4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко
.pdf
Рис. 11.10. Схема: соскальзывание щипцов. Выходные щипцы при заднем виде затылочного вставления
При этом стреловидный шов будет в прямом размере выхода таза, малый родничек будет расположен у крестца. Щипцы накладываются как и при переднем виде затылочного вставления. Перед замыканием щипцов их рукоятки незначительно опускают. Это позволит ложкам правильно лечь на головку плода. Ложки располагаются на головке по направлению от затылка, через ушки к подбородку (рис. 11.11.).
Рис. 11.11. Наложение выходных щипцов при заднем виде затылочного предлежания. Расположение ложек щипцов на головке.
91
Тракции делают вниз – при этом большой родничек подойдет под лонное сочленение. Затем тракции – по направлении к лону. Произойдет дальнейшее сгибание головки, вследствие этого затылок рождается над промежностью. Затем рукоятки щипцов опускают книзу, головка разгибается вследствие этого и из-под лонного сочленения рождается лицевая часть головки. Рождение головки происходит окружностью, проходящей через малый косой размер.
Полостные щипцы накладываются, как и при переднем виде затылочного вставления головки. С тазового дна головка извлекается, как описано выше.
Акушерские щипцы при переднеголовном и лицевом вставлениях головки накладываются редко. Это объясняется редкостью этих вставлений с одной стороны, и высокой частотой кесарева сечения, как метода, предупреждающего акушерские осложнения.
Роды в лобном вставлении при доношенной беременности per vias naturalis не возможны. Как только в родах установлен диагноз лобного вставления, нужно произвести кесарево сечение. Ни в коем случае нельзя занимать выжидательную тактику в надежде, что головка разогнется дополнительно и образуется лицевое вставление. Теоретически это может быть, а на практике это ведет к «биохимической травме» плода и все равно роды будут закончены абдоминальным путем, но с плохим исходом для плода.
Глава 12. Тазовые предлежания плода
Частота тазовых предлежаний плода составляет 3,5 ± 1,0 %. Роды при тазовых предлежаниях расценивают как пограничные между нормальными и патологическими. В последние годы частота абдоминальных родоразрешений при тазовых предлежаниях составляет в среднем 70%. Это объясняется высоким риском акушерских осложнений для матери и плода. Кесарево сечение – надежный способ предупреждения акушерских осложнений. Учитывая высокую частоту оперативных родоразрешений, нельзя назвать это нормой и даже пограничным состоянием между нормой и патологией.
Классификация тазовых предлежаний: 1) ягодичные (сгибательные);
а) чисто ягодичные (неполные) (рис. 12.1); б) смешанные ягодичные (полные) (рис. 12.2);
92
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
2) ножные (разгибательные) (рис. 12.3); а) полные – предлежат обе ножки;
б) неполные – предлежит одна ножка (рис.12.4); в) коленное – предлежат колени – в родах переходит в ножное.
Рис. 12.1. Чисто ягодичное предлежание, первая позиция, задний вид.
Рис. 12.2. Смешанное ягодичное предлежание, вторая позиция, задний вид.
93
Рис. 12.3. Полное ножное предлежание, первая позиция, передний вид.
Рис. 12.4. Неполное ножное предлежание, вторая позиция, задний вид. Причины происхождения тазовых предлежаний
точно не выяснены. Тазовые предлежания часто встречаются: -при преждевременных родах; -родах с многоплодной беременностью;
-у многорожавших с недостаточным тонусом матки; -у женщин с узкими тазами; -с многоводием; -маловодием; -с пороками развития матки;
94
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
-с фибромиомой матки с расположением узлов в нижнем сегменте.
Диагностика тазовых предлежаний
1). При наружном осмотре над входом или во входе в таз прощупывается крупная предлежащая часть мягковатой консистенции, плохо баллотирует.
2). В дне матки справа или слева определяется головка плода.
3). Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. 4). Высота дна матки обычно больше, чем при головных предлежаниях
5). При влагалищном исследовании при сформированной шейке матки через своды определяется мягкая предлежащая часть, при ножных предлежаниях – мелкие части.
6). В родах при открытии шейки матки определяются ягодицы, заднепроходное отверстие, половые части плода, копчик, можно определить паховый сгиб, при ножных предлежаниях находят ножки с характерной стопой.
Течение беременности у женщин с тазовыми предлежаниями.
В конце второго, начале третьего триместров гестации плод чаще бывает в тазовом предлежании. В 34-36 нед беременности плод устанавливается той частью, которой будет рождаться. Следовательно, в указанном сроке беременности акушер диагностирует тазовое предлежание и решает вопрос тактике ведения беременной, а именно: беременность вести консервативно или совершить наружный поворот плода на головное предлежание. Если наружный поворот на головку удастся, то это залог не осложненного течения родов. В последние годы наружный поворот плода практически не проводят из-за возможных осложнений – бывали случаи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с последующим кесаревым сечением и рождением недоношенного ребенка. Не лучше ли произвести кесарево сечение в срок родов и получить здорового ребенка?
