Рис. 8.12. Магнитно-резонансные томограммы грудного отдела позвоночника. Т1-ВИ (а) и Т2-ВИ (б) грудного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Видны тела позвонков правильной формы (1), межпозвонковые диски (фигурная стрелка) с обычной гидрофильностью (светло серые). В просвете дурального мешка – спинной мозг в виде более тёмной полосы равномерной ширины. Норма.

Гиперостозы, костные секвестры, обызвествления мягких тканей лучше выявляются при КТ.

КТ и МРТ почти полностью вытеснили дискографию − введение КС непосредственно в межпозвоночный диск под контролем рентгеноскопии или КТ.

Миелография также почти полностью заменена МРТ. При миелографии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводится неионное водорастворимое КС. Миелография способна выявлять объемные образования, изменяющие субарахноидальное пространство по дефектам наполнения и сужения контрастного столба. Основной недостаток метода − инвазивность.

8.2. Травмы черепа и головного мозга

Краниография выявляет переломы костей черепа.

Переломы костей черепа. Линейные переломы (трещины) костей свода черепа возникают в месте приложения силы. Перелом определяется как полоска просветления, местами раздваивающаяся (рис. 8.13).

304

Рис. 8.13. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяются линии перелома в теменно-височной области (стрелки). Линейный перелом теменно-височной области.

Наблюдаются также вдавленные, дырчатые и оскольчатые переломы. Характерным признаком вдавленного перелома является наличие локального участка повреждения костей свода черепа с внедрением костных отломков в его полость (рис. 8.14).

Рис. 8.14. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Определяется внедрение костных отломков в полость черепа в области лобной кости (стрелка). Вдавленный перелом лобной кости.

Оскольчатые переломы характеризуются образованием множества костных фрагментов и трещин.

Вдавленные переломы небольших размеров, сопровождающиеся внутричерепным смещением отломков и образованием костного дефекта, называются дырчатыми. Являются типичными для огнестрельных и неогнестрельных ранений.

Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением линейных переломов костей свода. Соответственно клиническим и рентгенографическим признакам производят рентгенограммы передней, средней или задней черепных ямок.

Повреждения головного мозга. В основном, тяжесть травмы и лечебная тактика обусловлена повреждением мозга, а не переломами. Отсутствие переломов не исключает тяжелых внутричерепных повреждений.

305

В связи с этим, первичным методом визуализации при черепномозговой травме является КТ. КТ имеет преимущества:

1.Высокая чувствительность к скоплениям свежей крови с образованием свертков.

2.Возможность исследования пациентов с системами жизнеобеспечения (ограничена при МРТ из-за магнитных полей).

КТ позволяет выявить все повреждения головного мозга, требующие хирургического лечения. На компьютерных томограммах зона свежего кровоизлияния имеет повышенную плотность, положение, величина и форма ее зависят от источника и локализации кровотечения (рис. 8.15).

Рис 8.15. Компьютерная томограмма головного мозга. В периферических отделах лобного полюса справа (верхняя лобная извилина) определяется гиперденсивный участок (стрелка) с отеком белого вещества со смещением переднего рога правого желудочка кзади. Черепно-мозговая травма: ушиб мозга в области верхней лобной извилины справа.

Из-за отека мозговой ткани вокруг кровоизлияния определяется гиподенсивная зона. Интенсивность тени гематомы в первые 3 дня после травмы усиливается с последующим уменьшением и исчезновением в течение 2-3 недель. В хроническую стадию (от 1 месяца до нескольких лет) определяется снижение плотности в области гематомы.

На МРТ в острый период (до 24 часов) на Т1-взвешенном изображении центр гематомы является изоинтенсивным и выражено гипоинтенсивным на Т2-взвешенном изображении (дезоксигенация сгустка – образуется парамагнитный дезоксигемоглобин). Прилежащие участки мозгового вещества из-за отека при МРТ в Т1-взвешенном изображении гипоинтенсивны, а в Т2-взвешенном изображении гиперинтенсивны. В подострый период (от нескольких дней до месяца) центр гематомы изоинтенсивен на Т1-взвешенном изображении и умеренно гипоинтенсивен на Т2-взвешенном изображении. Периферические участки гиперинтенсивны на Т1-взвешенном и Т2-взвешенном изображениях (превращение дезоксигемоглобина в метгемоглобин через 3-4 дня). Окружающая зона отека изоинтенсивна на Т1-взвешенном и гиперинтенсивна на Т2взвешенном изображениях. В хроническую стадию центральные участки гиперинтенсивны в Т1- и Т2-режимах (внеклеточный лизированный

