274
ГЛАВА 7. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Лучевые исследования играют большую роль в диагностике заболеваний эндокринной системы. Наряду с непосредственной визуализацией желез внутренней секреции, роль лучевых исследований связана также с возможностью оценки концентрации гормонов, определяемых в большинстве случаев с помощью радиоиммунного анализа
(РИА).
7.1. Лучевая диагностика заболеваний гипофиза
Лучевые методы исследований при заболеваниях гипофиза. Анализ крови на специфические гормоны (функциональные пробы) → Прицельная рентгенография области турецкого седла → Рентгеновская компьютерная томография и/или МРТ.
Лучевая анатомия. Размеры турецкого седла в боковой проекции, определяемые при лучевых исследованиях: передне-задний (сагиттальный) – 9-14 мм, верхне-нижний (вертикальный) – 7-12 мм.
При КТ и МРТ гипофиз располагается в центре турецкого седла. Визуализируется в виде бобовидного образования с прямым или слегка вогнутым верхним контуром (выпуклым только в периоде полового созревания или во время беременности). Высота гипофиза во фронтальной плоскости – 2-7 мм, ширина (поперечный размер) – 12,9±1,6 мм. Зона гипофиза в коронарной проекции равна 93±1,6 мм2. Центрально в верхней части гипофиза регистрируется его ножка (воронка) шириной менее 4 мм. В норме аденогипофиз и нейрогипофиз большинством методов лучевой диагностики не дифференцируются.
Лучевые признаки заболеваний гипофиза. Опухоли турецкого седла.
Опухоль турецкого седла бывает весьма разнообразной как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают опухоли по:
1.Локализации:
1.1.Эндоселлярные – типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена.
1.2.Супраселлярные – приводят к изменению цистерн. При больших опухолях могут наблюдаться признаки прорастания 3-го желудочка мозга.
1.3.Параселлярные – вызывают изменения в костях свода черепа.
1.4.Ретроселлярные – разрушают спинку седла и задние наклоненные отростки. Спинка седла вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться. К таким опухолям относятся аденома гипофиза, краниофарингиома, опухоль зрительного нерва.
275
2.Гистологической структуре:
2.1.Ацидофильная аденома проявляется гигантизмом или акромегалией.
2.2.Базофильная – проявляется в форме болезни Иценко-Кушинга.
2.3.Хромофобная – протекает в виде синдрома адипозогенитальной
дистрофии.
При больших размерах аденом могут выявляться признаки сдавления нервных образований: расстройства зрения и другие неврологические нарушения.
Аденокарцинома гипофиза развивается из ткани аденогипофиза, характеризуется быстрым инфильтративным ростом, множественными метастазами.
Акромегалия. Акромегалия – заболевание, обусловленное гиперпродукцией соматотропного гормона за счет эозинофильной аденомы гипофиза и диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Рентгенографические признаки аденомы гипофиза: размеры черепа увеличены, утолщены кости свода черепа, повышена пневматизация придаточных полостей носа.
Болезнь Кушинга. Болезнь Кушинга обусловлена гиперсекрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и двухсторонней гиперплазией надпочечников. Для диагностики определяется секреция кортизола, которая подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%, по сравнению с исходным уровнем, при этом уровень АКТГ нормальный или повышенный.
Рентгенологические признаки изменений турецкого седла при объемном образовании гипофиза (рис. 7.1):
1)остеопороз,
2)увеличение размеров,
3)деформация,
4)деструкция.
Рис. 7.1. Прицельная рентгенограмма области турецкого седла в боковой проекции. Визуализируется увеличение размеров и деструкция спинки турецкого седла (стрелка).
276
Рентгенография нечувствительна к микроаденомам (опухоли гипофиза размером менее 10 мм) и недостаточно специфична: седло может быть расширено при внедрении в него хиазмальной цистерны (синдром пустого седла).
