4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко

опоздать с родоразрешением, произвести его раньше, не занимать выжидательную тактику, как рекомендуют многие. А лучший вариант – рационально спланировать план родов у беременной с простым плоским тазом и произвести кесарево сечение в плановом порядке.

Нормальным механизмом родов считается механизм родов при переднем и заднем видах затылочного вставления головки, так как головка проходит через таз малым косым и средним косым размерами – 9,5 и 10 см. Примерно в 5% случаев родов наблюдаются отклонения от нормального биомеханизма родов. Это наблюдается при разгибательных вставлениях головки. К ним относят переднеголовное, лобное и лицевое вставление головки плода. Отклонения от нормального биомеханизма родов наблюдаются при асинклитических вставлениях, высоком прямом и низком поперечном стоянии головки.

Глава 9. Разновидности асинклитизма

Синклитическим вставлением головки плода называют такое, когда стреловидный шов головки находится на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса промонториум. При этом вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз. А-синклитизм – отрицание синклитического вставления головки. При этом стреловидный шов отклоняется или к мысу (передний асинклитизм), или к лону (задний асинклитизм). При переднем асинклитизме первым вступает в таз переднее темя – переднетеменное вставление головки. При таком вставлении головки роды per vias naturalis возможны – благоприятное вставление. При заднем асинклитизме первым в таз вступает заднее темя - заднетеменное вставление (неблагоприятный тип вставления). При доношенной беременности и заднем асинклитизме в родах роды необходимо закончить абдоминальным путем.

Передний и задний асинклитизмы наблюдаются при плоских тазах. Различают три степени асинклитизма. Если стреловидный шов смещен к мысу или симфизу незначительно, то это считается асинклитизмом 1-й степени. Обычно асинклитизм 1-й степени наблюдается при плоском тазе 1-й степени сужения. Если стетреловидный шов значительно смещен к мысу или промонториуму, то это соответствует 2-й степени асинклитизма и 2-й степени сужения таза. Если стреловидный шов у промонториума или мыса, то это третья степень асинклитизма и 3-я степень сужения таза. В таком случае при переднем асинклитизме спереди будет пальпироваться ухо плода (переднеушное вставление головки), при заднем асинклитизме будет ухо пальпироваться сзади.

71

Определение вида и степени асинклитизма необходимо для прогноза родов. Обычно роды через естественные родовые пути возможны при переднем асинклитизме 1- й степени выраженности, небольшом плоде и хорошей родовой деятельности.

Как оценить характер родовой деятельности, единодушного мнения нет. И. Ф. Жорданиа и Л. С. Персианинов считают хорошей родовой деятельностью таковую, когда первородящая женщина за 12 часов родов дает открытие шейки матки 6 см. Для повторнородящей этот термин определен в 6 часов. Необходимо предостеречь от деления 6 см на 12 часов и 6 см на 6 часов. В первом случае первородящая за 1 час должна, при хорошей родовой деятельности, открывать шейку матки на 0,5 см, а повторнородящая – на 1 см. Нужно помнить о латентной фазы родов, когда открытие шейки матки не подчиняется этим простым математическим расчетам. Мы согласны с установкой указанных авторов и не разделяем других мнений, пропагандирующих «реактивные скорости» в родах. Не стоит чересчур активно вмешиваться в родовой акт, и без веской надобности ускорять его, что часто не безвредно для матери и, особенно, для плода.

Условно к асинклитизму относят состояние, когда при общеравномерносуженном таза, или крупном плоде при вставлении головки в таз стреловидный шов находится в косом размере и головка максимально согнута. При этом малый родничек находится по проводной линии таза. Это состояние названо Редереровским асинклитизмом (фамилия автора). Редереровский асинклитизм является клиническим симптомом, который появляется при общеравномерносуженном таза в родах, или при крупном плоде. Следовательно, для диагностики узкого таза и крупного плода необходимо учитывать эту разновидность асинклитизма.

Роды проходят через естественные родовые пути при первой степени сужения таза, небольшом плоде и хорошей родовой деятельности. В других ситуациях нужно произвести абдоминальное родоразрешение.

