295
ГЛАВА 8. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В диагностике заболеваний и повреждений головного и спинного мозга лучевые методы имеют ведущее значение, так как являются основными прижизненными способами визуализации структуры головного и спинного мозга. Показаниями к лучевому исследованию головного мозга служат клинические признаки травматических повреждений, нарушений мозгового кровообращения, опухолевых, воспалительных заболеваний, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика. Лучевое исследование позвоночника и спинного мозга показано для оценки состояния межпозвонковых дисков, костей, спинного мозга при врожденных аномалиях, травматических повреждениях, воспалительных, опухолевых, дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
8.1. Методы лучевой диагностики центральной нервной системы
Методы лучевых исследований черепа и головного мозга.
КТ и МРТ. Методами первичной визуализации головного мозга являются КТ и МРТ (рис. 8.1– 8.8).
Возможности КТ при исследовании головного мозга:
1.Изображаются кости, мягкие ткани и патологические изменения в них.
2.Дифференцируются серое и белое вещество, ликворные пространства головного мозга.
3.Визуализируется большинство патологических образований в головном мозге.
Недостатки КТ: артефакты от костей ограничивают выявление очаговых изменений в задней черепной ямке и в базальных отделах мозга.
Возможности МРТ:
1.Обеспечивает лучший, чем КТ, контраст между интракраниальными патологическими образованиями и мозговой тканью.
2.Получение изображения в любых плоскостях.
3.Отсутствие артефактов от костей.
4.Визуализация сосудов: МРТ – ангиография без контрастирования сосудов шеи и сосудов основания головного мозга.
Недостатки МРТ: уступает КТ в визуализации изменений костей черепа,
внутричерепных обызвествлений и свежеизлившейся крови, МРТ противопоказана при наличии металлических предметов (магнитных материалов).
Для выявления нарушений мозгового кровообращения в остром периоде ишемического инсульта применяются перфузионная и диффузионная МРТ.
296
1
2
4
а |
б |
Рис. 8.1. Магнитно-резонансные и компьютерная томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б), компьютерная томограмма (в). Поперечные срезы на уровне основания черепа – верхней части большого затылочного отверстия. 1 - сошник; 2 - затылочная кость; 3 - продолговатый мозг; 4 - мозжечок; 5 - гайморовые пазухи. Норма.
5
4
3
а |
б |
5
2
3
в
2
3
6
1
2
Рис. 8.2. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень моста – нижней части орбит, 4-го желудочка. 1 - височная доля; 2 - червь мозжечка; 3 - полушарие мозжечка; 4 - 4-й желудочек; 5 - мост мозжечка; 6
– глазное яблоко. Норма.
297 |
|
|
Рис. 8.3. Компьютерная томограмма |
|
|
головного мозга. Уровень нижних отделов |
|
|
латеральной ямки большого мозга, 4-го |
|
|
желудочка. 1 - спинка турецкого седла; 2 - |
2 |
|
латеральная ямка большого мозга; 3 - |
1 3 |
|
околоселлярная цистерна; 4 - мост |
|
|
головного мозга; 5 - 4-й желудочек. Норма. |
|
4 |
|
|
5 |
1
2
6
5
3
4
а |
б |
|
Рис. 8.4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Уровень нижних отделов боковых желудочков. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень лобных пазух – 3- го желудочка – треугольников боковых желудочков. Лобные доли, область подкорковых ядер, затылочные доли. Латерально-височные доли. 1 - лобные пазухи; 2 - лобные доли; 3
– 3-й желудочек; 4 - треугольники боковых желудочков; 5 - таламус; 6 - головка хвостатого ядра. Норма.