Изменения области турецкого седла, обнаруженные при рентгенографии, также являются показанием к дальнейшей визуализации (КТ и МРТ). Рентгенография черепа при доступности КТ или МРТ не показана.
Первичным методом визуализации при подозрении на опухоль селлярной области является МРТ (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в сагиттальной и корональной проекциях. В области турецкого седла, супра- и параселлярно справа имеется дополнительное тканевое образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами, деформирующее мост и правую ножку мозга, деформирующее медиальную часть правой височной доли и 3-й желудочек, частично замещающее основную кость и распространяющееся на полость основной пазухи (стрелки).
Аденома гипофиза с супра- и параселлярным компонентом и инфильтративным ростом.
277
В случае ее недоступности выполняется КТ. В трудных диагностических случаях выполняют МРТ с контрастированием. Небольшие опухоли гипофиза видны на КТ-изображениях как очаги с повышенной плотностью, а при МРТ − как поражения с низкой интенсивностью сигнала (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в сагиттальной и корональной проекциях. В задней части правой половины передней доли имеется дополнительное тканевое образование правильной округлой формы, дающее резко сниженный сигнал, с четкими контурами, без зоны измененного сигнала вокруг, не выступающее за пределы турецкого седла (стрелка).
Микроаденома гипофиза.
7.2. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы
Лучевые методы исследования щитовидной железы. Для постановки диагноза заболевания щитовидной железы имеют значение данные следующих лучевых методов исследования:
1.Рентгенография костей.
2.КТ шеи.
3.Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
4.Сцинтиграфия, йодпоглотительный тест щитовидной железы.
5.Исследование функциональной активности щитовидной железы методом радиоиммунного анализа (РИА), т.е. определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке.
6.Определение антитиреоидных антител в сыворотке крови методом РИА.
Рентгенография костей. Обнаруживает системный остеопороз при
тиреотоксикозе. В результате нарастания остеопороза могут возникнуть патологические компрессионные переломы тел грудных позвонков с последующим образованием кифоза. У детей и подростков находят
278
преждевременное появление точек окостенения, раннее завершение синостозирования.
При гипотиреозе у детей обнаруживается торможение роста, увеличение черепа при сравнительно малых размерах костей таза, расширение и уплощение головок бедренных костей, укорочение шеек бедренных костей. Аналогичные изменения могут быть и в проксимальных концах других длинных трубчатых костей.
КТ щитовидной железы обычно проводится после УЗИ шеи. Основными показаниями для проведения КТ являются подозрение на рак щитовидной железы, а также определение топографии, размеров и взаимоотношений железы с окружающими органами при гиперплазии, диффузно-узловой и узловой форме зоба, кисте, аденоме. КТ особо важна для планирования оперативного лечения заболеваний щитовидной железы. На КТ щитовидная железа имеет однородную структуру с относительно ровными контурами, хорошо отграничеными от окружающих тканей. Нормальная железа имеет плотность 70 ± 10 HU.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Методика. Обследование проводится датчиком с частотой не менее 5 МГц в продольном и поперечном сечениях. Объем щитовидной железы рассчитывается по формуле J. Brunn (1981), где произведение длины, ширины и толщины долей умножается на коэффициент 0,479. Объем щитовидной железы для лиц старше 18 лет составляет 4,4-18 мл (до 20 мл при беременности) у женщин и 7,7-25 мл у мужчин. Плотность тиреоидной ткани сопоставляется с тканью околоушной слюнной железы обследуемого.
Нормальной (однородной) является мелкоячеистая структура железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм (рис. 7.4). При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии.
