4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерская_пропедевтика,_оперативные_пособия_и_родоразрешения_Василенко

При незначительном уменьшении поперечных размеров таза и соответствии между ними и величиной головки механизм родов такой же, как при затылочном вставлении.

7.3. Механизм родов при плоскорахитическом тазе

Напомним, что при этой форме сужения таза уменьшен лишь прямой размер входа в малый таз. Механизм родов имеет следующие особенности.

Первая особенность – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере таза. Такое расположение головки объясняется сужением прямого размера входа

вмалый таз. При таком расположении головки она будет вставляться большим поперечным размером (9,5 см). То есть она будет приспосабливаться к суженному прямому размеру входа в малый таз.

Вторая особенность – разгибание головки 1-й степени. Что это привносит в механизм родов? Если головка умеренно разогнется, то она будет вставляться в прямой размер входа в малый таз не большим косым размером, а несколько меньшим, чем большой поперечный и большим, чем малый поперечный размер головки (8,5 см), то есть где-то 9 см. Если же прямой размер входа в малый таз равен 9 см, то это можно считать сужением таза 1-й – 2-й степени (крайняя величина для 1-й степени и начальная – для 2-й степени сужения таза. Так вот при такой величине входа в малый таз и такой особенности вставления головки есть условия для родов per vias naturalis.

При вагинальном осмотре в родах акушер четко определит, что стреловидный шов

впоперечном размере таза, головка умеренно разогнута, что определяется на основании выявления большого и малого родничка, расположенных справа и слева примерно на одном уровне. Напомним, что размер слегка разогнутой головки равен 12 см, а поперечный размер таза – 13 см, то есть соответствие имеет место.

Третья особенность – асинклитическое вставление головки. Стреловидный шов смещается к крестцу. При этом первой в таз вступает передняя теменная кость (переднетеменное вставление). Головка стоит во входе в малый таз, пока не произойдет

конфигурация. Заднетеменная кость соскальзывает с мыса, асинклитизм исчезает, головка сгибается и роды происходят как при переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот, разгибание, наружный поворот головки).

Задний асинклитизм характерен тем, что стреловидный шов отклоняется к лону (заднетеменное вставление). Первой в таз вступает заднетеменная кость (рис. 7.3.).

61

Глава 8. Разгибательные вставления головки

Разгибательные вставления головки, их диагностика

8.1. Переднеголовное вставление головки

Диагностировать переднеголовное предлежание при наружном осмотре невозможно. При влагалищном исследовании в первом периоде родов находят стреловидный шов в одном из косых размеров таза, малый родничек определяется сзади у крестца, к большой – кпереди у лона. Оба роднички находятся на одном уровне. Такое их нахождение свидетельствует о разгибании головки первой степени.

Во втором периоде родов большой родничек опускается несколько ниже, становится проводной точкой. Малый родничек также достигается, но с большим трудом, чем в первом периоде родов. Наиболее низко расположенной точкой является темя с большим родничком. Переднеголовные вставления головки всегда бывают в заднем виде (малый родничек сзади, справа или слева), в зависимости от позиции.

После родов родовая опухоль видна в области темени – брахицефалическая

головка.

Механизм родов.

Переднеголовное вставление это первая степень разгибания головки. Подбородок отходит от грудной клетки. Ведущей частью становится темя, проводной точкой является большой родничек.

Диагностировать переднеголовное вставление головки можно только в родах при влагалищном исследовании. В первом периоде родов определяется предлежащая головка, стреловидный шов в одном из косых размеров таза, малый родничек находится у крестца справа или слева, в зависимости от позиции, при первой позиции – слева, при второй – справа. Большой родничек находится у лона справа или слева в зависимости от позиции. Большой и малый роднички находятся, примерно, на одном уровне. Наиболее низко расположенной областью является темя с большим родничком.

Механизм родов.

Головка устанавливается во входе в малый таз в одном из косых размеров таза. Большой и малый родничек находятся на одном уровне. Малый родничек сзади у крестца (задний вид), большой – у лона.

63

Первый момент – небольшое разгибание головки (1-й степени). Подбородок отходит от груди, темя опускается, большой родничек становится проводной точкой. Головка опускается в полость таза.

Второй момент – внутренний поворот головки. В полости таза начинается поворот головки и заканчивается на тазовом дне. Головка поворачивается затылком кзади (малый родничек сзади). После поворота стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, малый родничек находится у крестца, большой – у лона.