Кразновидностям асинклитизма относят высокое прямое стояние

стреловидного шва передний или задний вид. Передний - РОР (Positio Occipitalis Pubica), задний – POS (Positio Occipitalis Sacralis). Считают, что роды при РОS не возможны per vias naturalis. В практической работе необходимо при различных видах высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчивать производством кесарева сечения в интересах матери и плода. Хорошо, что эта патология встречается редко.

При кососмещенных тазах возникает асинклитизм Солереса. Практического значения он не имеет. Стреловидный шов устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров таза. Такие женщины сравнительно не плохо рожают сами. Однако в

72

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

последние годы акушеры часто прибегают к абдоминальному родоразрешению. Это вполне объяснимо. Кососмещенные тазы обычно обусловлены укорочением нижней конечности. При ходьбе женщина наклоняется постоянно в сторону, где укорочена нога. Приспосабливаясь к такой ходьбе, таз смещается также в эту сторону и становится кососмещенным. Такие женщины не отличаются здоровьем, силой, что необходимо для нормального родового акта. В таких случаях кесарево сечение становится методом, предупреждающим акушерские осложнения для матери, плода и новорожденного. Таким образом, существует 6 разновидностей асинклитизма (табл. 3).

Таблица 9.1.. Разновидности асинклитизма и их характеристика.

73

Глава 10. Кесарево сечение

Кесарево сечение заключается в извлечении плода и последа после рассечения матки. Рассечение матки можно произвести при влагалищном доступе – влагалищное кесарево сечение и при рассечении брюшной стенки – абдоминальное кесарево сечение. Последнее имеет 2 вида: интраперитонеальное кесарево сечение – вскрывается брюшная полость и экстраперитонеальное – операция с вне брюшинным доступом. Экстраперитонеальное кесарево сечение мы рассматривать не будем, так как эта операция требует специальной подготовки и обычно выполняется опытными врачами, хотя при правильном техническом исполнении она не представляет особой трудности, кроме момента извлечения плода.

Показания к операции делят на абсолютные и относительные. Под абсолютными М. С. Малиновский понимает такие, при которых иной путь родоразрешения, кроме абдоминального, не возможен ни при каких условиях. В настоящее время под абсолютными показаниями принято понимать такие, при которых без абдоминального родоразрешения хорошего исходя для матери и новорожденного не может быть. При этом с плохим исходом роды per vias naturalis могут быть проведены. Например, поперечое положение плода. Роды можно закончить per vias naturalis, применив плодоразрушающую операцию.

К абсолютным показаниям к кесаревому сечению относят следующие: -поперечное положение плода; -полное и неполное предлежание плаценты;

-прогрессирующую преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при не готовых родовых путях;

-экламптический статус; -отслойка сетчатки, амавроз на фоне тяжелого гестоза; -экламптический статус; -хелп-синдром; -клинически узкий таз;

-разрыв матки во время беременности и в родах; -выраженный варикоз наружных половых органов, влагалища и шейки матки; -мочеполовые и кишечно-половые свищи;

Относительных показаний к кесаревому сечению много раз больше, чем абсолютных Их можно разделить на показания со стороны плода, матери и со стороны плода и матери.

74

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Показания со стороны плода: выраженная гипоксия плода при не готовых родовых путях. Гипоксия плода чаще наблюдается при экстрагенитальной и акушерской патологии и их сочетании.

Показания со стороны матери: -тяжелая экстрагенитальная патология;

-тяжелая акушерская патология, среди которой следует отметить гестозы, слабость родовой деятельности, анатомически узкий таз, их сочетание;

-рубец на матке.

Показания со стороны матери и плода: -слабость родовой деятельности, крупный плода; -анатомически узкий таз, крупный плод; -сочетание этих осложнений.

