31. Клещевой энцефалит. Этиология, эпидемиология, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Клещевой энцефалит – инфекционное заболевание, в основе которого лежит повреждение головного и спинного мозга флавивирусом, передающимся человеку при укусах иксодовых клещей.

Этиология: РНК-содержащий арбовирус. Резервуаром и переносчиком являются иксодовые клещи. Заражение происходит при укусе клеща, либо при употреблении сырого молока от зараженного животного.

Эпидемиология: в настоящее время эндемические очаги выявляются в Сибири, на Дальнем востоке, на Урале, в Белоруссии и центральных районах России. Сезонность заболевания – май, июнь.

Патоморфология: при микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отек, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и глиозную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжелые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

Клиника: при всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39—40 °С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли. В более редких случаях имеется продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечаются гиперемия кожных покровов, инъекция склер, возможны жидкий стул, боли в животе, реже боль в горле.    Самая высокая температура отмечается на 2-е сутки заболевания и может оставаться высокой еще в течение 5—8 дней. Однако в большинстве случаев температурная кривая носит двугорбый характер, с интервалом между первым и вторым подъемом в 2—5 сут, с последующим литическим снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъем температуры соответствует проникновению вирусов в ЦНС и развитию неврологических симптомов: вялые парезы или параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных сегментах верхних конечностей; острый серозный менингит с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами; нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

1) Лихорадочная (стёртая) форма

• Лихорадочная форма характеризуется благоприятным течением с быстрым выздоровлением.

• Продолжительность лихорадки - 3-5 дней.

• Основные клинические проявления: головная боль, слабость, тошнота - при слабо выраженной неврологической симптоматике. Показатели ликвора без отклонений от нормы.

2) Менингеальная форма

• Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита.

• У больных имеются общемозговые симптомы, менингеальные симптомы (определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского). Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода.

3) Менингоэнцефалитическая форма

• Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит.

• При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.).

• При очаговом менингоэнцефалите характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

Диагностика: анамнестические данные (пребывание в эндемическом очаге, профессия больного, заболевание в весенне-летний период, укус клеща); выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости; РСК и РН; в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Лечение: производится исключительно в стационаре. Поскольку человек является тупиковым звеном в распространении флавивируса, то больной клещевым энцефалитом не заразен и не представляет опасности для окружающих, поэтому все лечебные мероприятия проводятся не в инфекционном отделении, а в неврологии.

Лечение включает специфическую (направленную на возбудителя), патогенетическую (блокирующую механизмы развития заболевания) и симптоматическую терапию. Больному назначается строгий постельный режим. Схема специфического лечения зависит от времени, прошедшего с момента появления первых симптомов.

В самом начале заболевания (первая неделя) высокую эффективность показало назначение больным противоклещевого иммуноглобулина. Его вводят в течение 3 дней. Также при ранней диагностике хорошие результаты дает применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина, интерферона, экстракт побегов картофеля.

Все эти препараты неэффективны на поздних стадиях заболевания, когда вирус уже поразил центральную нервную систему. В этом случае лечение направлено не на борьбу с возбудителем болезни, а на патологические механизмы, угрожающие жизни пациента. Для этого используют подачу кислорода через маску, ИВЛ при нарушении дыхания, мочегонные средства для снижения внутричерепного давления, препараты, увеличивающие устойчивость мозга к кислородному голоданию, нейролептики.

Профилактика: проводят мероприятия по борьбе с клещами, иммунизацию населения, уничтожение грызунов в эндемичных очагах, используют специальную одежду для предупреждения клещевых укусов.

Профилактика клещевого энцефалита включает специфические и неспецифические мероприятия защиты. При укусе клеща с целью повышения неспецифической резистентности организма рекомендуется химиопрофилактика путем применения рекомбинантных интерферонов или индукторов интерферонов в течение 21-30 дней. Самый эффективный способ профилактики клещевого энцефалита - вакцинопрофилактика.