1.8. Завязывание лигатурных узлов

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные, а при наличии низких манипуляционных свойств у шовного материала - тройные или даже четверные.

Первый узел (основной) является важным и должен быть крепко затянут для правильного сближения краев мягких тканей при наложении швов. Еще большую роль играет крепко и в то же время аккуратно затянутый первый узел при перевязке сосудов.

Второй узел (фиксирующий) закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание или ослабление. Без второго узла, как бы хорошо ни был затянут первый, он развяжется.

Третий узел накладывается при использовании синтетических лигатур, особенно с низкими манипуляционными свойствами (полипропилен) для большей прочности и надежности, так как эти нити очень эластичны, а поверхность их скользкая.

В хирургии различают три вида узлов (рис. 1.27):

► простой (или женский);

► морской;

► хирургический.

Рис. 1.27. Хирургические узлы: простой (а); морской (б); хирургический (в)

Рассмотрим более подробно алгоритм формирования самых простых и универсальных узлов в хирургии.

Для успешного завязывания любого узла необходимо, чтобы концы нитей были постоянно в натяжении!

Формирование простого узла (рис. 1.28).

1. При формировании первого (основного) узла концы нити захватывают обеими руками, как «вожжи» (см. рис. 1.28, 1).

2. После этого концы нитей перекладывают в руках - левый конец лигатуры попадает в правую руку, а правый - в левую. При этом образуется перекрест нитей: нить в правой руке располагается поверх нити, фиксированной левой рукой (см. рис. 1.28, 2).

3. Затем этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами правой руки. При этом указательный палец ложится сверху перекреста нитей, прижимая белую нить к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.28, 3-6).

4. Далее кивательным движением второго пальца конец нити проводят в щель между нитями. Нить, прошедшая в петлю, держится в натяжении и передается в свободную левую руку (см. рис. 1.28, 5-8).

5. Узел затягивают. Если узел находится в глубокой ране, то, не теряя натяжения, доводим первый узел указательным пальцем правой руки, перехватывая по ходу саму нить (см. рис. 1.28, 9-10). После этого основной узел завязан, но его необходимо фиксировать вторым (см. рис. 1.28, 11).

6. Для этого производят движение первого и второго пальцев левой руки навстречу друг другу с нитками, формируя еще одну щель между концами нитей (см. рис. 1.28, 12).

7. При этом повторяется движение (см. рис. 1.28, 3) - указательный палец ложится сверху над перекрестом нитей, белая нить опять прижата к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.28, 13, 14).

8. Далее вторым аналогичным кивательным движением указательного пальца правой руки конец нити второй раз проводят в новую образовавшуюся щель (см. рис. 1.28, 15-17). Нить, прошедшая в петлю, опять держится в натяжении, передается в свободную левую руку (см. рис. 1.28, 17) и доводится до первого узла, таким образом его окончательно фиксируя.

9. Простой узел завязан (см. рис. 1.28, 18).

Таким образом, для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывается аналогично первому. Перекладывание концов лигатур производится один раз только в начале завязывания узла.

Для левшей все движения будут зеркальными.

Однако простой узел недостаточно прочен! При потягивании за один конец лигатуры узел может соскальзывать, а шов - растянуться. Это происходит за счет того, что один конец нити соскальзывает из петель другого - таким образом он может оказаться так называемым скользящим узлом. Тогда его придется перекладывать.

Рис. 1.28. Этапы формирования простого узла

Формирование морского узла (рис. 1.29).

1. При формировании первого (основного) узла концы нити захватывают обеими руками, как «вожжи» (см. рис. 1.29, 1).

2. После этого концы нитей перекладывают в руках - левый конец лигатуры попадает в правую руку, а правый - в левую. При этом образуется перекрест нитей: нить в правой руке располагается поверх нити, фиксированной левой рукой (см. рис. 1.29, 2).

3. Затем этот перекрест фиксируют между большим и указательным пальцами правой руки. При этом второй палец находится сверху над перекрестом нитей и прижимает белую нить к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.29, 3-6).

4. Далее кивательным движением указательного пальца конец нити проводят в щель, образованную нитями. Нить, прошедшая в петлю, держится в натяжении и передается в свободную левую руку (см. рис. 1.29, 5-8).

5. Узел затягивают. Если узел находится в глубокой ране, то, не теряя натяжения, доводим узел указательным пальцем правой руки, перехватывая по ходу саму нить (см. рис. 1.29, 9). После этого первый узел завязан, но его необходимо фиксировать вторым.

6. Для этого производят зеркальные движения указательным и большим пальцами левой руки навстречу друг другу с нитками, также формируя щель между перекрестами нитей (см. рис. 1.29, 10).

7. При этом указательный палец левой руки находится сверху над перекрестом нитей и прижимает синюю нить к основанию фаланги большого пальца (см. рис. 1.29, 11-12).

8. Далее вторым аналогичным зеркальным кивательным движением указательного пальца левой руки конец синей нити проводят в образовавшуюся щель (см. рис. 1.29, 13-14). Нить, прошедшая в петлю, опять держится в натяжении, передается в свободную правую руку и доводится до первого узла, таким образом его окончательно фиксируя (см. рис. 1.29, 15-16).