Показаний к абдоминальному родоразрешеию много, их трудно перечесть, поэтому мы назвали группы осложнений, требующих абдоминального родоразрешения. Начиная с 80- х годов прошлого столетия, на операцию кесарево сечение смотрят как на метод предупреждения акушерских осложнений. Акушеры заведомо знают, что женщина может родить per vias naturalis, но роды будут травматичными для матери и плода, поэтому целесообразнее закончить роды абдоминальным путем. В настоящее время 70% и более женщин с тазовыми предлежаниями плода подвергаются абдоминальному родоразрешению. И это правильно. Каждый акушер знает, что роды в тазовом предлежании чреваты массой осложнений для плода и матери. Плод рождается часто в состоянии асфиксии. Из новорожденных, перенесших перинатальную асфиксию, 40% детей в последующие годы жизни имеют патологию ЦНС, из которой 6,8% составляют детские церебральные параличи. Не лучше ли произвести кесарево сечение и получить безоблачное детство? О нарушениях психического развития детей младшего школьного возраста, родившихся в тазовом предлежании, указывают немецкие ученые (H´Ochuli et al., 1974).

Кроме показаний к операции могут быть и противопоказания. Они являются условными. Нельзя оперировать, если есть воспалительные процессы генитальной и экстрагенитальной локализации, а также тогда, когда состояние матери не позволяет произвести операцию. Но это все относительно. Например, если есть кровотечение, угрожающее жизни женщины, то в любом случае нужно оперировать, иначе будет летальный исход.

Для операции необходимы условия чтобы ее произвести. Главным условием является нахождение предлежащей части плода над входом таза или в 1-й плоскости его. Но и здесь

75

есть исключения. Например, разрыв матки, а головка плода в полости таза. Надо идти на лапоротомию, а вторая бригада должна быть готова для выполнения влагалищных операций, вероятнее всего плодоразрушающих. И если в этот период не будет произведена лапоротомия, то от возможного кровотечения родильницу можно потерять. Но такие случаи могут быть чисто теоретически.

Абдоминальное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Предложено много способов производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Мы приводим часто встречающийся способ операции, включающий рекомендации многих авторов.

Часто обезболивание проводится дачей эндотрахеального наркоза с использованием миорелаксантов. Методов обезболивания много и их описание не является целью нашей работы.

Брюшная стенка вскрывается нижнесрединным продольным разрезом или по Пфанненштилю. После разреза по Пфанненштилю брюшная стенка заживает лучше, чем при нижнесрединном продольном разрезе, к тому же он обладает неоспоримыми косметическими преимуществами.

Параллельно ребрам матки укладывают марлевые салфетки для впитывания крови и излившихся при вскрытии матки околоплодных вод. Выше пузырноматочной складки на 3-4 см вскрывают серозную оболочку матки. Брюшина расходится в стороны на 2-3 см. Этого достаточно чтобы в центре скальпелем вскрыть полость матки на 3-4 см. Большинство руководств описывает место вскрытия матки ниже пузырноматочной складки. Естественно это можно произвести после отслойки плодного пузыря книзу. Мы этот этап операции поделываем, как описано выше.

Преимущества вскрытия матки на 3-4 см выше пузырно-маточной складки перед разрезами, произведенными на уровне пузырно-маточной складки или ниже ее ретровезикально.

1). Техническое выполнение этого этапа операции проще, чем при отсепаровке мочевого пузыря и производстве ретровезикального разреза.

2). Выпадает целый этап операции на мочевом пузыре – пузырь вообще не трогается. 3). При надобности всегда имеется возможность увеличить длину разреза матки ибо

маточные сосуды расположены дальше, чем это есть при более низком разрезе матки.

4). Таким разрезом образуется более свободный доступ, что облегчает извлечение

плода.

76

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

5). Никогда не повреждается пузырно-маточное венозное сплетение, так как пузырь не трогается.

6). Меньше опасность повреждения сосудистых стволов, расположенных у боковых стенок матки.

7). Меньше общая кровопотеря.

8). Исключается опасность ранения мочевого пузыря.

9) После извлечения плода и удаления последа легко обнаруживается нижний край разреза матки, что удобно для зашивания органа.

10). Легче удается выполнить операцию в нижнем сегменте матки при предлежании плаценты.