Is |
|
Рис. 7.4. Эхограмма щитовидной |
|
железы. Обозначения: LD – правая |
|
|
|
доля, LS – левая доля, Is – перешеек. |
LS |
LD |
Норма. |
|
279
Щитовидная железа является дольчатым подковообразным органом, расположенным в средней трети шеи. Железа состоит из двух боковых долей, каждая из которых имеет длину около 5 см и ширину около 2,5 см, соединенных перешейком (шириной до 1 см), прикрывающим спереди II и III кольца трахеи. Перешеек часто отсутствует или представлен полоской фиброзной ткани. Объем щитовидной железы варьирует в зависимости от возраста и пола. Пирамидальная долька, которая представляет собой языкообразный выступ, расположенный краниально от перешейка, обычно с левой стороны, может быть двойным или отсутствовать.
Радионуклидные исследования щитовидной железы РИА гормонов щитовидной железы. Т3 (трийодтиронин) – 1,17-3,09
нмоль/л, Т4 (тироксин общий) – 62-140 нмоль/л, Т4 (тироксин свободный) – 11-25 нмоль/л, ТСГ (тироксинсвязывающий глобулин) – 0,36-0,42 мкмоль/л, ТТГ (тиреотропный гормон) – 0,8-3,6 мЕд/л, титр а-ТПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) – 0:50.
Йодпоглотительный тест. Показание к применению: диагностика нарушения функции щитовидной железы. Подготовка к исследованию. За 1- 1,5 месяца до исследования исключить продукты и лекарственные вещества, содержащие галогены. За 10-14 дней отменить антитиреоидные гормоны. Методика основана на регистрации динамики накопления 131I в паренхиме щитовидной железы. Перорально принимается натрия иодид, меченный 131I (0,074-0,148 МБк), разведенный в 20-30 мл воды. Радиометрия фантома и щитовидной железы проводится на расстоянии 30 см от сцинтилляционного датчика через 2, 4, 24 часа после приема РФП. Процент накопления йода рассчитывается по формуле: (количество импульсов/мин от железы)×100/(количество импульсов/мин от фантома). В норме накопление йода в щитовидной железе составляет через 2 часа – 5-11%, через 4 часа – 7- 16%, через 24 часа – 21-36%. Степень накопления радиойода находится в прямой зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При нормальной функции щитовидной железы накопление 131I носит равномерный характер с достижением максимума к концу первых суток. При гипертиреозе отмечается повышенное включение 131I и быстрое его выведение. Максимум накопления наступает в более ранние сроки и зависит от тяжести тиреотоксикоза. При гипотиреозе снижается накопление 131I на протяжении всего периода наблюдения. В эндемических очагах зоба и при нарушении концентрации йода в пище величина поглощения 131I щитовидной железой достигает 30-50% и без патологии желез внутренней секреции как следствие недостатка йода.
Поглотительный тест с технецием. Функциональное состояние щитовидной железы можно определить и по тесту захвата 99mTcпертехнетата, который характеризует неорганическую фазу йодного обмена, поскольку в тиреоидные гормоны он не включается. Скорость его
280
концентрации в щитовидной железе отражает состояние кровоснабжения щитовидной железы и проницаемость клеточных мембран, определяющих интенсивность неорганической фазы йодного обмена. Показания к применению: исследование рекомендуется проводить при блокаде щитовидной железы, вызванной применением йодистых и других препаратов, при гипертиреозе, рецидиве зоба после оперативного лечения. 99mTc-пертехнетат вводится внутривенно (≈37 МБк). Техника исследования такая же, как и для йодпоглотительного теста, однако измерения производятся непрерывно в течение 20 мин. При нормальной функции накопление 99mTc-пертехнетата в щитовидной железе до 6%, при гипертиреозе − значительно больше. При гипотиреозе этот тест малоинформативен.
