269

лет. УЗ критерии кисты включают отсутствие неравномерной структуры, гладкие и ровные стенки, плотность содержимого соответствует жидкости, непосредственно за кистами отмечается эффект усиления (рис. 6.26).

Фармако-УЗИ с лазиксом способствует дифференцированию дивертикулов чашечек и гидрокаликса (расширение после лазикса) от кист. Критерии КТ при кистозном образовании почек: гомогенное содержание, близкое по плотности к воде; стенки кисты едва заметны; ровные границы; отсутствие усиления при внутривенном усилении. При наличии этих критериев диагноз точен в 93-98% случаев. Еще более чувствительна МРТ, так как может выявлять небольшие скрытые опухоли в стенках почечных кист.

Рис. 6.26. Сонограмма правой почки. Киста правой почки.

Ангионефросцинтиграфия показывает зону пониженного накопления препарата.

6.3. Тактика лучевого исследования при почечной колике, макрогематурии и гипертонии

Почечная колика. Поскольку при острой боли в брюшной полости возможна не только почечная колика, но и другая патология, дифференциальная диагностика этих состояний строится, прежде всего, на изучении анамнестических данных и клинических исследований.

Однако нередко лучевая диагностика в этом комплексе приобретает решающее значение.

Основные задачи лучевого исследования: установить причину клинического синдрома, определить локализацию и распространенность патологических изменений в органах брюшной полости, выяснить характер осложнений.

270

Лучевое исследование начинается с рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости. При этом возможно выявление различных патологических состояний, в том числе и конкрементов в мочевыделительной системе. Затем проводят УЗИ брюшной полости. При этом у больного с почечной коликой характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа.

Затем выполняется урография и динамическая сцинтиграфия, которая ценна тем, что позволяет отличить обструктивную уропатию от функциональной (дилатационной) с применением пробы с диуретиком.

Обструктивные нефропатии проявляются в диагностических изображениях расширением ЧЛС. УЗИ позволяет обнаружить расширение и оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения.

Методом, используемым для подтверждения обструкции, дифференцирования от необструктивного расширения мочевых путей, выяснения уровня и причины обструкции, является экскреторная урография

(ЭУ) (рис. 6.27).

Возможности ЭУ:

1.Обструкция распознается на основании расширения ЧЛС и замедленной в различной степени экскреции КС.

2.Устанавливается уровень обструкции и нередко ее причина.

3.Данные ЭУ могут направить дальнейшую визуализацию на исключение опухоли таза как причину обструкции.

Однако для этого должна быть сохранена выделительная функция почки. Сочетание немой почки при ЭУ с расширением ЧЛС при УЗИ

Рис. 6.27. Экскреторная урография. Резкое расширение и деформация чашечек в правой почке (стрелка). Гидронефроз правой почки.

271

подтверждает обструкцию, но не дает возможности судить об ее уровне и причине. При сниженной выделительной функции почек можно использовать:

1.Отсроченные снимки (до 24 ч после введения рентгеноконтрастного средства).

2.Фармакоурографию с лазиксом.

3.Инфузионную ЭУ.

Если темп клубочковой фильтрации не ниже 10-15 мл/мин, для подтверждения или исключения обструкции применяют:

1.Фармако-УЗИ с лазиксом.

2.Диуретическую радионуклидную ренографию (позволяет также отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной).

Однако оба последних метода неточны: возможны как

ложноположительные (нечувствительность почек к лазиксу, далеко зашедшая обструкция с выраженным снижением функции почек), так и ложноотрицательные результаты.

Возможности динамической нефросцинтиграфии:

1.Визуализация расширения ЧЛС и обструкции мочеточников при повышенном риске введения йодсодержащих КС.

2.Предпочтительна при динамическом наблюдении в процессе лечения больных с обструктивной нефропатией.

3.Особенно полезна, если предполагается стеноз лоханочномочеточникового сегмента.

Допплерография позволяет:

1.Распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек по увеличенному сопротивлению кровотоку, дополняя УЗИ или в случае немой почки – ЭУ.

2.Отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.

Прямая пиелография при немой почке уточняет уровень, а в части случаев причину обструкции, особенно камни. Главное показание – выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ, что особенно важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы (туберкулез, уротелиальный рак).

КТ менее чувствительна, чем ЭУ, к расширению ЧЛС, но точнее всех методов в распознавании уровня и причины обструкции любой природы:

1.Позволяет установить причину в 2/3 случаев.

2.Информативна даже без внутривенного контрастирования, что ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС.

3.Рано и независимо от функции почек визуализируется гидроуретер.

4.Хорошо отображает ретроперитонеальные поражения – частую причину обструкции мочеточников.

272

5.Дополненная внутривенным контрастированием, облегчает оценку ЧЛС и позволяет дифференцировать расширенную лоханку от

парапельвикальных кист.

УЗИ и КТ позволяют при обструкции мочевых путей оценить атрофию паренхимы почек, а с помощью радионуклидных методов уточняется степень потери ее функции. Эти данные важны при выборе между хирургическим и консервативным лечением.

Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) помогают дифференцировать пионефроз от неосложненного гидронефроза. При УЗИ для пионефроза характерна слабая эхогенность, а при КТ – повышенная плотность содержимого полостей.

Макрогематурия. Исследование начинают с цистоскопии, определяя тем самым патологию в мочевом пузыре. Если нет изменений, то выполняют УЗИ или КТ почек, дополнительно по показаниям – урографию. Если не выявлены изменения и не обнаруживается патология, выполняют ангиографию.

Гипертония. Известно, что гипертония поражает 7-20% взрослого населения. Среди редких вторичных причин гипертонии наиболее часто встречаются реноваскулярные нарушения. Частота их зависит не только от исследуемой группы населения, но и от определения гипертонии и ее тяжести в этой группе. Частота реноваскулярной гипертонии среди больных гипертонией с диастолическим давлением от 90 до 104 мм рт. ст. составляет менее 1%, а среди больных с диастолическим давлением более 125 мм рт. ст.

– около 30%. Больные с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст., пациенты молодого возраста, с неожиданным повышением АД независимо от возраста, плохо поддающиеся терапии, должны быть обследованы, в первую очередь, на возможность реноваскулярной гипертензии вследствие стеноза почечных артерий. В данном случае скриннинг-методом может быть сцинтиграфия с каптоприлом и 99mТс-ДМСA. Оценивается транзитное время, но это недостаточно точно. Основа применения каптоприла и его аналогов в сочетании с радионуклидными исследованиями состоит в том, что ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента устраняет артериальное сопротивление, вызванное ангиотензином II, поэтому транскапиллярные силы уменьшаются, и функция почек дистальнее стеноза снижается. Когда почечная перфузия снижена, как бывает у пациентов со стенозом почечной артерии, транскапиллярные силы, поддерживающие клубочковую фильтрацию, сохраняются на постоянном уровне за счет повышенного сопротивления эфферентной артериолы. Это сопротивление повышается при действии ангиотензина II. Каптоприл и его аналоги блокируют образование ангиотензина II и, следовательно, устраняют факторы, поддерживающие фильтрацию, поэтому клубочковая фильтрация пораженной почки снижается. Каптоприл нарушает накопление 99mТс-ДМСА больной почкой,