11). Мочевой пузырь в дальнейшем не фиксируется к области рубца на матке и исключается его повреждение при последующих родах.

12). Исключается возможность развития истмико-цервикальной недостаточности. 13). В послеоперационном периоде почти никогда не нарушается акт мочеиспускания. После вскрытия матки на 3-4 см пальцами разрез растягивают в стороны на

расстояние, достаточное для прохождения головки. Хирург это чувствует пальцами, которые одномоментно контролируют головку. Если при этом плодный пузырь не вскрылся, то его вскрывают.

Головку извлекают рукой, другая рука фиксирует дно матки через брюшную стенку. Извлечение плода нужно производить не спеша, хотя субъективно хирургу всегда кажется, что все длится так долго. До пережатия пуповины плод нельзя поднимать выше матери. После удаления плода, углы разреза матки фиксируются окончатыми зажимами для снижения кровопотери. В выражено кровоточащих местах разреза накладывают зажимы. В некоторых стационарах используют кишечные зажимы, которыми зажимают всю длину разреза стенки матки снизу и сверху.

При не скомпроментированной матке многими абортами, родами, воспалениями в анамнезе, последовый период можно провести выжидательно (не более 5 мин). Вводится в мышцу матки эргометрин 1 мл. Через 3-4 мин послед отделится, потягиванием за пуповину он родится. При таком ведении третьего периода родов, значительно меньше кровопотеря, чем при немедленном отделении и выделении последа (Рембез И. Н., 1985). По нашему мнению, такое ведение третьего периода родов необходимо проводить при благополучном акушерском и гинекологическом анамнезе. Например, у роженицы в анамнезе были многократные аборты, воспаление эндометрия, это может привести к образованию placenta

77

adgerens, что неминуемо приведет к кровотечению в третьем периода родов при выжидательной тактике ведения последового периода.

Полость матки проверяется салфеткой и осматривается хирургом. Если шейка матки сформирована, то проводится дилатация цервикального канала расширителями Гегара, а чаще пальцем хирурга, после чего нужно сменить перчатку.

Матку необходимо ушивать однорядными швами любой модификации. Еще в начале 70-х годов прошлого столетия было убедительно доказано, что если мышца матки ушита в один слой, то рубец более прочный, более маскулинизированный, чем при зашивании матки в 2 ряда швов. Мы предпочитаем однорядный узловатый восьмиобразный шов. Желательно использовать долго рассасывающиеся материалы (полисорб). Сероза матки зашивается, как правило, непрерывным швом, иногда используются узловатые восьмиобразные швы.

Стенка матки ушивается послойно.

Длительность операции до извлечения плода чаще составляет 5-10мин, вся операция – 40-50 мин, иногда до 1 часа. Средняя кровопотеря колеблется от 600 до 1000 мл, редко – больше. Заметим, что точно определить кровопотерю не так и просто. Так, при калориметрическом определении средней кровопотери последняя составляет 880 мл (И. М. Грязнова).

Приводим рисунки основных этапов кесарева сечения (рис. 10.1.).

Рис. 10.1. Основные моменты операции кесарева сечения с поперечным вскрытием матки в нижнем сегменте:

а – поперечный разрез пузырно-маточной складки; б – небольшой поперечный разрез матки в нижнем сегменте; в – в поперечный разрез матки введены 2 пальца; г – разрез в матке расширен так, чтобы извлечение плода не встретило затруднений; д – наложены узловые швы в два этажа; е – перитонизация пузырно-маточной складкой.

78

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 11. Акушерские щипцы

Показания к операции наложения акушерских щипцов:

1.Со стороны плода: гипоксия;

2.Со стороны матери: тяжелые заболевания матери, требующие исключения потужного периода родов.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1.Полное открытие шейки матки.

2.Отсутствие плодного пузыря.

3.Головка плода (ягодицы) находится в полости таза или на тазовом дне. Нахождение головки плода в полости таза, и тем более на тазовом дне, свидетельствует о клиническом соответствии размеров головки и таза.

4.Живой плод. При мертвом плоде щипцы не накладываются из-за не безразличности операции для матери.