306

метгемоглобин из эритроцитов – от нескольких месяцев до года). Периферические участки гиперинтенсивны в Т1- и Т2-режимах. Постепенно всю зону гематомы заполняет гемосидерин (изоинтенсивный на Т1взвешенном изображении и гипоинтенсивный на Т2-взвешенном изображении).

Ушибы мозга. Локализованные травматические внутричерепные повреждения представляют собой очаги контузионного характера с отеком и кровоизлияниями или без них, или же являются гематомами в чистом виде. Травматические гематомы редко локализуются в базальных отделах мозга и часто носят множественный характер.

8.3. Заболевания головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга. Острое нарушение мозгового кровообращения встречается наиболее часто среди сосудистых заболеваний головного мозга. В острой стадии главная задача визуализации − отличить геморрагический инсульт от ишемического. В качестве первичного метода используют КТ. КТ показывает наличие кровоизлияния уже в ранние сроки, что имеет значение в определении тактики лечения (антикоагулянтная терапия показана при ишемических инсультах и противопоказана при геморрагических). Если имеется несоответствие данных КТ и клинической картины, показана МРТ, включая перфузионную и диффузионную МРТ, а также МРТ ангиографию.

Ишемические инсульты. Необходимо определять три фазы ишемических инсультов: острую, подострую и хроническую. КТ недостаточно чувствительна в острую фазу ишемического инсульта (первые несколько часов), через 6-8 часов выявляется гиподенсивная зона с нечеткими контурами. В 15-20% в течение 24-48 часов могут определяться гиперденсивные геморрагические включения в зону инфаркта мозга (рис. 8.16).

Рис 8.16. Компьютерная томограмма головного мозга. Отмечается снижение плотности в левой лобно-височно- теменной области (стрелки). Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена. Сглажены борозды левого полушария головного мозга. Ишемический инсульт (подострая фаза) в левой лобно-височно-теменной области.

307

МРТ более чувствительна: 80% ишемических инсультов выявляются в течение первых 12 часов. Особенно чувствительны к нарушениям кровотока в головном мозге перфузионная и диффузионная МРТ, которые позволяют обнаружить их уже с первых минут инсульта. Демонстрируют, помимо зоны инфаркта (цитотоксический отек), зону обратимых изменений с риском развития ишемии, в которой снижен коэффициент диффузии или объем церебрального кровотока. В области инфаркта диффузионная МРТ показывает гиперинтенсивный сигнал из-за уменьшения диффузионного коэффициента вследствие отека (рис. 8.17).

а б

Рис. 8.17. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень верхней части тел боковых желудочков. Справа перивентрикулярно в нижне-медиальной части теменной доли имеется участок гипоинтенсивный на Т1-ВИ, умеренно гиперинтенсивный на Т2-ВИ (стрелки). Ишемический инсульт в острой фазе в правой теменной доле.

Зона отека в Т2-взвешенном изображении определяется как гиперинтенсивная. Через 3-5 дней отек становится более выраженным, и границы инфаркта опознаются четче. Обширный инфаркт может вызвать набухание мозга и привести к смещению срединных структур. На определенных этапах (2-3 недели) область инфаркта может быть изоинтенсивной, так как отек исчезает, уменьшается и объемное воздействие. В хроническую фазу через 1-2 месяца образуется постинфарктная киста.

Внутримозговые кровоизлияния. КТ позволяет диагностировать практически все внутричерепные кровоизлияния. Свежее кровоизлияние характеризуется высокой плотностью. В течение первых дней вокруг гематомы появляется зона отека. Острая мозговая гематома наблюдается в течение нескольких дней (рис. 8.18).

309

В хроническую фазу гемосидерин обусловливает увеличение интенсивности в Т2–взвешенном изображении (рис. 8.20).

