4 курс / Акушерство и гинекология / M_Капанадзе_Д_Л_Акушерские_и_перинатальные_исходы_у_беременных_с

Анализ тромботического анамнеза у пациенток I группы показал:

тромбозы сосудов нижних конечностей имели 2% пациенток.

61

3.2. Клиническая характеристика пациенток без синдрома потери

плода с диагностированными генетическими формами тромбофилии

(мутация Лейдена и/или мутация протромбина).

В эту группу (II группа) мы включили пациенток с генетическими формами тромбофилии (мутация Лейдена и/или протромбина), у которых не было синдрома потери плода в анамнезе, но у которых был отягощенный тромботический и/или акушерский анамнез в форме:

-тромбозов сосудов нижних конечностей во время беременности и послеродовом периоде;

-тромбоэмболии легочной артерии в послеродовом периоде;

-тромбозов сосудов головного мозга на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ);

-первичного бесплодия неясного генеза.

Анализ акушерского анамнеза в данной группе показал: 11% пациенток имели 1 замершую беременность на сроке 5 - 6 недель беременности; 6% – 1

самопроизвольный выкидыш на ранних сроках; 6% – неонатальную гибель плода; 6% – преэклампсию и гестоз тяжелой степени; 11% – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения; 6% - преждевременные роды.

У пациенток данной группы наблюдались только ранние потери на сроке 5-7 недель беременности.

Генетические формы тромбофилии, которые были выявлены у пациенток этой группы, включали:

-мутацию протромбина (29 %);

-мутацию Лейдена (64%);

-сочетание мутаций Лейдена и протромбина (7%).

62

Частота мутации Лейдена у женщин 2-й группы

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Рисунок 4. Частота мутации Лейдена у женщин во второй группе.

Связь статистически достоверна (р=0,002).

Анализ гинекологического анамнеза в данной группе показал: наиболее частой гинекологической формой патологии явилась внематочная беременность (31%); частой формой было бесплодие (25%) и хронические

63

инфекционные и вирусные заболевания мочеполовой системы (18%); у 6%

имелись анатомические аномалии мочеполовой системы, кисты яичников,

эндометриоз.

В данной группе 12,5% пациенток имели отягощенный семейный тромбогеморрагический анамнез.

Критериями отягощения служили присутствие в анамнезе у близких родственников наших пациенток:

-ишемической болезни сердца и, как следствие, инфаркт миокарда;

-нарушений мозгового кровообращения и инсультов;

-тромбозов сосудов нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

64

Тромботический анамнез имели 43,7% пациенток II группы. Он

включал:

-тромбоз сосудов нижних конечностей (у 18,8% пациенток);

-тромбоз сосудов нижних конечностей и ТЭЛА (у 12,5%);

-ТЭЛА (у 6,3%);

-тромбоз синусов головного мозга и тромбоз нижних конечностей (у

6,3%).

65

Повторнородящими были 16 пациенток II группы. Осложнения

предыдущей беременности включали:

-угрозу выкидыша на ранних сроках беременности у 6 пациенток;

-ИЦН у 4 пациенток;

-низкую плацентацию у 2 пациенток;

-гестоз легкой и средней степени тяжести на сроке 36-37 недель беременности у 2 пациенток.

Акушерские исходы пациенток:

Из 16 беременностей у этих пациенток 14 завершилось плановым кесаревым сечением на сроке беременности 38-39 недель и 2

самопроизвольными роды на 38 и 39 недель беременности.

Оценка по шкале Апгар составила: 8/9 баллов у 10 детей, 7/7 баллов – у 4 детей и 6-8 баллов – у 2 детей.

66

3.3. Статистическая обработка

Статическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM® SPSS® Statistics Версия 22. Использовались следующие критерии: средние величины и среднеквадратичные отклонения,

двусторонний критерий Стьюдента для сравнения количественных признаков, критерий хи-квадрат для сравнения качественных признаков в двух группах, точный критерий Фишера при анализе таблиц 2 на 2, критерий Колмогорова-Смирнова для проверки различий распределения,

однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) для сравнения количественных признаков в группах. Различия между величинами считались достоверными при уровне значимости p<0,05.

67

Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ ПОВТОРНЫХ ПОТЕРЬ ПЛОДА У ПАЦИЕНТОК С

ТРОМБОФИЛИЕЙ.

Проспективную группу составили 79 пациенток, из которых 49

пациенток были с синдромом потери плода в анамнезе и тромбофилией

(генетическими и приобретенными формами) – I группа; 30 пациенток без синдрома потери плода в анамнезе с диагностированной формой тромбофилии (наличие мутации Лейдена и/или мутации протромбина) – II

группа. Из 79 исследуемых пациенток у 65 пациенток мы наблюдали беременность.

Больше половины всех пациенток (63,1%) обратились в нашу клинику на этапе подготовки беременности, 18,5% - в I триместре, 6,2% - во II

триместре, 6,2% - в III триместре беременности. Всем пациенткам проводилась патогенетическая терапия, направленная на профилактику повторных потерь плода.

