4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

Рис. 13.7. Вид матки в послеродовом периоде сразу после рождения плода

3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов. Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II период родов - период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

201

После рождения плода наступает III период родов - последовый (промежуток времени от рождения плода до рождения последа). В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Вид матки сразу после рождения плода представлен на рис. 13.7.

Рис. 13.8. Рождение последа по Шультцу

202

Рис. 13.9. Рождение последа по Дункану

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и наконец окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийсяцентральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем (рис. 13.8).

Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее

203

материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри - отделение плаценты по Дункану (рис. 13.9).

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

13.2. Методы оценки сократительной активности матки

Сократительная активность матки во время родов характеризуется тонусом, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью.

Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта используют обычный пальпаторный контроль и объективную регистрацию сокращений матки с помощью специальной аппаратуры.

При пальпаторном контроле рукой, расположенной в области верхних отделов матки, оценивают продолжительность, силу и частоту схваток. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо проводить пальпацию этих отделов матки одновременно обеими руками. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента матки дает возможность определить более интенсивные и длительные сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом.

Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности матки выделяют методы наружной и внутренней гистерографии (токографии).

Наружную гистерографию (токографию) можно проводить с использованием датчиков регистрации механической активности (пневматические, гидравлические, механо- и фотоэлектрические приборы) и с применением электрических датчиков (непрямая электрогистерография с передней брюшной стенки, реогистерография). Эти методы асептичны и безопасны. Однако на показатели наружной гистерографии влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, правильность наложения датчиков.

Внутренняя гистерография (токография) проводится с использованием датчиков регистрации давления (радиотелеметрия, баллонометрия, измерение давления в сосудах пуповины во время III периода родов и др.), с применением электрических датчиков. Для наблюдения за динамикой раскрытия шейки матки можно следить с помощью цервикодилатометрии.

Внутреннюю гистерографию проводят трансцервикально и трансабдоминально. При внутренней гистерографии получают более точные данные о суммарном давлении в полости матки, на основании которого судят о тонусе матки и о характере схваток. Однако при использовании этих методов существует опасность инфицирования и вскрытия плодного пузыря. При наружной и внутренней гистерографии роженица должна находиться в вынужденном положении.

Метод радиотелеметрии имеет ряд преимуществ перед другими способами, так как регистрация сокращений происходит на расстоянии посредством радиосвязи, чем обеспечивается свобода поведения роженицы. В полость матки через цервикальный канал вводится миниатюрная радиостанция (экстраамниально - при целых водах, интраамниально - при излившихся) (рис. 13.10).

В практическом акушерстве наибольшее распространение получил метод наружной гистерографии в силу простоты применения и достаточной точности результата. Имеет своих приверженцев и внутренняя радиотелеметрия, которая чаще используется в научных целях.

204

Для оценки маточной активности наиболее широкое распространение получили предложенные Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952) единицы Монтевидео (ЕМ). ЕМ определяют путем умножения силы сокращений матки (в мм рт. ст.) на число схваток за

10 мин.

Рис. 13.10. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации внутриматочного давления (а) и графическое изображение взаимоотношения между клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (б)

Сократительная деятельность матки (СДМ) в родах характеризуется следующими основными показателями: тонусом, силой (интенсивностью) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью и частотой схваток и наличием потуг во II периоде родов.

Внутриматочное давление изменяется в процессе родового акта и составляет: 6-8 мм рт. ст. - в I периоде родов; 20-25 мм рт. ст. - во II периоде; в III периоде тонус матки резко снижается и почти равен тонусу матки в начале I периода родов.

Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов от 120-150 до

200-250 ЕМ.

Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжается 60-90 с, в конце I периода - 100-120 с, а в период изгнания около 90 с. Не следует забывать, что продолжительность схватки, определяемая пальпаторно, примерно вдвое короче, чем при аппаратном измерении, ибо пальпация является менее чувствительным методом. Интервал между схватками постепенно сокращается и составляет около 60 с в I периоде родов, 35-40 с - в конце II периода.