Рис. 8.20. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень нижней части тел боковых желудочков – 3-го желудочка. Справа в области подкорковых ядер имеется неправильной формы жидкостное образование, дающее повышенный сигнал на Т2-ВИ и сниженный на Т1-ВИ (стрелки). Гематома в наружной части области подкорковых ядер справа (хроническая фаза).

Субдуральная гематома. Острая субдуральная гематома видна на КТ как гиперденсивное образование между костями и поверхностью головного мозга. Смещается и деформируется вследствие компрессии боковой желудочек на стороне поражения. Зона отека в головном мозге, в отличие от внутримозговых гематом, отсутствует (рис. 8.21).

Рис. 8.21. Компьютерная томограмма головного мозга. Над левым полушарием головного мозга имеется серповидная полоска сечением 1,7 см неоднородной структуры за счет участков гиперденсивной плотности до 65 HU (стрелки). Левый боковой желудочек сдавлен. Левосторонняя субдуральная гематома (острая фаза).

В подострой фазе (через 1-3 недели) плотность гематомы в КТ изображении снижается и становится близкой по интенсивности головному мозгу.

Через три недели субдуральная гематома становится хронической. Для этой стадии характерна низкая плотность гематомы, по данным КТ, но

310

плотность может усиливаться при повторных кровоизлияниях. В подострой и хронической фазах субдуральной гематомы МРТ обладает большей чувствительностью, чем КТ.

Экстрадуральная гематома имеет двояковыпуклую форму, в отличие от фигуры полумесяца, характерной для субдуральной гематомы. Экстрадуральная (эпидуральная) гематома обычно характерна для травм с переломом костей черепа. КТ является методом выбора при лучевом исследовании при экстрадуральной гематоме (рис. 8.22).

а б Рис. 8.22. Компьютерные томограммы головы: а - костное окно, б - тканевое окно; а)

линейные разряжения костной структуры внутренней и наружной пластинок лобной кости слева с захождением отломков. Перелом лобной кости (стрелка); б) над левой лобной долей определяется линзовидная полоска неоднородно сниженной плотности (30-40 HU) 37×43×13 мм. Полоска ограничена от ткани мозга уплотненной твердой мозговой оболочкой. Эпидуральная гематома слева (хроническая фаза).

КТ показывает изменения, связанные с наличием крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, а также переломы костей черепа.

Субарахноидальные кровоизлияния. КТ обладает высокой чувствительностью к ним: свежеизлившаяся кровь в бороздах, щелях и цистернах обнаруживается в первые сутки у 90% больных (рис. 8.23).

Рис. 8.23. Компьютерная томограмма головного мозга. В субарахноидальных пространствах больших полушарий гиперденсивное содержимое (стрелка). Срединные структуры не смещены. Острое субарахноидальное кровоизлияние.

311

После 3 дней чувствительность КТ резко падает вследствие рассасывания крови. Если свойственная ей высокая плотность выявляется в субарахноидальных пространствах в более поздние сроки, нужно иметь в виду рецидив кровоизлияния. МРТ ненадежна в выявлении острого субарахноидального кровоизлияния, но длительно документирует бывшее субарахноидальное кровоизлияние, визуализируя отложения гемосидерина в мягкой мозговой оболочке. Сразу вслед за КТ обычно выполняют AГ. АГ позволяет:

1.Надежно визуализировать аневризмы и ангиоспазм, помогая планировать терапию.

2.Обнаружить признаки разрыва аневризмы.

3.Выявить артериовенозные мальформации, опухоли, тромбозы венозных синусов, ангииты.

Вслучае планируемого интраваскулярного лечебного вмешательства АГ непосредственно ему предшествует. У гемодинамически нестабильных пациентов с показаниями к срочному хирургическому лечению предпочтительнее КТА, которая неинвазивна и выполняется немедленно после КТ, т.е. с минимальной потерей времени.

При отрицательных данных АГ уточнить причину кровоизлияния помогает МРТ. МРТ является оптимальным первичным методом визуализации пороков развития сосудов головного мозга.

Опухоли головного мозга. Лучевые исследования имеют важное значение при диагностике опухолей головного мозга. Эти методы дают информацию, недоступную другим технологиям, и позволяют установить наличие опухоли, ее локализацию, размеры, структуру, взаимоотношения с анатомическими образованиями мозга.

Первичным методом визуализации опухолей головного мозга служит МРТ, при ее недоступности – КТ.

