4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

Таблица 11.2. Шкала степени зрелости шейки матки (по Е. X. Бишопу)

Примечания: 0-2 балла - шейка «незрелая»; 3-4 балла - шейка «недостаточно зрелая»; 5-8 баллов - шейка «зрелая».

Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 суток (рис. 11.3).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина. Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0,01 ЕД), то роды наступят через 1 сут; 2 мл (0,02 ЕД) - через 2 сут и 3 мл (0,03 ЕД) - через 3 сут.

171

Рис. 11.3. Гистерография: a - одиночное сокращение матки; б - комплекс сокращений; в - длительное сокращение типа контрактуры; г - отрицательный окситоциновый тест

Существуют и иные способы оценки окситоцинового теста. Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину в единицах Монтевидео (ЕМ). ЕМ представляет собой среднюю величину амплитуды схваток, умноженную на количество схваток за 10 мин. Эта методика позволяет определить три степени чувствительности матки к окситоцину:

1)инертность матки;

2)малая чувствительность - до 40 ЕМ;

3)хорошая чувствительность - более 40 ЕМ.

Маточная активность, превышающая 40 ЕМ, свидетельствует о полной готовности к родам.

Можно оценивать чувствительность матки к окситоцину по отношению продолжительности схватки (ПС) к паузе между схватками (ПМС). При соотношении ПС/ПМС, равном 0,1-0,3, роды прогнозируются через 1-3 сут. При коэффициенте 0,4-0,6 - позже 5 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются три схватки.

172

Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

Существуют четыре цитотипа влагалищных мазков (Zidovsky J., 1964), по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со II триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3 : 1 (рис. 11.4, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер - в 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.

II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1 : 1. Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6% (рис. 11.4, б). Роды могут наступить через 4-8 дней.

Рис. 11.4. Цитологические типы мазков из влагалища при беременности: а - I цитотип (навикулярный тип мазка); б - II цитотип (незадолго до родов); в - III (срок родов); г - IV цитотип (несомненный срок родов)

III цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3-10% случаев. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом ядра - 15-20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1-5 дней

(рис. 11.4, в).

IV цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (рис. 11.4, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

173

Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном использовании.

11.4. Методы подготовки к родам

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо.

В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментозные (психофизиопрофилактическая подготовка, лечебная физкультура) и медикаментозные.

Метод психопрофилактической подготовки к родам был разработан в нашей стране. В основу данного метода легло учение о сущности родовой боли. Теоретическим обоснованием психопрофилактического метода подготовки беременных к родам является положение о том, что боль не является обязательным компонентом при нормальном течении родов. Цель психопрофилактической подготовки к родам заключается в отключении психогенного компонента родовой боли, устранение представления о ее неизбежности и непереносимости.

Большое значение при беременности и подготовке к родам имеет лечебная физкультура. Лечебная физкультура полезна и для развития плода, и для адаптации к беременности, для психологического равновесия женщины. Во время тренировок женщина лучше узнает свое тело и учится контролировать его. В дальнейшем это не только облегчает роды, но и помогает организму быстрее восстановиться после них.

Аэрофитотерапия основана на использовании в искусственных условиях природных концентраций летучих компонентов эфирных масел, спектр биологической активности которых довольно широк и охватывает различные системы организма. Эфирные масла оказывают гипотензивное, десенсибилизирующее, спазмолитическое, седативное, аналгезирующее действие. При сочетании с лечебной гимнастикой повышается влияние биологически активных веществ на организм за счет активации мышечной деятельности и функции внешнего дыхания.

Показания к подготовке к родам при доношенном сроке беременности:

•гестоз, резистентный к терапии, обострение гестоза;

•иммунный конфликт по резус- и АВ0-факторам;

•перенашивание беременности;

•эндокринная патология (сахарный диабет и др.);

•заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной, не поддающиеся терапии;

•гипотрофия плода;

•хроническая плацентарная недостаточность;

•доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам.

При «незрелой» шейке матки применяют ламинарии, как натуральные, так и созданные на полимерной основе (дилапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического расширения цервикального канала по 1-4 штуки на 24 ч. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цервикальный канал они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический

174

эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е2 (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки).

Противопоказания: воспалительные заболевания половых органов, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты.

Сочетанное применение инстиллагеля♠ и ламинарий: перед введением ламинарий в цервикальный канал вводится инстиллагель♠ (лидокаин + хлоргексидин), обладающий выраженным местным обезболивающим и антимикробным эффектом.

В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используются простагландины группы Е2.

Именно с помощью ПГЕ2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».

При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки применяют:

•цервипрост♠, содержащий 0,5 мг ПГЕ2 (динопростон);

•препидил-гель♠, содержащий 0,5 мг ПГЕ2 (динопростон);

•простенонгель♠, содержащий 1 или 2 мг ПГЕ2 (динопростон);

•сочетанное применение гелей и инфузий β-адреномиметиков;

•синтетические антигестагены (мифегин♠, миропристон♠, мифепристон).

