4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-м и 16-м днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают с 20-й недели, а повторнородящие женщины - с 18-й недели беременности.

Рис. 9.4. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становится округлой. В 8 нед величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед

131

беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

После 12 нед все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой. В 16 нед беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.

В 40 нед дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой,

равна 34-35 см (рис. 9.4).

Срок доношенной беременности дифференцируют от 32 нед не только по высоте стояния дна матки, но и по окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед беременности окружность живота составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см; в 40 нед окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером, - около 12 см.

Упервобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые различия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.

Упервобеременных упругая и малоподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутриматочное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, предлежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно

матки опускается.

У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растягивает брюшную стенку, поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоскостью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.

Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.

Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:

X = L + С,

где X - искомый срок беременности (в неделях); L - длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

132

Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, т. е. срок беременности равен

32 нед.

М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:

где X - искомый срок беременности (в месяцах); L - длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе. Пример:

Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.

Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед - основанную на измерении копчикотеменного размера плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.

9.3. Определение срока родов

Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно.

Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полового сношения, и даже если беременность наступила после единственного полового сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после овуляции, длительностью оплодотворяющей способности сперматозоидов, находящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжительности менструального цикла овуляция может наступать между 8-м и 16-м днем цикла, следовательно, и период возможного оплодотворения с учетом времени жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8-го до 18-го дня.

Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной.

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

133

1) по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней;

2)по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед, у повторнородящих - 22 нед;

3)по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;

4)по данным ультразвукового исследования;

5)по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.

Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари.

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед), чем повышается вероятность ошибки при определении срока родов.

Контрольные вопросы

1.Назовите предположительные признаки беременности.

2.Назовите вероятные признаки беременности.

3.Назовите достоверные признаки беременности.

4.Назовите способы определения сроков беременности.

5.Назовите способы определения срока родов.

ГЛАВА 10. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА 10.1. Кардиотокография

Кардиотокография (КТГ) - метод оценки функционального состояния плода, основанный на изучении сердечного ритма и его изменений в ответ на шевеления плода или сокращения матки. Принцип регистрации сердечных сокращений плода основан на эффекте Допплера. Датчик генерирует ультразвуковые волны определенной частоты, которые отражаются от границы раздела сред с разной акустической плотностью, а затем регистрируются тем же датчиком. Если граница раздела движется, как, например, при сокращении сердца, частота ультразвуковой волны меняется. Интервал между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется в значение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В настоящее время КТГ является ведущим методом оценки состояния плода во время беременности и родов.

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Для регистрации сердечных сокращений датчик накладывается на переднюю брюшную стенку пациентки. Прямая (внутренняя) КТГ

134

используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи спиралевидного электрода, вводимого в

предлежащую часть плода. С целью одновременной регистрации шевелений плода или сократительной активности матки во время наружной или внутренней КТГ на переднюю брюшную стенку в области дна матки устанавливается тензометрический датчик.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 мин с учетом цикла активность-покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода достигает 40 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей.

1. Средняя (базальная) частота сердечного ритма (рис. 10.1) - это среднее значение числа сокращений сердца плода в период отсутствия двигательной активности плода и сократительной активности матки (в норме 110-160 уд./ мин); повышение базальной частоты в течение более 10 мин более 160 ударов рассматривается как тахикардия, менее 110 ударов - брадикардия; возможными причинами тахикардии являются повышение температуры тела пациентки, тиреотоксикоз, применение некоторых лекарственных препаратов (β-адреномиметиков, холиноблокаторов), анемия у плода. Кроме этого, причиной тахикардии может быть гипоксия плода. Брадикардия плода наступает при применении наркотических средств, β-блокаторов, гипоксии плода.

2. Осцилляции (вариабельность) сердечного ритма плода (рис. 10.2) - на КТГ измеряется как ширина полосы записи в покое (в норме 7-15 уд./мин). Увеличение амплитуды осцилляций более 25 ударов в минуту отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды осцилляций менее 5 ударов является угрожающим признаком, свидетельствующим о развитии у плода гипоксии и ацидоза.

3.Миокардиальный рефлекс (МКР) (рис. 10.3) - увеличение частоты сердцебиения плода на 15-35 уд./мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 10 с, связанное с движениями плода; МКР является сформированным к 28-й неделе беременности; оценка амплитуды МКР является важнейшим показателем оценки функционального состояния плода при беременности; увеличение амплитуды МКР свидетельствует о фазе адаптации сердечно-сосудистой системы к гипоксии, снижение является признаком гипоксии плода.

4.Шевеления плода; в активном состоянии плода при отсутствии сократительной активности матки должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода за 30-минутный интервал; каждое шевеление плода должно сочетаться с адекватным по амплитуде МКР (рис. 10.4).

5.Уменьшение частоты сердцебиения плода (децелерации) во время схватки; по отношению к времени сокращения матки различают ранние, поздние и вариабельные

децелерации (рис. 10.5, 10.6).