5.Не должно быть выраженного варикоза вульвы и стенок влагалища. При такой патологии при разрыве варикозно измененных сосудов может быть кровотечение, угрожающее жизни женщины. Даже в опытных руках гемостаз может быть не эффективным. В таких случаях показано плановое абдоминальное родоразрешение.

Основным условием для наложения акушерских щипцов является полное открытие шейки матки и нахождение головки в полости таза. По мнению В. В. Абрамченко (2005), важно подчеркнуть, что определение высоты стояния головки в тазе не так просто, как это может показаться на первый взгляд. Ни один из предлагаемых способов определения высоты стояния головки в тазе (выполнение крестцовой впадины, задней поверхности лона, не достигаемости мыса) не может претендовать на точность. На это определение могут влиять различные факторы: величина головки, степень и форма ее конфигурации, высота и деформация таза и ряд других обстоятельств, не всегда поддающихся учету.

Если головка находится в полости таза, то вся крестцовая впадина выполнена головкой (родовая опухоль не должна учитываться). При этом нижний полюс головки (без учета родовой опухоли) находится на 3,5 поперечника пальцев выше интерспинальной линии. В практической работе эту особенность, если крестцовая впадина выполнена головкой, определять не стоит – и так ясно где находится головка. Если на головке выраженная родовая опухоль, то головка может находиться большим сегментом во входе таза или выше в зависимости от величины опухоли (конфигурации головки). Поэтому

79

необходимо учитывать нижний полюс головки без учета родовой опухоли. Необходимо учитывать еще одну особенность. Если головка в полости таза, то нижний полюс головки находится на уровне сочленения крестца с копчиком. Это сочленение хорошо определяется при вагинальном осмотре в виде небольшой ямки между крестцом и копчиком. Еще раз подчеркнем, что нужно учитывать нижний полюс головки без родовой опухоли. Если это будет учтено, то ошибки в определении местонахождения головки не будет.

Следующим действием необходимо определить нахождение стреловидного шва и малого родничка. Малый родничек всегда находится на стороне позиции (слева-1, справа-2) и вида (спереди-передний, сзади-задний). Если из-за родовой опухоли нельзя определить позицию и вид, то это определяется по нахождению спинки плода и по месту прослушивания сердцебиения (плод должен быть живым при наложении щипцов). Если акушер дождался такой ситуации, когда не определяется стреловидный шов и родничек (роднички), то это свидетельствует о нерациональном ведении родов.

Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимо знать примерную массу плода. Лучше, если плод средних размеров. Но вся то беда в том, что щипцы часто накладываются и при крупных плодах – у них чаще бывает острая гипоксия, когда головка находится в полости таза и путь к абдоминальному родоразрешению отрезан, а ждать когда плод погибнет нельзя. В практической работе акушера необходимо до родов прозорливо оценить все обстоятельства и наметить правильный, рациональный метод родоразрешения. Но прозорливо все предсказать невозможно. Примерно, в 2% случаев родов, начинающихся благополучно, когда ничто не предвещает осложнений, во втором периоде родов складывается ситуация, требующая немедленного родоразрешения, а головка плода при этом находится в полости таза. В таких случаях необходимо наложение акушерских щипцов, не глядя на размеры его предлежащей части.

Своевременно проведенная операция наложения акушерских щипцов дает удовлетворительные результаты. Нами изучено состояние здоровья до 9-летнего возраста жизни у 350 детей, родившихся с помощью вакуум-экстрактора, и у 77 детей, родившихся при наложении акушерских щипцов. Самым основным неблагоприятным фактором развития мы считали органические поражения мозга у детей. После вакуум-экстракции плода органическая патология ЦНС (детские церебральные параличи) выявлена у 3,5% детей. Среди детей, извлеченных акушерскими щипцами, ни у одного ребенка до 9 лет жизни органической патологии мозга нами не выявлено. Следует заметить, что из всех детей с ДЦП, треть младенцев извлечена вакуум-экстрактором со второй плоскости таза. Остальные дети (2/3) с ДЦП были извлечены из полости таза или с тазового дна. А частота

80

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/