4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко

После выведения плечевого пояса плод легко рождается. Пуповина пережимается зажимами и рассекается – новорожденный отделен от матери.

Глава 5. Механизм родов при заднем виде затылочного

вставления

Задний вид затылочного вставления головки считается вариантом нормального механизма родов, но роды при этом протекают более длительно и с большей частотой осложнений. Головка проходит через родовые пути в согнутом состоянии (32 см окружность), как и при переднем виде затылочного вставления.

В процессе изгнания плода задний вид затылочного вставления может перейти в передний. При этом головка совершает поворот на 135о. Примерно в 1% случаев затылочных предлежаний при внутреннем повороте головка вращается затылком к крестцу, и роды произойдут в заднем виде.

Механизм родов.

Первый момент – сгибание головки. Малый родничек является проводной точкой. Стреловидный шов устанавливается в одном из косых размеров таза. Малый родничек находится у крестца, слева – при первой позиции (рис. 5.1.) и справа – при второй.

Рис. 5.1. Задний вид затылочного вставления, первая позиция

42

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Второй момент – внутренний поворот головки. Согнутая головка опускается в полость таза, где начинается ее поворот затылком кзади. Поворот заканчивается, когда головка достигает тазового дна. После завершения поворота стреловидный шов будет в прямом размере выхода таза, малый родничек у крестца.

Третий момент – дополнительное сгибание головки. При прорезывании головки граница волосистой части лба упирается в лобковую дугу, вокруг нее (точка фиксации) головка сильно сгибается. Во время этого сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор (рис. 5.2.).

Рис. 5.2. Роды в заднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки (третий момент биомеханизма).

Четвертый момент – разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое сочленение областью подзатылочной ямки и вокруг этой точки фиксации происходит разгибание головки. Головка прорезывается окружностью 33 см, соответствующей среднему косому размеру. Эта особенность и приводит к более длительному периоду изгнания плода, что способствует развитию внутриутробной гипоксии, чаще наблюдаются разрывы промежности.

Пятый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Эти механизмы происходят аналогично, как и при переднем виде затылочного предлежания.

43

При заднем виде затылочного вставления роды протекают без затруднений, если имеют место хорошая родовая деятельность, некрупный плод и нет сужения размеров таза.

Роды в заднем виде затылочного вставления наблюдаются чаще у повторнородящих, чем у первородящих. Предположительно причинами такого вставления головки плода являются:

-небольшие размеры головки плода (задержка развития плода, недоношенный плод); -анатомически несколько суженный таз, в котором уменьшены прямые размеры; -слабость мышц тазового дна; -слабый мышечный пресс с отвислым животом;

-слабость родовой деятельности, что не способствует ротации головки плода затылком кпереди (с заднего вида).

Глава 6. Аномалии костного таза

Аномалии костного таза в подавляющем большинстве случаев относятся к узкому тазу. Определенное клиническое значение имеет широкий таз. Его размеры на 2-3 см превышают типичные размеры для нормального таза. Широкий таз чаще встречается у рослых женщин. Его диагностика нетрудна, для этого достаточно измерить наружные размеры таза. При влагалищном исследовании никогда не достигается мыс, расстояние между седалищными буграми увеличено, емкость таза значительна. При определенном опыте это легко устанавливается. Роды при широком тазе протекают часто без осложнений. Однако могут быть разгибательные вставления головки, низкое поперечное стояние стреловидного шва, высокое прямое стояние сагитального шва передний и задний виды (РОР – positio occipitalis pubica и POS – position occipitalis sacralis).

Считают, что эти осложнения обусловлены малым сопротивлением головки при ее продвижении по родовому каналу из-за наличия широкого таза. Второй период протекает часто стремительно, что приводит к повышенному травматизму родовых путей.

Узким тазом считают такой таз, в котором сужены все или хотя бы один размер на 1,5 – 2 см по сравнению с анатомически нормальным тазом. Размеры нормального таза: distantiа spinarum –25-26 см, distantiа cristarum – 28 – 29 см, distantiа trochanterica – 31 – 32 см и conjugata externa – 19 – 20 cм.

Основным показателем сужения таза считается истинная конъюгата. В норме она составляет 11 см. Все формы узких тазов по степеням сужения делят на 4 степени.

44

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

1-я ст. сужения – истинная конъюгата равна 11 – 9 см, 2-я ст. сужения - 9 –7 см, 3-я ст. сужения - 7 – 5 см и

4-я ст. сужения – истинная конъюгата равна менее 5 см.

При 3-й и 4-й степенях сужения таза роды per vias naturalis не возможны. Акушеры часто наблюдают беременных, имеющих узкие тазы 1-й ст. сужения и крайне редко – имеющих 2-ю ст. сужения таза. У этих женщин, как правило, наблюдается абдоминальное родоразрешение.

По нашим данным, частота узких тазов у беременных составляет 3,5 ± 0,5 %. Анатомически узкий таз в функциональном отношении (в родах) может быть

узким и неузким. Это обусловлено характером родовой деятельности, величиной плода, способностью головки плода к конфигурации, видом вставления головки.