9. Морской узел завязан (см. рис. 1.29, 16).

Таким образом, повторяются все начальные действия, как при формировании простого узла: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание. Отличия в формировании морского узла начинаются с момента завязывания второго узла - зеркально меняются руки. На практике это предотвращает соскальзывание первого узла.

При затягивании морского узла нет скольжения нити, даже при потягивании за один из концов лигатуры.

Также возможно формирование двух зеркальных узлов не с разных рук, а с одной и той же, но по-разному. Такие узлы будут называться прямым и обратным. При этом кивательное движение при обратном узле будет совершаться не указательным, а большим пальцем.

Рис. 1.29.Этапы формирования морского узла

Формирование хирургического узла (рис. 1.30).

1. При формировании первого (основного) узла концы нити захватывают обеими руками, как «вожжи» (см. рис. 1.30, 1).

2. После этого концы нитей перекладывают в руках - левый конец лигатуры попадает в правую руку, а правый - в левую. При этом образуется перекрест нитей: нить в правой руке располагается поверх нити, фиксированной левой рукой (см. рис. 1.30, 2).

3. Затем этот перекрест фиксируют между большим и указательным пальцами правой руки. При этом второй палец находится сверху над перекрестом нитей и прижимает белую нить к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.30, 3-6).

4. Далее кивательным движением указательного пальца правой руки конец нити проводят в щель, образованную нитями. Нить, прошедшая в петлю, держится в натяжении и передается в свободную левую руку (см. рис. 1.30, 5-8).

5. Важным моментом является то, что при этом не теряется соприкосновение большого и указательного пальца правой руки - сформированное кольцо между ними! В ту же самую щель между нитками тут же проводится та же самая белая нить еще раз: правой рукой натягивают фиксированный конец белой нити и подводят его повторным кивательным движением (см. рис. 1.30, 9-12).

6. После этого узел затягивают. Если узел находится в глубокой ране, то, не теряя натяжения, доводим его указательным пальцем правой руки, перехватывая по ходу саму нить (см. рис. 1.30, 13-14). После этого первый (основной) узел завязан, он находится на своем месте, прочно фиксируя края тканей. Но все равно дальше его необходимо фиксировать вторым узлом.

7. Для этого производят движение указательного и большого пальцев правой руки навстречу друг другу с нитками, формируя вторую щель между концами нитей (см. рис. 1.30, 15).

8. При этом указательный палец правой руки находится сверху над перекрестом нитей и прижимает к большому пальцу правой руки белую нить (см. рис. 1.30, 16-17).

9. Далее аналогичным кивательным движением (третьим по счету) указательного пальца правой руки конец нити проводят в образовавшуюся щель между нитями. Белая нить, прошедшая в петлю, опять держится в натяжении, передается в свободную левую руку и доводится до первого узла, таким образом его окончательно фиксируя (см. рис. 1.30, 18-19).

10. Хирургический узел завязан (см. рис. 1.30, 20).

Основное отличие хирургического узла от простого в том, что первый (основной) узел дважды обвивается вокруг противоположного (синего) конца нити. При затягивании такого первого узла он более прочно фиксирован и почти совершенно не расслабляется перед завязыванием второго.

Это самый надежный и прочный узел из используемых в хирургии. Однако надо учитывать, что в итоге он получается гораздо более громоздким по сравнению с морским узлом. Поэтому применяется на практике хирургический узел достаточно редко - только при стягивании плотных краев раны под сильным натяжением, когда другие узлы правильного эффекта не дадут, например при формировании шва апоневроза прямых мышц живота или для адаптации ребер после торакотомии.

Рис. 1.30. Этапы формирования хирургического узла

Формирование узла с помощью инструмента

Чаще всего узел с помощью инструмента формируется, когда один из концов нити гораздо короче другого (когда он либо оторвался, либо для экономии нити). С помощью инструмента чаще всего формируется хирургический узел (рис. 1.31).

Для формирования первого основного узла одна из нитей (на фотографии - белая) сначала дважды обвивается вокруг губок иглодержателя (см. рис. 1.31, 2-3), после чего инструментом захватывается противоположный синий конец нити (см. рис. 1.31, 4) и протягивается в образовавшуюся двойную петлю (см. рис. 1.31, 5-6). При затягивании такого первого узла он будет достаточно прочно фиксирован и не будет расслабляться перед завязыванием второго, как и любой обычный хирургический узел (см. рис. 1.31, 6-7).

Второй узел фиксирует первый (см. рис. 1.31, 8-10).

Рис. 1.31. Вязание узла на инструменте при наличии короткого конца нити

Таким образом, выбор вида узла сильно зависит от этапа операции, от применяемого шовного материала и от предпочтений и умений хирурга.

Кроме описанных классических способов вязания узла, в хирургической практике существуют другие многочисленные способы завязывания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из основных трех видов описанных выше узлов: простой, морской или хирургический.