Сила схваток нарастает в I периоде родов от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов сила схваток несколько снижается, но в связи с присоединением потуг она достигает 90100 мм рт. ст.

Для оценки сократительной деятельности матки используется коэффициент асимметрии. Уменьшение его сопровождается увеличением мощности маточных сокращений. Этот коэффициент определяют двумя способами:

1)отношение продолжительности фазы сокращения к продолжительности фазы расслабления;

2)отношение продолжительности фазы сокращений к длительности схватки.

Коэффициент асимметрии в I периоде родов составляет 0,4-0,45, а во II периоде -

0,35.

205

Изучение сократительной деятельности матки в III периоде показало, что матка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во II периоде родов, а интенсивность их значительно больше. В последовом периоде, по данным радиотелеметрии, различают три фазы: I фаза начинается после рождения плода и продолжается до появления первых клинических и радиотелеметрических признаков отделения плаценты; II фаза начинается с появлением первых признаков отделения плаценты и продолжается до ее полного отделения от стенок матки; III фаза - от полного отделения плаценты до рождения последа.

Тонус матки до отделения плаценты почти равен тонусу матки в I периоде родов, а после отделения плаценты возрастает почти в 2 раза. Интенсивность схваток в III периоде родов значительно выше, чем в I и II периодах. Метод радиотелеметрии дает возможность прогнозировать объем кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

При нарастании тонуса матки в последовом периоде кровопотеря будет минимальной, при снижении тонуса кровопотеря резко увеличивается.

Основные параметры сократительной деятельности матки представлены в табл.

13.1.

206

13.3. Клиническое течение родов

Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих 6-7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистерографии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характерны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других - спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1-

1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях - полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается.

207

Рис. 13.11. Влияние положения матки на отношение оси плода к оси родового канала: а - вне схватки; б - во время схватки при приподнимании дна матки

Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 13.11). Возрастающее во время схватки внутриматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8-9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (пограничное) кольцо - граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо - на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2-3 см. По мере прогрессирования родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8-10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100-200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитие околоплодных вод: преждевременное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности. Излитие вод считается ранним, если оно происходит в I периоде до полного или почти полного (7-8 см) раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым, то излитие околоплодных вод окажется запоздалым.

208

Полное раскрытие шейки матки свидетельствует о начале II периода родов - изгнания плода из полости матки. После излития околоплодных вод родовая деятельность на некоторое время ослабевает, а затем вновь возобновляется. Стенки матки начинают плотно облегать плод. Продвижение головки ускоряется до 2 см/ч. Опускающаяся головка вызывает более сильное раздражение нервных сплетений, чем плодный пузырь. Сила и продолжительность схваток нарастают, а интервал между ними сокращается. Схватки повторяются через 2-3 мин. Кроме того, на высоте каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса: возникают потуги. Желание тужиться появляется у роженицы, если предлежащая часть находится в полости малого таза. Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг головка плода проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно. В это время начинают рефлекторно сокращаться мышцы тазового дна. Сила сокращения мышц увеличивается по мере усиления давления на них предлежащей части. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки (в меньшей степени тазового конца) на крестцовое нервное сплетение.

Если предлежащая часть находится на тазовом дне, у роженицы появляется непреодолимое желание тужиться. Для усиления действия мышц брюшного пресса она ищет опоры для рук и ног. Лицо роженицы во время потуг становится багрово-красным, шейные вены вздуваются, тело покрывается потом. Пульс учащается, артериальное давление несколько повышается. При дальнейших поступательных движениях головки (или тазового конца) во время потуг начинает выпячиваться промежность, зиять заднепроходное отверстие и раскрываться половая щель. Через некоторое время эти изменения остаются и в паузах между потугами. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги. При новой потуге весь процесс вновь повторяется. Появление головки из половой щели только во время потуг называется врезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в плоскости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка плода оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления (рис. 13.12).

С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание головки (рис. 13.13). С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели.

209

Рис. 13.12. Образование точки фиксации

210