Критерии распознавания опухолей при КТ и МРТ (рис. 8.24, 8.25):

1.Прямая визуализация опухоли, благодаря отличиям ее плотности (при КТ) или МР-сигнала, по сравнению с окружающей мозговой тканью.

2.Вторичные изменения: перифокальный отек и объемное воздействие.

3.Контрастное усиление опухоли облегчает дифференцирование зоны отека, кист, участков некрозов (все они не усиливаются) от накапливающей контрастное вещество активной опухолевой ткани.

4.Чем агрессивней опухоль, тем интенсивнее она, как правило, накапливает контрастное средство.

312

Рис. 8.24. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга. Т2-ВИ, поперечный срез. Слева в проекции передней части левой височной доли имеется неправильной округлой формы неоднородное тканевое образование с нечеткими неровными контурами, с жидкостными компонентами в медиальной части, с зоной отека по белому веществу вокруг (стрелка). Глиобластома левой височной доли.

Рис 8.25. Компьютерная томограмма головного мозга. В проекции червя мозжечка определяется округлое образование с волнистыми четкими контурами, неоднородной структуры, плотностью 35 HU (стрелка). Образование окружено узкой полоской отека. Астроцитома в области червя мозжечка.

Решение вопроса об одиночности или множественности поражения важно для тактики ведения больного. Множественные очаги поражения мозга наблюдаются при метастазах (рис. 8.26), мультифокальных злокачественных глиомах и лимфомах. Лучший метод выявления множественности поражения – МРТ с внутривенным контрастированием.

Рис. 8.26. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в поперечной и в сагиттальной плоскостях. Во всех отделах мозга имеются множественные дополнительные тканевые образования неправильной округлой формы, различного размера, с жидкостным компонентом неправильной формы в центральной части и выраженной зоной отека вокруг (стрелками показаны отдельные метастазы). Метастазы злокачественной опухоли в головной мозг.

Астроцитомы при КТ определяются как однородные области с относительно хорошо очерченными границами, перифокальный отек сопутствует им редко. Контрастное усиление отмечается нечасто. При МРТ астроцитома обычно слабо гипоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях

313

и гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях. Опухоль обычно выглядит гомогенной с хорошо очерченными границами. Обызвествления встречаются в 20% случаев астроцитом.

Глиобластома и анапластическая астроцитома при КТ неоднородна – гиподенсивные участки чередуются с гиперденсивными, контуры неровные, в окружающих тканях мозга признаки отека, выраженное негомогенное усиление после контрастирования. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях опухоль обычно выглядит гипоинтенсивной, а на Т2взвешенных изображениях гиперинтенсивна, но возможны вариации из-за парамагнитных эффектов крови при кровоизлияниях в опухоль, выраженное негомогенное усиление после контрастирования, как и при КТ.

Олигодендроглиома характеризуется высоким процентом обызвествлений, лучше распознаваемых на КТ (до 75%). В остальном картина при КТ и МРТ неспецифична и сходна с таковой при других нейроглиальных опухолях.

Менингиомы. При КТ менингиомы характеризуются повышенной плотностью. Отмечается выраженное и гомогенное усиление изображения менингиом после внутривенного введения контрастного вещества. Может определяться отек различной степени окружающих тканей вещества мозга. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях менингиома обычно имеет такую же интенсивность, что и кора, и гипоинтенсивна по отношению к белому веществу головного мозга. На Т2-взвешенных изображениях менингиомы изоинтенсивны или гиперинтенсивны в различной степени. Контрастное усиление при МРТ выраженное и гомогенное.

Специфическая патогистологическая характеристика опухолей мозга при КТ и МРТ далеко не всегда возможна. При картине патологического образования с центральным некрозом и кольцевидным контрастированием невозможно отличить глиобластому и метастаз рака. Сходную картину могут дать также абсцесс мозга, лимфома, разрешающиеся гематома или инфаркт мозга, атипичная опухолевидная бляшка при рассеянном склерозе. Дифференцирование между ними при КТ и МРТ остается трудной задачей.

КТ и МРТ дают возможность управлять биопсией. Устройства для стереотаксиса позволяют определить угол и глубину введения иглы для биопсии и направить ее в соответствии с этими данными. Системы наведения с непосредственным или дистанционным управлением применяют не только при биопсии, но и для управления хирургическим инструментарием и операционным микроскопом.