Рис. 8.5. Компьютерная томограмма |
|
головного мозга. Уровень нижних отделов |
|
боковых желудочков. 1 - передние рога |
|
боковых желудочков; 2 - задние рога |
1 |
боковых желудочков; 3 - таламус; 4 - 3-й |
|
желудочек. Норма. |
3 |
4 |
2
298
|
7 |
|
1 |
6 2 |
3 |
|
|
5 |
4 |
|
8
б
а
Рис 8.6. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б). Поперечные срезы, уровень тел боковых желудочков. Впереди верхняя часть лобных пазух, далее - лобные доли, область подкорковых ядер, затылочные доли. В центре – боковые желудочки: передние рога – тело – верхняя часть треугольника и задних рогов. Вдавления в задней части тел обусловлены таламусом. Латерально верхняя часть височных долей. 1 - лобная доля; 2 - передний рог бокового желудочка; 3 - тело бокового желудочка; 4 - треугольник бокового желудочка; 5 - валик мозолистого тела; 6 - мозолистое тело; 7 - продольная щель; 8 - затылочная доля. Норма.
Рис. 8.7. Компьютерная томограмма |
|
|
|
головного мозга. Уровень центральных |
|
|
3 |
частей боковых желудочков мозга. 1 - |
|
2 |
|
центральная часть бокового желудочка; 2 - |
|
|
|
|
|
|
|
продольная щель; 3 - лобная доля; 4 - белое |
1 |
|
4 |
вещество полушарий головного мозга; 5 – |
|
||
|
|
затылочная доля. Норма.
5
299
1 2
4
5
а
б
Рис 8.8. Магнитно-резонансные и компьютерная томограммы головного мозга. Уровень над боковыми желудочками. Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б), компьютерная томограмма (в). Поперечные срезы, уровень верхней части лобных долей и теменных долей, выше тел боковых желудочков. 1 - продольная щель; 2 - лобная доля; 3 - теменная доля; 4 - борозды конвекситальной поверхности головного мозга; 5 - белое вещество полушарий большого мозга. Норма.
в
4
4
3
Перфузионная МРТ основана на изменении магнитных свойств мозговой ткани в процессе пассажа через нее болюса парамагнитного КС в зависимости от параметров перфузии. Перфузионная МРТ выявляет изменения кровотока в головном мозге. Параметры перфузии оцениваются в сравнении с симметричными участками головного мозга, поэтому метод чувствителен только к асимметричным и регионарным нарушениям перфузии. Перфузионная МРТ требует высокоскоростной МРТ, так как необходимо получить серию изображений в течение 1-2 мин.
Диффузионная МРТ визуализирует распределение коэффициента диффузии воды в тканях мозга, который изменяется при патологических процессах.
Магнитно-резонансная спектроскопия способна исследовать метаболические процессы в тканях головного мозга, в клинической практике она применяется редко из-за низкой чувствительности, трудностей точной локализации поражений.
300
Как при КТ, так и при МРТ, применяют контрастные средства для улучшения визуализации при опухолях, воспалительных и дегенеративнодистрофических заболеваниях головного мозга, подозрении на сосудистые заболевания.
Краниография (рентгенография черепа) утратила значение первичного метода визуализации с появлением КТ. Диагностическое значение краниографии сохранилось при выявлении болезней и повреждений костей черепа, инородных тел (рис. 8.9).
Рис. 8.9. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. В проекции затылочной доли головного мозга инородное тело очень высокой интенсивности с формой, соответствующей пуле.
При болезнях головного мозга краниография позволяет выявить косвенные признаки (рис. 8.10):
1.Вторичные изменения костей черепа (чаще при опухолях в области турецкого седла).
2.Массивные внутричерепные обызвествления.
3.Дислокацию срединных структур, которая распознается по смещению обызвествленной шишковидной железы.
Рис. 8.10. Прицельная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Определяется неоднородная интенсивная тень с четкими контурами в области турецкого седла (стрелка). Рентгенологические признаки обызвествления гипофиза.
Ангиография головного мозга показана при артериальных аневризмах, артериовенозных мальформациях, стенозах позвоночных артерий, используется при эмболизации и других интервенционных процедурах.