Сцинтиграфия щитовидной железы. Применяется 99mTc-пертехнетат (рис 7.5) или 131I-натрий. Принцип метода основан на регистрации распределения тиреотропных РФП. Показания для радионуклидной визуализации щитовидной железы: подозрение на эктопически расположенные элементы тиреоидной ткани, рецидив зоба после консервативного или хирургического лечения, подозрение на злокачественную опухоль в щитовидной железе и поиск метастазов рака щитовидной железы, увеличение размеров щитовидной железы, гипертиреоз. При эктопии и поисках метастазов рака щитовидной железы предпочтение отдается натрия йодиду, меченному 131I. Подготовка та же, что и при исследовании йоднакопительной функции щитовидной железы. Сцинтиграфию с 131I-натрием йодидом выполняют через сутки после приема внутрь РФП активностью до 0,74 MБк. С 99mTc-пертехнетатом выполняют сцинтиграфию через 20 мин после внутривенной инъекции (150-370 кБк на 1 кг массы тела). В норме на сцинтиграммах щитовидная железа расположена на 2-3 см выше яремной вырезки, имеет гомогенную структуру с резко очерченными контурами.
Рис. 7.5. Сцинтиграмма щитовидной железы в прямой проекции с 99mTc-пертехнетатом. Размеры железы не увеличены, диффузное равномерное распределение РФП.
Латеральный край прямой или выпуклый, по форме напоминает бабочку, но может быть и в виде подковы, площадь около 20 см2. Две доли соединены перешейком. В большинстве случаев правая доля несколько больше левой
281
(на 5-10%). Распределение индикатора на сцинтиграмме относительно равномерное, но в центре долей фиксация РФП может быть более интенсивна, а в перешейке − менее интенсивна. При сцинтиграфии изменения топографического характера проявляются при необычной локализации щитовидной железы, эктопическом зобе. Размеры тиреоидной паренхимы увеличиваются при диффузной гипертрофии и уменьшаются при гипофункции и атрофическом состоянии. При диффузном токсическом зобе щитовидная железа может иметь обычную форму, увеличена в размерах, контуры ее ровные, четкие. Может наблюдаться асимметрия размеров долей железы. Отмечается повышенное накопление РФП в ткани органа. При гиперплазии щитовидной железы с нормальной функцией размеры ее увеличены, но накопление РФП менее интенсивное. Щитовидная железа не визуализируется или слабо визуализируется при низком захвате йода, например, при гипотиреозе. При остром и хроническом тиреоидите низкое накопление радиоактивного йода сочетается с повышенным захватом 99mTcпертехнетата, что может быть дифференциально-диагностическим признаком. При загрудинном зобе щитовидная железа локализуется ниже яремной вырезки. Наличие узлов в щитовидной железе является наиболее частым показанием для сцинтиграфии. При наличии узлов важно определить их топографию, количество, величину и их функциональное состояние. При сцинтиграфии «холодные» узлы (с гипофиксацией РФП) выявляются при размерах более 1 см в диаметре. 15-20% таких узлов злокачественны. Вероятность рака щитовидной железы у больных с многоузловым зобом ниже, чем у больных с единичными узлами. «Горячий» узел на сцинтиграмме диагностируется при наличии гиперфункционирующей тиреоидной ткани. «Горячий» узел на фоне нормального изображения тиреоидной ткани может быть при аденокарциноме, а на фоне гипофиксации − при токсической аденоме.
Лучевые признаки заболеваний щитовидной железы. Классификация заболеваний щитовидной железы:
1.Аномалии развития:
1.1.Атиреоз.
1.2.Гипоплазия (кретинизм).
1.3.Фрагментация.
1.4.Дистопия.
1.5.Эктопия.
1.6.Кистоз (персистирующий щитоязычный проток).
2.Приобретенные заболевания:
2.1.Гипотиреоз (микседема).
2.2.Зоб (увеличение щитовидной железы). Классификация зоба.
1. По этиологии:
282
1.1.Компенсаторная гипертрофия (йодная недостаточность, наследственные нарушения биосинтеза, викарное увеличение потребности в гормонах).
1.2.Гиперплазия с избыточной продукцией гормона (болезнь Graves).
1.3.Вторичная гипертрофия (воспалительный, опухолевой или инфильтративный процесс).
