушер, ведущий беременность и роды, должен четко владеть клиническими методами исследования. В сочетании с анамнезом и дополнительными методами исследования возможен полный акушерский диагноз. Это позволит прогнозировать исход беременности, наметить план ведения родов, осуществить его и получить хорошие перинатальные результаты, т. е. сохранить здоровье матери и ребенка. Не знание акушерской пропедевтики вынуждает врача вести роды вслепую. Часто это приводит к неправильной оценке акушерской ситуации, тактике ведения родов. В ряде случаев это приводит к перинатальным потерям или к рождению детей в тяжелом состоянии с церебральными нарушениями, что неблагоприятно сказывается на течении неонатального периода, а иногда оставляет патологические знаки на всю оставшуюся жизнь.

Данная работа иллюстрирована рисунками, что поможет студентам легко усвоить данный материал. Рекомендуемую диагностику необходимо проверить и освоить на практике. Если врач, ведущий роды, хорошо ориентируется в акушерской ситуации, то все предупредительные меры будут проведены своевременно и дадут хорошие перинатальные исходы родов.

114

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Литература

1.Бодяжина В. И. Акушерство. М.: Медицина, 1980. – 427 с.

2.Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. – 496 с.

3.Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства. – М.: Медгиз, 1955. – 622 с.

4.William W. Beck. Jr., M.D. Акушерство и гинекология. Перевод с английского дополненный. Под общей редакцией Савельевой Г. М. и Сичинава Л. Г. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. – 719 с.

115