Третий момент – головка прорезывается, происходит ее сгибание и разгибание. Из половой щели показывается теменная часть головки с большим родничком, затем прорезывается лоб, область переносицы подходит к нижнему краю лонной дуги. Переносица является первой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка сгибается. Происходит прорезывание затылка до затылочного бугра. Затылочный бугор упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуется вторая точка фиксации. Вокруг этой точки головка разгибается, из-под лона рождается личико плода (рис. 8.1, 8.2).

Рис. 8.1. Переднеголовное предлежание, прорезывание головки. Первая точка фиксации – область переносицы; сгибание головки.

64

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

При нормальном тазе, некрупном плоде, хорошей родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Обычно период изгнания затяжной, что объясняется большой окружностью головки (34 см).

Если таз сужен, или крупный плод может развиться судорожная родовая деятельность, вторичная слабость родовой деятельности, перерастяжение нижнего сегмента, сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, часто развивается гипоксия плода. При ведении родов диагностика этих осложнений должна быть своевременной.

8.2. Лобное вставление головки

Полагают, что лобное предлежание может быть временным, в процессе родов головка дополнительно разгибается и предлежание становится лицевым. Мы никогда не ждем

разгибания головки, а сразу при установлении диагноза лобного вставления производим абдоминальное родоразрешение.

Роды в лобном предлежании бывают редко – 0,2-0,3% случаев. Самопроизвольное окончание родов при доношенной беременности невозможно – окружность головки при этом 40 см и больше.

Диагностика лобного вставления при наружном осмотре практически не возможна. При влагалищном исследовании в первом периоде родов прощупывается лоб с лобным швом. Сзади прощупывается корень носа и надбровные дуги, спереди – передний угол большого родничка.

После спонтанных родов, если они произошли при недоношенной беременности, двойней (собственный случай), родовая опухоль видна в области лба – башенная голова.

Лобное вставление головки может быть временным. В процессе родов происходит дальнейшее разгибание головки и образуется лицевой вставление. Если разгибания головки не происходит, то лобное вставление остается. Мы убеждены на основании многолетнего опыта, что ждать разгибания головки с лобного вставления в лицевое не нужно. Это происходит крайне редко, а если не произойдет, то тяжелая гипоксия плода обеспечена. В таких случаях прогноз для плода, новорожденного и ребенка в первые оды жизни неутешителен. По данным О. Т. Тарасюк (1972), среди детей, перенесших перинатальную гипоксию и асфиксию, в возрасте до 11 лет жизни имеют патологию ЦНС, связанную с родами, 40% детей, причем 6,8% детей имеют детские церебральные параличи.

66

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Роды в лобном предлежании встречаются редко – в 0,05% случаев. При доношенной беременности роды per vias naturalis не возможны. При таком вставлеии головки ее окружность равна 40 см и более (S = 13 × 3,14 = 40,82 см). Мы наблюдали один случай родов при лобном вставлении, при беременности 34 нед, роды двойней. Диагноз подтвержден в родах (разгибание головки 2-й степени, задний вид).

Диагноз устанавливают в первом периоде родов при вагинальном исследовании, находят корень носа и надбровные дуги, и передний угол большого родничка.

Механизм родов.

Первый момент – разгибание головки. Головка прижимается к входу таза большим косым размером. Корень носа является проводной точкой. Лобный шов находится в слегка косом размере. В таком положении головка опускается до дна таза.

Второй момент – внутренний поворот головки затылком кзади, глазницами кпереди. Лобный шов переходит в прямой размер выхода таза.

Третий момент – состоит из сгибания и разгибания головки. При сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос. После этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается. В момент сгибания над промежностью выкатывается темя и затылок. Затылочный бугор упирается в крестцовокопчиковое сочленение (вторая точка фиксации), происходит разгибание головки. При этом из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент – наружный поворот головки, обусловленный внутренним поворотом плечиков.

Если плод родится, то наблюдается родовая опухоль в области лба, что подтверждает диагноз лобного вставления головки.

Как описан механизм родов, бывает крайне редко. Обычно роды при доношенной беременности и лобном вставлении не возможны. Показано оперативное родоразрешение – кесарево сечение. Ни в коем случае не следует ждать перехода лобного вставления в лицевое.