На этапе подготовки к беременности пациенткам назначалась витаминотерапия. Поддерживающая витаминотерапия включала фолиевую кислоту (не менее 1 г в сутки), антиоксидантную терапию (трансверол),

полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3). Пациентки с мутацией

MTHFR и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (не менее 4 мг в сутки), а также витамины группы В – В6 и В12

внутримышечно 10-15 дней, с дальнейшим переходом на таблетированные формы витаминов группы В в течение 1 месяца. Пациенткам с диагностированной формой антифосфолипидного синдрома и полиморфизмами тромбоцитарных рецепторов мы назначали мини-дозы аспирина – 75 мг в сутки. При высоких титрах антифосфолипидных антител или кофакторов антифосфолипидных антител проводилась терапия внутривенным введением человеческого иммуноглобулина по 50 мл в сутки

3 раза через день. На этапе подготовки к беременности при выявлении прогестероновой недостаточности пациенткам мы назначали утрожестан по

68

100 мг 2 раза в сутки течение 10 дней во II фазе менструального цикла. С

наступлением беременности доза утрожестана увеличивалась до 400-600 мг в сутки и продолжалась до 24-25 недель беременности. При наличии угрозы выкидыша, терапия утрожестаном продолжалась до 35 недели беременности.

Мы назначали утрожестан всем пациенткам с антифосфолипидным синдромом, как на этапе подготовки к беременности, так и в дальнейшем до

35 недель беременности, в связи с наличием анти-ХГЧ эффекта антифосфолипидных антител.

С наступлением беременности пациенткам к проводимой раннее терапии добавлялся низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе

(от 0,3 мл до 0,6 мл в сутки). Перед назначением низкомолекулярного гепарина проводилось УЗИ с целью исключения:

1.внематочной локализации плодного яйца.

2.участков отслойки хориона.

Перед назначением низкомолекулярного гепарина всем пациенткам проводился контроль уровня маркеров тромбофилии – Д-димера, РКМФ,

оценка агрегационной активности тромбоцитов, тромбоэластограмма,

глобальный тест оценки функции протеина С (НО - парус тест). Это являлся необходимостью с точки зрения определения исходного уровня тяжести тромбофилии и прогнозирования последствий, выбора адекватной дозы антикоагулянта и антиагреганта и, в дальнейшем, контроля эффективности и безопасности применения данных препаратов. Оценка состояния системы гемостаза после назначения терапии проводился через 10 дней после первой инъекции, с целью контроля эффективности и безопасности терапии низкомолекулярным гепарином, не в плане риска геморрагий, но риска развития редкого осложнения – гепарининдуцированной тромбоцитопении.

Это было важно в связи с тем, что среди пациенток были беременные с тромботическими осложнениями в анамнезе, которые раннее получали нефракционированный гепарин. Это увеличивало риск развития

низкомолекулярного гепарина, вследствие предшествующей сенсабилизации,

хотя именно для низкомолекулярного гепарина не характерно развитие данного осложнения. С этой же целью проводился подсчет количества тромбоцитов на 10 и 15 сутки от начала терапии. Следует отметиь, что у наших пациенток не было ни одного случая развития гепарининдуцированной тромбоцитопении.

В дальнейшем и до конца беременности контроль системы гемостаза осуществлялся каждые 2-3 недели. В связи с гиперкоагуляционныи скачком,

характерным для 21-22 недели беременности, контроль гемостаза и маркеров тромбофилии в этом сроке проводилась у всех исследуемых пациенток. В

зависимости от результатов исследования системы гемостаза и эффективности терапии низкомолекулярным гепарином, доза препарата корректировалась с увеличением срока беременности. Пациенткам с антифосфолипидным синдромом, наряду с низкомолекулярным гепарином и антиагрегантами, в конце I и II триместра повторялся инъекционный курс человеческим иммуноглобулином.

Всем пациенткам с синдромом потери плода в анамнезе и тромбофилией, с 28 недель беременности проводился контроль кровотока в маточно-плацентарных сосудах каждые 2 недели. Пациенткам с антенатальной гибелью плода, фетоплацентарной недостаточностью и синдромом задержки внутриутробного роста плода в анамнезе контроль кровотока в маточно-плацентарных сосудах проводилась с 24 недель беременности каждые 2 недели. Всем пациенткам с 32 недель беременности каждые 10 дней проводилась кардиотокография плода.

Среди осложнений, которые встречались у исследуемых пациенток, у 42% имела место угроза выкидыша на ранних сроках, что совпадало с повышением уроней молекулярных маркеров тромбофилии.

Низкомолекулярный гепарин в таких случаях временно отменялся (из-за наличия кровяных выделений из половых путей и признаков отслойки ворсин хориона по данным УЗИ). В связи с этим, мы назначали терапию,

70