Оценка радикальности операции и эффекта лучевой или химиотерапии, распознавание продолженного роста и рецидивов опухолей обычно требуют КТ или МРТ с внутривенным контрастированием.

Воспалительные заболевания головного мозга

Менингит. Наиболее часто встречающейся формой инфекционного

314

заболевания головного мозга является менингит. Лучевые исследования играют важную роль в оценке степени тяжести воспалительного поражения и выявления осложнений. При отсутствии осложнений менингита лучевые признаки заболевания могут не выявляться. В случае тяжелых бактериальных менингитов возрастание плотности экссудата регистрируется на КТ и МРТ (в Т1- и Т2-взвешенных изображениях). Лучевая диагностика играет ключевую роль в распознавании осложнений данного заболевания. При остром гнойном менингите в течение нескольких дней после начала заболевания возникают участки пониженной плотности на компьютерных томограммах, которые обусловлены артериальными или, чаще, венозными инфарктами мозга, возникшими из-за спазма и/или тромбоза кровеносных сосудов, подвергшихся воздействию воспалительного экссудата. Снижение абсорбции рентгеновского излучения на КТ связано также с наличием отека мозгового вещества и наличием участков некроза. МРТ регистрирует зоны поражения головного мозга как усиление сигнала в Т2-взвешенном изображении.

Абсцесс головного мозга. При абсцессе головного мозга обычно первичным методом лучевого исследования является КТ. Появляется гиподенсивная зона, края которой первое время нечеткие, а в последующем (ко второй неделе от начала заболевания) появляется ободок с повышенной плотностью (рис. 8.27), лучше видный при контрастном усилении. Окружающая ткань мозга гиподенсивная из-за отека.

Рис. 8.27. Компьютерная томограмма головного мозга. В правой теменной доле на фоне снижения плотности белого вещества имеется кольцевидное образование с центрально расположенным жидкостным компонентом, имеющим плотность 19 HU (стрелка). Абсцесс правой теменной доли головного мозга.

В сравнении с опухолями абсцесс обычно представлен более тонким, равномерным и гомогенно усиленным ободком. Центральная зона абсцесса имеет усиленный сигнал в Т1- и Т2-взвешенных изображениях на магнитнорезонансных томограммах (рис. 8.28).

Рис. 8.28. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ (а), Т1-ВИ после введения контраста (б) (поперечные проекции). В левой теменной доле имеется неправильной округлой формы неоднородное жидкостное образование с нечеткими неровными контурами и стенкой неравномерной толщины, дающей интенсивное повышение сигнала после контрастного усиления (стрелка). Левый боковой желудочек сдавлен. Абсцесс в левой теменной доле.

Эпилепсия. При эпилепсии методом выбора является МРТ. Главная задача лучевой диагностики – выявить органические поражения головного мозга, которые могут быть причиной эпилепсии: опухоль, кровоизлияние, инфаркт мозга, порок развития сосудов и др. МРТ гораздо чувствительнее КТ в определении причины эпилепсии. У больных с эпилепсией, рефрактерной к противосудорожным средствам (25% случаев) и требующей хирургического лечения, чтобы предотвратить прогрессирующие изменения головного мозга вследствие неконтролируемых судорог, важно установить сторону поражения и локализацию эпилептогенной ткани, подлежащей удалению.

Наибольшая ценность КТ заключается в лучшей визуализации обызвествлений (например, при паразитарных поражениях мозга). Диагностическое значение ОФЭКТ и ПЭТ еще продолжает изучаться.

Дегенеративные и метаболические болезни головного мозга. Методом выбора является МРТ, а при ее недоступности – КТ. Диффузные поражения мозга различной природы, часто протекающие с нарушениями интеллекта, вплоть до деменции, отображаются, главным образом, как генерализованная (иногда локально преобладающая) атрофия мозговой ткани с вторичным расширением ликворных пространств.

Главные задачи визуализации:

1.Разграничение между атрофией мозговой ткани как патологическим процессом и физиологическим старением мозга.

2.Дифференциальная диагностика деменций чисто атрофической природы от поддающихся терапии опухолей, гематом и т.д.

Диагностические изображения помогают дифференцировать природу