Рис. 10.1. Определение базальной частоты сердечных сокращений плода

135

Рис. 10.2. Определение величины амплитуды осцилляций

Рис. 10.3. Определение амплитуды миокардиального рефлекса

Рис. 10.4. Участок кардиотокограммы. Активное состояние плода

В конце I и во II периоде родов возможно появление ранних децелераций, характеризующихся урежением сердечного ритма, совпадающим с началом сокращения матки и восстанавливающимся до исходного уровнем с окончанием схватки.

136

Поздние децелерации (урежение сердечного ритма запаздывает по отношению к началу схватки) являются признаком нарушения функционального состояния плода.

Вариабельные децелерации связаны со сдавлением пуповины и характеризуются резким началом и более глубоким, по сравнению с другими децелерациями, замедлением сердцебиения. Они могут возникать как во время схватки, так и вне ее. Тяжелые вариабельные децелерации являются неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении состояния плода.

Рис. 10.5. Изображение ранних и поздних децелераций

Диагностическое значение вышеперечисленных показателей по отношению к нарушению функционального состояния плода во время беременности и родов разное.

Оценка КТГ во время беременности. КТГ используется в III триместре беременности, поскольку только к этому сроку беременности заканчивается формирование цикла активность-покой плода и миокардиального рефлекса. Во время беременности основное диагностическое значение имеет оценка базальной ЧСС, вариабельности сердечного ритма, амплитуды МКР и количества шевелений плода.

137

Рис. 10.6. Изображение вариабельной децелерации

Оценка КТГ в родах. В родах основным параметром, характеризующим состояние плода, является реакция сердечного ритма на схватку. В физиологических условиях у плода во время схватки сердечный ритм не меняется или наблюдается умеренная тахикардия.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой тест и др. (подробнее см. главу 39).

10.2. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование в акушерстве является высокоинформативным методом, позволяющим диагностировать беременность и проводить наблюдение за развитием плода.

Во всем мире ультразвуковое исследование является скрининговым методом (охватывает не менее 85% всех беременных), позволяющим из общего потока беременных выделить тех, у которых имеется та или иная патология плода, сформировать группы риска, подлежащие динамическому контролю и дополнительным обследованиям. В частности, использование ультразвукового исследования позволяет выявить ряд маркеров врожденных и наследственных заболеваний и пороков развития. В этом случае УЗИ является составной частью пренатального скрининга врожденных и наследственных заболеваний.

Основными задачами, которые позволяет решить УЗИ, являются:

•диагностика беременности (рис. 10.7);

•биометрия (фетометрия) плода с целью определения срока беременности;

•определение количества плодов, типа хориальности и амниальности (при многоплодной беременности);

•выявление признаков жизнедеятельности плода;

•оценка ультразвуковой анатомии плода с целью диагностики врожденных пороков развития и маркеров наследственной патологии;

•определение локализации, толщины и степени зрелости плаценты;

138

•оценка количества околоплодных вод;

•определение расположения плода, предлежащей части перед родами;

•измерение длины цервикального канала и диаметра внутреннего зева;

•особенности строения тела матки, яичников;

•контроль проведения инвазивных процедур при беременности (хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, оперативных вмешательств при многоплодной беременности и при некоторых внутриутробных пороках развития плода).

В большинстве стран Европы и в России в настоящее время принято обязательное трехкратное ультразвуковое исследование. Оно включает исследования в следующие сроки беременности:

•12-14 нед (основная цель исследования заключается в формировании группы риска по хромосомной патологии на основании оценки толщины воротникового пространства плода и визуализации его носовых косточек; в эти сроки беременности возможна визуализация некоторых органов и структур плода, что повышает эффективность ранней диагностики многих грубых врожденных пороков развития);

•20-24 нед (проводится тщательное изучение ультразвуковой анатомии плода для диагностики наибольшего количества врожденных пороков развития);

•32-34 нед (выявляются пороки развития плода с поздней манифестацией, а также проводится диагностика задержки внутриутробного развития плода).

Рис. 10.7. Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности. В полости матки визуализируются плодное яйцо и желточный мешок

139

Рис. 10.8. Ультразвуковое исследование плода в режиме 3D

Третье скрининговое ультразвуковое исследование целесообразно сочетать с кардиотокографией и допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод. Это обеспечивает своевременную диагностику функциональных нарушений в данной системе.

В последние годы в практическую деятельность стала внедряться методика трехмерного УЗИ, которое проводится в режиме трехмерной реконструкции статического изображения (3D) и трехмерной реконструкции в реальном масштабе времени (4D) (рис. 10.8). Эти методики в будущем значительно повысят эффективность пренатальной диагностики врожденных пороков развития.

10.3. Биофизический профиль плода

Оценка биофизического профиля плода представляет собой комплексный анализ некоторых данных кардиотокографического и ультразвукового исследований. Она включает оценку следующих показателей:

•нестрессовый тест (изменение сердечной деятельности плода в ответ на шевеления или сокращения матки, вне действия каких-либо медикаментозных препаратов);

•дыхательные движения плода;

•двигательная активность плода;

•мышечный тонус плода;

•количество околоплодных вод;

•степень зрелости плаценты.

Нестрессовый тест определяется с помощью КТГ, остальные параметры - при ультразвуковом исследовании. Каждый параметр оценивается в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода.

140