Роды при тазовых предлежаниях часто осложняются несвоевременным излитием вод, выпадением пуповины, гипоксией плода, оперативным родоразрешением. В родах нередко бывает слабость родовой деятельности, что еще больше усугубляет состояние плода, и если нет условий для абдоминального родоразрешения, то прибегают к операциям извлечения плода за тазовый конец, которые по воззрению М. С. Малиновского являются наиболее травматичными для плода из всех акушерских родоразрешающих операций.
95
12.1. Механизм родов при тазовом предлежании
Механизм родов включает следующие моменты:
1). Ягодицы вступают в таз поперечным размером (intertrochanterica) в одном из косых размеров таза (рис. 12.5). В косом размере ягодицы опускаются в таз. Передняя ягодица стоит ниже задней, играет роль проводной точки, на ней обычно бывает родовая опухоль.
Рис. 12.5. Первый момент механизма родов. Вступление ягодиц во вход малого таза.
2). Внутренний поворот ягодиц с одновременным их продвижением происходит в полости таза и заканчивается на дне таза. При этом передняя ягодица подходит к лону, задняя – к крестцу.
3). Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Подвздошная кость плода упирается в лонную дугу, образуя точку фиксации. Вокруг этой точки происходит сильное боковое сгибание туловища (рис. 12.6). При этом рождается задняя ягодица. При смешанном ягодичном предлежании с ягодицами рождаются ножки.
После рождения тазового конца в несколько потуг рождается туловище до пупочного кольца, затем – до нижнего угла лопаток. При этом туловище поворачивается спинкой кпереди.
96
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
Рис. 12.6. Третий момент механизма родов. Боковое сгибание туловища. Прорезывание ягодиц.
4). Плечики поперечным размером вступают в косой размер таза, затем в выходе таза
– в прямой размер. Переднее плечо фиксируется под симфизом, заднее – выкатывается над промежностью. Рождаются ручки.
5). Головка в согнутом состоянии в полости таза поворачивается затылком кпереди (к лону) (рис. 12.7).
Рис. 12.7. Четвертый момент механизма родов. Закончился поворот плечиков, они находятся в прямом размере выхода таза.
97
Рис. 12.8. пятый момент механизма родов. Рождение последующей головки.
Подзатылочная ямка (точка фиксации) упирается в лонную дугу, разгибается и начинает прорезываться. Над промежностью появляются подбородок, лицо, лоб, темя и затылок. Головка рождается окружностью, соответствующей малому косому размеру. Рождение головки происходит быстро, поэтому родовой опухоли нет.
При ножных предлежаниях механизм родов такой же, как при ягодичных. Разница в том, что первыми из половой щели показываются ножки, а не ягодицы.
Осложнения механизма родов.
1). Запрокидывание ручек. Ручки отходят от грудной клетки, располагаются на личике, на боковой поверхности головки или за затылком (рис. 12.9). Объем головки вместе с ручкой возрастает, что осложняет роды. Если ручки сами не рождаются, то их выводит акушер специальными приемами.
Рис. 12.9. Запрокидывание ручек. А – 1 степень; б – П степень; в – Ш степень.
98
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
2). Иногда спинка плода поворачивается не кпереди, а кзади – возникает задний вид. Если головка разогнется, то подбородок будет задерживаться над симфизом (рис. 12.10). Для освобождения головки применяют обратный прием Морисо-Левре.
Рис. 12.10. Задний вид. Головка разогнулась, подбородок задерживается под симфизом.
12.2. Ручное пособие по методу Цовянова при чисто ягодичном предлежании
Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода, что готовит родовые пути для прохождения головки, предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головки.
При нормальном членорасположении ножки плода вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопы вытянутых ног достигают уровня лица и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке.
Для сохранения такого членорасположения плода акушер по мере рождения ягодиц прижимает ножки к туловищу плода и не дает им преждевременно разогнуться. Это способствует расширению родовых путей для рождения последующей головки плода. На уровне грудной клетки объем туловища вместе с ручками и вытянутыми ножками составляет, примерно, 42 см, а окружность головки – 32-34 см.
Техника ручного пособия.
При прорезывании яг8одиц их захватывают руками. Пальцы рук на поверхности крестца, а большие пальцы – прижимают ножки плода к туловищу и не дают им разогнуться и преждевременно родиться. Рождающееся туловище плода направляется вверх по продолжению проводной линии таза. По мере рождения туловища руки акушера продвигаются к половой щели (рис. 12.11, 12.12).
99
Рис. 12.11. Ручное пособие по Цовянову при чистом ягодичном предлежании. А – захватывание туловища; б – по мере рождения туловища руки передвигаются к
половой щели.
При прорезывании плечевого пояса ручки выпадают сами. Если ручки сами не родились, то плечевой пояс плода устанавливают в прямом размере выхода таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу) – из-под лонной дуги родится передняя ручка. Затем туловище плода поднимают кверху – родится задняя ручка. При этом выпадают ножки плода. В глубине половой щели виден подбородок и рот плода. При потуге головка рождается самостоятельно. Туловище при этом направляется кверху. Если головка не рождается, то ее освобождают приемом Морисо-Левре (рис. 12).
Рис. 12.12. Извлечение головки приемом Морисо_Левре. Тракции кверху.
100
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/