301
УЗИ для получения изображения головного мозга применяется у детей раннего возраста для исследования через роднички. После закрытия родничков такое исследование становится невозможным. У взрослых применяют одномерную эхографию (эхоэнцефалографию) для определения срединного поражения структур мозга, что помогает выявить объемные поражения головного мозга (но возможности КТ и МРТ существенно больше). УЗИ с ЦДК обеспечивает информацию о степени стеноза, морфологии и составе бляшек в области каротидной бифуркации и проксимальных отделов сонных артерий.
Методы радионуклидных исследований. Эти технологии дают возможность получения диагностической информации о функциональном состоянии головного мозга, что недоступно другим методам визуализации. Вместе с тем, возможности в исследовании морфологической структуры у радионуклидных методов меньше, чем у КТ и МРТ.
ОФЭКТ с липофильным РФП (церетек − 99mТс-эксаметазим). Этот РФП проникает через гематоэнцефалический барьер из крови в головной мозг пропорционально величине кровотока в данной области. Максимальный захват составляет около 5% от введенной радиоактивности и достигается в течение первой минуты после инъекции. До 15% церебральной радиоактивности удаляется из головного мозга ко второй минуте после инъекции, после чего в течение последующих 24 часов потеря радиоактивности связана лишь с физическим распадом радионуклида. Величина кровотока соответствует активности метаболических процессов ткани мозга. Используется для выявления ишемических поражений головного мозга, депрессии, шизофрении, болезни Альцгеймера. При этих заболеваниях ухудшается перфузия крови в участках поражений головного мозга (рис. 8.11).
а
б
в
Рис. 8.11. ОФЭКТ головного мозга с 99mТс-эксаметазимом. Поперечные сканы: а – норма; б – ишемический инсульт (снижение мозгового кровотока в правом полушарии головного мозга); в – болезнь Альцгеймера (снижение кровотока в обеих полушариях головного мозга).
ПЭТ выполняется с позитрон излучающими РФП. Чаще всего используется флюородеоксиглюкоза (18F−период полураспада 110 мин), вода (15О − период полураспада 2 мин). Глюкоза и кислород аккумулируются в головном мозге соответственно метаболической активности. Метод
302
позволяет получать локально данные о кровотоке и биохимическую информацию, что улучшает диагностику при опухолях, нарушениях мозгового кровообращения, эпилепсии, травмах.
Методы лучевых исследований позвоночника и спинного мозга
При исследовании позвоночника в качестве первичного метода применяется рентгенография.
Рентгенография позволяет оценить форму, положение и структуру позвонков, отростков, дуг. По косвенным признакам возможно определение состояния межпозвонковых дисков, мягких тканей. Ограничение рентгенографии: малочувствительна к потере губчатого вещества тел позвонков из-за массивных мягких тканей в грудной клетке и поясничном отделе позвоночника.
Функциональная рентгенография (снимки в крайних физиологических положениях, обычно сгибания и разгибания) дает возможность уточнить патологическую подвижность в вертебральных сегментах или их фиксацию.
Остеосцинтиграфия применяется как первичный метод при поисках метастазов в позвоночник, служа ориентиром для рентгенографии, КТ или МРТ.
КТ способна давать более детальную информацию об очаговых поражениях позвонков, чем рентгенография, а также показывает поражения в межпозвонковых дисках.
Но КТ уступает рентгенографии и продольной томографии в изображении подхрящевых замыкающих пластинок тел позвонков и в оценке высоты межпозвонковых дисков.
КТ имеет ограниченный обзор (не более трех вертебральных сегментов), больший объем исследований связан со значительным возрастанием дозовой нагрузки.
МРТ является методом выбора при визуализации спинного мозга (рис. 8.12):
1.Превосходит КТ за счет более широкого обзора позвоночника, возможности получения изображения в любой проекции, хорошо отображается костный мозг в телах позвонков и его патологические изменения.
2.Показывает высоту межпозвонковых дисков, визуализируются диски с дифференцировкой их структуры (пульпозное ядро и фиброзное кольцо).
3.Дает изображение паравертебральных мягких тканей и всех структур позвоночного канала и является единственным неинвазивным методом визуализации, позволяющим обнаружить поражения, не изменяющие толщину и форму спинного мозга.