8.3. Лицевое вставление головки

Чаще диагностируется во время родов. Встречается редко – 0,2% родов. До родов лицевое предлежание можно диагностировать при внимательном осмотре. Головка максимально разогнута, поэтому между затылком и спинкой определяется углубление. Плод разгибается и грудка выпячивается кпереди, поэтому сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки, а не со стороны спинки. Со стороны грудки определяются и мелкие части плода (рис. 1 стр. 325).

67

При влагалищном исследовании прощупываются лоб с лобным швом, надбровные дуги (сзади при заднем виде), нос, рот и подбородок плода (спереди). Роды в переднем виде лицевого вставления (спинка кпереди) при доношенной беременности не возможны – показано абдоминальное родоразрешение. М. С. Малиновский вид плода при лицевом вставлении определяет по подбородку, в классическом акушерстве вид плода принято определять по спинке.

При большой родовой опухоли (нерациональное ведение родов) лицевое предлежание иногда принимают за ягодичное.

При внимательном осмотре диагноз можно установить безошибочно.

При ягодичном предлежании прощупывается крестец, половые органы плода, паховый сгиб, заднепроходное отверстие, которое (жом) оказывает сопротивление пальцу. При лицевом - определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок. Если ввести палец в рот, то можно пальпировать челюсти, язык и небо. Однако, не нужно так тщательно пальпировать anus и рот, чтобы не нанести травмы плоду. После родов родовая опухоль располагается в области лица, выраженно отекают губы (рис. 2 стр. 327).

Лицевое предлежание встречается при узких тазах (плоский таз), растянутой матке, пониженном ее тонусе. Первичное лицевое предлежание возникает еще до родов (опухоль щитовидной железы способствует разгибанию головки). Вторичное лицевое предлежание образуется из лобного вставления по мере опускания головки и дальнейшего разгибания.

Проводной точкой является подбородок. Позиция плода определяется по подбородку. Вид плода определяют по спинке, М. С. Малиновский определял по подбородку. В своей работе вид плода мы описываем по спинке (так принято в классическом акушерстве). Мы исходим из правила «все разгибательные вставления головки бывают чаще в заднем виде». Ведь не говорят «задний вид переднеголовного вставления». Если переднеголовное вставление головки, то знают что в заднем виде. Если лицевое вставление в переднем виде, то роды при доношенной беременности per vias naturalis не возможны.

Первый момент механизма родов – разгибание головки. Лицевая линия (от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом ее размере.

Второй момент механизма родов – опускание в полость таза.

Третий момент - внутренний поворот головки, который заканчивается на тазовом дне – подбородок располагается кпереди (рис. 8.3).

68

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Диагностика лицевого вставления основана на данных наружного осмотра: с одной стороны выступающий подбородок, с другой – ямка между затылком и спиной. Сердцебиение плода выслушивается со стороны груди.

При влагалищном исследовании определяется подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. Отекшее лицо можно принять за ягодицы. При ягодичных предлежаниях сверху четко определяется головка.

8.4. Высокое прямое стояние головки

Обычно головка устанавливается во входе в таз слегка в косом размере. Крайне редко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере входа в малый таз. Такое вставление называют высоким прямым стоянием головки. Если затылок головки обращен кпереди, то это передний вид высокого прямого стояния головки – posicio occipitalis pubica (POP), если затылок обращен к мысу, то это называется задним видом высокого прямого стояния головки – posicio occipitalis sacralis (POS) (рис. 1 а и 1 б).

При открытии шейки матки 5-6 см и более диагноз устанавливается легко. В настоящее время РОР и РОS являются показанием к абдоминальному родоразрешению. При РОР роды через естественные родовые пути возможны, но они бывают длительными, затяжными с травмой для матери и плода.

При переднем виде головка сгибается и в таком положении проходит через все плоскости таза. На тазовом дне подзатылочная ямка упирается в симфиз, головка разгибается и прорезывается.

При РОS роды per vias naturalis практически не возможны. В редких случаях при небольшом плоде, хорошей родовой деятельности, конфигурации роды могут произойти через естественные пути с травмой для плода и матери.

8.5. Низкое поперечное стояние головки

Наблюдается при простом плоском тазе у роженицы. Головка в полости таза не поворачивается, опускается на тазовое дно и стреловидный шов при этом располагается в поперечном размере таза (рис. 2). При длительном стоянии головки на тазовом дне возможно образование мочеполовых свищей у матери, гипоксии и гибели плода. Остается роды закончить наложением акушерских щипцов, лучше прямых (Лазаревича). Необходимо не

70

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/