Различают клинически узкий таз. Некоторые называют его функционально узким тазом. Клиника клинически узкого таза развивается в родах. Это видно к концу 1-го периода родов. Общепринято называть таз клинически узким, когда при хорошей родовой деятельности, при полном открытии шейки матки, отсутствии плодного пузыря, плод не продвигается по родовому каналу. В прошлом столетии акушерами выдвигалось еще одно обязательное требование: эта ситуация должна читаться после хорошей родовой деятельности в течение 2-х часов. В последние годы этот взгляд пересмотрен. Считают, что диагноз клинически узкого таза можно установить, не дожидаясь полного открытия шейки матки. При достаточном опыте акушера видно, что роды идут с нарушением общепринятых норм. И если все же дождаться полного открытия шейки матки и еще понаблюдать в течение 2-х часов, то можно такими действиями привести к острой гипоксии плода и потерять условия для абдоминального родоразрешения. В этих случаях роды часто заканчиваются потерей плода. А если даже плод родится живым, то тяжелая постнатальная асфиксия и церебральные нарушения обеспечены. Дальнейшее развитие таких детей не вызывает оптимизма. Среди таких детей высокий процент ДЦП (детские церебральные параличи).

Возникновению клинически узкого таза в родах предшествуют следующие особенности: - как правило, наблюдается анатомически узкий таз 1-2-й степени сужения;

-крупный плод;

-неправильные вставления головки плода (разгибательные, при которых окружность головки более 32 см);

-различная комбинация указанных моментов.

45

Этиология узкого таза:

-различные виды инфантилизма. Все неблагоприятные причины, вызывающие задержку развития организма, часто способствуют формированию узкого таза;

-заболевания рахитом; -туберкулез костей и суставов;

-при переломах костей таза и нижних конечностей; -экзостозы и опухоли костей таза; -трудные условия жизни будущих матерей.

6.1. Классификация узкого таза

Предложено много классификаций узкого таза. В практической работе пользуются классификацией, учитывающей форму сужения таза и степень его сужения.

Классификация узкого таза по форме сужения.

1.Часто встречающиеся формы сужения:

1.1.Общеравномерносуженный таз.

1.2.Поперечносуженный таз

1.3.Плоский таз:

1.4.Простой плоский.

1.5.Плоскорахитический.

1.6.Общесуженный плоский.

2.Редко встречающиеся формы:

2.1.Кососмещенный и кососуженный таз.

2.2.Ассимиляционный таз.

2.3.Воронкообразный таз.

2.4.Кифотический таз.

2.5.Спондилолистический таз.

2.6.Остеомалятический таз.

2.7.Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Общеравномерносуженный таз.

От общего числа случаев узких тазов он встречается в 40 – 45% случаев. У него все размеры сужены на 1,5-2 см и более. Женщины, имеющие такой таз, небольшого роста, правильного телосложения. Таз сужен пропорционально росту женщины.

46

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Общеравномерносуженный таз встречается у женщин с общим инфантилизмом, у женщин карликового роста (120-145 см), иногда – у женщин с мужским типом телосложения (рис. 6.1.).

Рис. 6.1. Общеравномерносуженный таз. Поперечносуженный таз

Характерен сужением поперечных размеров таза. Частота встречаемости таких тазов составляет 20-30% от всех случаев узких тазов. Диагноз ставится при рентгеновском или ультразвуковом исследовании, так как клинически диагностика трудна. Уменьшен поперечный размер крестцового ромба. Часто встречается у спортсменок, длительно занимающихся спортом с детских лет, испытывающих длительные физические нагрузки (гимнастки-спортивницы, фигуристы и др.). Фигура этих женщин напоминает мужскую – сильные плечи, торс, узкий таз (рис. 6.2.).

Рис. 6.2. Поперечносуженный таз.

47

Плоский таз

Вэтом тазе укорочены прямые размеры при нормальной величине остальных. Если укорочены все прямые размеры таза, то такой таз называют просто плоским (Девентеровским). Если укорочен прямой размер входа в малый таз, то это плоскорахитический таз. В названии звучит этиология развития этой патологии - рахит.

Впростом плоском тазе крестец приближен к симфизу. Это хорошо определяется при вагинальном исследовании. Из-за этого все прямые размеры уменьшены (размеры входа в малый таз, полости таза и выхода из таза).

Простой плоский таз встречается редко (рис. 6.3 а).

Рис. 6.3 а. Простой плоский таз.

Плоскорахитический таз. Крылья подвздошных костей таза развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено. Distantia spinarum по величине приближается к distantia cristarum. В норме разность между этими дистанциями 3 см. Крестец укорочен, уплощен, его основание приближается к симфизу. Мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди, как крючок. Иногда на поверхности плоского крестца возникает добавочный мыс (окостенение хряща между первым и вторым крестцовыми позвонками. Прямой размер выхода из таза увеличен в связи с отклонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен. Лобковый угол тупой.

Размеры полости таза обычные или несколько увеличены.

Иногда у таких женщин после перенесенного рахита имеет место «квадратная голова», S-образные ключицы, искривленные ноги (henu varum или henu valgum), позвоночник, грудина и др.

48

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Крестцовый ромб имеет тупой верхний угол, вместо острого. Вертикальная диагональ ромба укорочена больше, чем горизонтальная. Такие тазы сейчас встречаются редко. Встречаются женщины с мало выраженными признаками плоскорахитического таза (рис. 6.4.6).

Рис. 6.4.. Плоскорахитический таз

Приводим рисунки сагитального сечения таза по линии прямого размера входа (рис. 6.5 а, 6.5 б, 6.5 в).

Рис. 6.5а. Нормальный таз.

49