В акушерской практике синтетические антигестагены для подготовки к родам применяются сравнительно недавно. Антигестагены подавляют действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулируют секрецию интерлейкина-8 децидуальной тканью, которые, в свою очередь, потенцируют действие эндогенных простагландинов, повышают чувствительность миометрия к утеротоническим средствам.

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности, приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов (медикаментозных и немедикаментозных) подготовки к родам уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и, соответственно, снижается количество оперативных родов.

Контрольные вопросы

1.Какие изменения в организме беременной способствуют наступлению родовой деятельности?

2.Какие существуют диагностические методы оценки готовности организма беременной к родам?

3.В чем заключаются особенности оценки степени зрелости шейки матки по Г. Г. Хечинашвили и Е. Х. Бишопу?

175

ГЛАВА 12. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

12.1. Плод как объект родов

Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновения внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Согласно С. А. Михнову головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают две неравные части: личико (сравнительно небольшая часть) и мозговой череп (объемная часть). Череп новорожденного состоит из семи костей: двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной. Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга. На головке плода различают несколько швов, имеющих практическое значение в акушерстве (рис. 12.1). Лобный шов (sut. frontalis)соединяет две лобные кости. Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении. Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости.

176

Рис. 12.1. Головка новорожденного. Швы, роднички, основные размеры: а - вид сбоку; б - вид сверху. 1 - малый косой размер головки; 2 - средний косой размер головки; 3 - прямой размер головки; 4 - большой косой размер головки; 5 - вертикальный размер головки; 6 - малый поперечный размер головки; 7 - большой поперечный размер головки; 8 - лобный шов; 9 - венечный шов; 10 - затылочный шов; 11 - сагиттальный шов; 12 - височный шов; 13 - большой (передний) родничок; 14 - малый (задний) родничок; 15 - клиновидный родничок; 16 - сосцевидный родничок

Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы X. Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью - с

177

другой. Височный шов (sut. temporalis) соединяет на каждой стороне височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.

Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают два главных родничка и две пары второстепенных (боковых). К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички. Передний, большой,

родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. bregmaticus) расположен на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой - кзади (к затылку). Величина переднего родничка составляет обычно к моменту рождения 2-3x2-3 см. Задний, малый,

родничок (fonticulus posterior, s. fonticulus minor, parvus) расположен на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся три шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. В переднем родничке сходятся четыре шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов. Второстепенные роднички называют также боковыми(fonticulus lateralis). Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoidalis, s. pterion). В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок (fonticulus mastoideus, s. asterion).Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов. Они занимают в этих случаях в малом тазу центральное положение и могут быть приняты за один из главных родничков.

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов (см. рис. 12.1).

1.Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) - от переносицы до затылочного бугра - равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferentia frontooccipitalis), составляет 34 см.

2.Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - равен 13,5 см. Окружность головки,

соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39-40 см.

3. Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s. obliqus minor) - от подзатылочной ямки до середины переднего родничка - равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitobregmatica), составляет 32 см.

4. Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. obliqus media) - от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) - равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis),составляет 33 см.

5. Вертикальный, или отвесный, размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tracheobregmaticus, s. verticalis) - это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка - равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32-33 см.

6.Большой поперечный размер (diametr biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - составляет 9,5 см.

7.Малый поперечный размер (diametr bitemporalis) - расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва - равен 8 см.

178

На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12-12,5 см (длина окружности составляет 34-35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9-9,5 см (длина окружности составляет 27-28 см).

12.2. Факторы, обусловливающие биомеханизм родов

Биомеханизмом родов называется совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. В учение о биомеханизме родов внесли вклад многие зарубежные и отечественные акушеры, но особая заслуга в разработке данной проблемы принадлежит И. И. Яковлеву.

В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения. Таких движений пять: сгибание и разгибание головки в горизонтальной плоскости, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), маятникообразное или качательное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва от оси таза. В непосредственной связи с асинклитизмом находится процесс конфигурации головки плода: захождение костей черепа друг на друга.

Все указанные движения обусловлены комплексом анатомо-статических и анатомо-динамических факторов.

Анатомо-статические факторы в процессе родового акта остаются стабильными:

1)форма и размеры таза;

2)сыровидная смазка на коже плода: достаточное количество смазки очень эффективно снижает коэффициент трения при продвижении плода;

3)наличие достаточного количества околоплодных вод, которые являются своеобразным амортизатором, оберегающим плод;

4)форма и величина головки плода.

Канатомо-динамическим факторам относится сократительная активность матки, сообщающая поступательные движения плоду. Дополнительными факторами, способствующими работе матки, являются ее связки. Круглые маточные связки подтягивают дно матки кпереди, а крестцово-маточные - не дают ей резко отклониться кпереди, фиксируя матку к передней поверхности крестца.

Канатомо-динамическим факторам также принадлежат мускулатура и связочный аппарат большого и малого таза. И. И. Яковлев подчеркивал, что сокращения пристеночных мышц таза сообщают предлежащей части плода определенные движения как при вставлении в плоскость входа в малый таз, так и при дальнейшем продвижении ее

по родовому каналу.

12.3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 12.1).

Таблица 12.1. Особенности отдельных моментов биомеханизма родов при головных предлежаниях плода

179