2.По конфигурации:
2.1.Диффузный.
2.2.Узловой.
2.3.Смешанный.
3.По функции:
3.1.Гипертиреоидный.
3.2.Эутиреоидный.
3.3.Гипотиреоидный.
Гипотиреоз (микседема) развивается вследствие атрофии паренхимы (фолликулов). Различают первичный, как проявление аутоиммунных реакций, и вторичный (центральный), связанный с недостаточной продукцией ТТГ.
Йоднакопительная функция снижена − регистрируется постоянное пологое возрастание кривой, вплоть до 48 часов и более. На сцинтиграмме изображение щитовидной железы, как правило, уменьшенных размеров с диффузно сниженным накоплением РФП.
Компенсаторный гипертрофический зоб. Наиболее распространенный из этой группы заболеваний – эндемический зоб. Пусковым механизмом является хронический недостаток экзогенного йода с последующим снижением продукции гормонов, что, в свою очередь, стимулирует выработку ТТГ и развитие васкуляризации и гипертрофии фолликулярного аппарата.
Эндемический диффузный зоб. Для эндемического диффузного зоба характерно равномерное увеличение щитовидной железы (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Сцинтиграмма щитовидной железы. Диффузный эндемический зоб: увеличение размеров щитовидной железы, диффузное равномерное распределение РФП.
283
УЗ-картина − признаки гиперплазии щитовидной железы: увеличение долей и сглаженность перехода перешейка в доли. Капсула не уплотнена, эхоструктура ткани мелкоячеистая или среднеячеистая, эхогенность не изменена, нет фиброзной тяжистости. Функциональное состояние щитовидной железы, как правило, эутиреоидное. Антитела к тиреоидным антигенам не определяются.
Узловой эндемический зоб. Для узлового эндемического зоба характерна гладкая поверхность железы. При ультразвуковом исследовании определяется гипоили эхонегативное образование, которое имеет четкие контуры и хорошо визуализируется на фоне однородной мелкоили среднеячеистой эхоструктуры и неизменной эхогенности ткани. Функциональное состояние щитовидной железы не изменено.
Йоднакопительная функция характеризуется быстрым захватом РФП – кривая быстро достигает максимума (на 2-4 часу), но выведение гормона обычно не изменено. Сцинтиграфия: форма щитовидной железы обычная или округлая, размеры увеличены, распределение РФП равномерное. Однако при длительном течении паренхима железы приобретает вид перемежающихся участков фиброза и гипертрофии, что на сцинтиграмме проявляется в виде «горячих» узлов.
К этой же группе заболеваний относится спорадический зоб, преимущественно связанный с врожденными дефектами ферментных систем: дефект захвата йода, нарушение органической фазы (синдром Pandered), дефект конденсации йодтирозинов в йодтиронины, дефект йод-тиронин- дегалогеназы, нарушения связывания йода и т.д. При большом увеличении щитовидной железы изображение трахеи смещается в переднезаднем направлении.
Диффузный токсический зоб (болезнь Graves, гипертиреоз, тиреотоксикоз). Патогенез связан с нарушением регуляции продукции гормонов (происходит их повышенная продукция и ускоренный выброс в кровь).
Кривая накопления йода характеризуется быстрым подъемом и снижением. В зависимости от времени пика кривой можно установить степень тяжести тиреотоксикоза:
1.Тяжелая степень − пик кривой приходится на 2-4-6 часов.
2.Средней тяжести − 8-10 часов.
3.Легкая степень − 18-20 часов.
Для УЗ-картины при диффузном токсическом зобе наиболее характерны крупноячеистая эхоструктура и диффузное снижение эхогенности ткани железы (рис. 7.7).
284
Рис. 7.7. Эхограмма щитовидной железы с цветным допплеровским картированием. Диффузный токсический зоб: крупноячеистая структура паренхимы и ее гиперваскуляризация.
Функциональное состояние щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом характеризуется высокой концентрацией тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и низким уровнем ТТГ. Иммунологические изменения при диффузном токсическом зобе связаны с определением высокого титра тиреоидстимулирующих антител.
Сцинтиграфия: форма сохранена или округлая, увеличена вся железа или ее часть (долька), выявляется равномерное диффузно повышенное распределение РФП или наличие «горячих» узлов.
Острый гнойный тиреоидит. При УЗИ определяется диффузное снижение эхогенности щитовидной железы, и на этом фоне визуализируется локальный участок еще более низкой эхогенности без четких контуров. Антитела к тиреоглобулину не определяются.
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). При подостром тиреоидите выявляется быстрая смена гипертиреоидного состояния гипотиреоидным с последующим восстановлением функции железы. При УЗдиагностике ЩЖ увеличена в размере, эхогенность неравномерно диффузно снижена на фоне мелко- и среднеячеистой эхо-структуры. Наблюдение в динамике (через 5-6 месяцев) выявляет нормализацию эхогенности и возможно обнаружение гиперэхогенности диффузного характера. Йоднакопительная функция замедлена или в пределах нормы. Сцинтиграфия: форма сохранена, размеры увеличены, в зависимости от локализации может регистрироваться диффузное равномерное уменьшение распределения РФП либо «холодный» узел.
Аутоиммунные тиреоидиты: зобы Хасимото и Риделя. Как в первом, так и во втором случае происходит аутоиммунная атрофия паренхимы с последующим замещением лимфоидной тканью (зоб Хасимото) или разрастанием фиброзной ткани (зоб Риделя).
УЗИ щитовидной железы характеризуется наличием гиперэхогенной капсулы и обилием гиперэхогенных тяжей в ткани железы. При аутоиммунном тиреоидите (фиброзный вариант) капсула не изменена, гиперэхогенная тяжистость представлена незначительно. Функциональное состояние щитовидной железы определяется давностью заболевания и может
285
быть эутиреоидным или гипотиреоидным. УЗИ выявляет диффузное неравномерное снижение эхогенности и изменение эхоструктуры ткани железы за счет участков средней и крупной ячеистости, тяжистости и дилатации сосудов. Капсула железы обычно неравномерно уплотнена (рис. 7.8).
Рис. 7.8. Эхограмма щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит: увеличение размеров железы, неравномерное утолщение капсулы по всему периметру (стрелки) и гиперэхогенная тяжистость паренхимы (ромбовидная стрелка).
Перешеек щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите обычно увеличен. Сцинтиграфическая картина при аутоиммунном тиреоидите пестрая, мозаичная, участки нормального накопления изотопа (131I, 99mТc) чередуются с участками пониженного накопления, что придает контурам ЩЖ размытость, нечеткость. При аутоиммунном тиреоидите с гипертиреозом увеличение содержания Т3 и Т4 менее выражено, а концентрация ТТГ не изменена или имеет незначительную тенденцию к снижению в сыворотке крови. Антитела к тиреоглобулину выявляются и при других заболеваниях щитовидной железы, однако только для аутоиммунного тиреоидита характерен очень высокий титр антител (1:1000 и выше). Высокий титр антител к тиреоглобулину определяется у 30-70% больных аутоиммунным тиреоидитом.
Опухоли щитовидной железы. Наиболее часто встречаются аденомы (рис. 7.9) и аденокарциномы. Новообразования, в свою очередь, подразделяются на гормонпродуцирующие и непродуцирующие, что влияет на йоднакопительную функцию и отображениe «холодных» и «горячих» узлов. Более характерным для злокачественных новообразований является наличие «холодных» узлов и деформация контуров щитовидной железы. Однако в последнее время злокачественные новообразования возникают на фоне гиперплазии щитовидной железы и могут не формировать узловых форм. У больных карциномами при аутоиммунном тиреоидите характерно неравномерное накопление изотопа.