80 Мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные

доступы к почкам и мочеточникам.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верх-

нем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позво-

ночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в

поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвон-

ков.Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой

почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее —

ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на

уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относи-

тельно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I пояснич-

ного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке разли-

чают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внут-

ренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае

ее расположены почечные ворота, hilum renalis. Верхними полюсами

почки сближаются, а нижними — расходятся. В воротах почки лежат

окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по-

чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка,

переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования

составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается по-

чечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди —

почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с обра-

зующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от

верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl.

suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый

изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад-

цатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди

прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего

полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый

изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса. Почеч-

ные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты

ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвон-

ков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа.

suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки почечная

артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю.

Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые

системы: пред- и позадилоханочную. Характер внутриорганного ветвле-

ния артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения

кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым

подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почеч-

ной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сег-

мента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti

anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris

Inferioris, и нижнего сегмента, a. Segmenti inferioris. Задняя ветвь почеч-

ной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posteri-

и rr. ureterici. Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют

между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и

диафрагмы. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену.

В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную

вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis

(ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полой

вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портока-

вальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и

нижней брыжеечными. Лимфатические сосуды почки образуют две

системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды распола-

гаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением,

plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей

чревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел.

Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над

верхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Они

заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных

фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу

диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная

поверхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена.

Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает

париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и

снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезе-

ночными сосудами. Артериальное кровоснабжение каждого над-

почечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечнико-

выми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых

верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя —

ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.

Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая

надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правую

почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от

надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного,

почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также

ветвями чревных и блуждающего нервов. Мочеточники, ureteres. Моче-

точники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные

трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь,

впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треуголь-

ника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно

брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в

под- брюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала,

в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения

мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее,

вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с

его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa

testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснаб-

жении поясничной части мочеточника участвуют главным образом

почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к

узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый

— от plexus hypogastricus.

14

Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства

таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьни-

кову-Селиванову.

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные,

седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединя-

ются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется по

верхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж-

нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Под-

вздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав,

articulatio sacroiliaca. Две связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к

седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig.

sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки,

образуя большое и малое седалищные отверстия. Пограничной линией,

linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малый

таз, pelvis major et minor. Большой таз образован сзади крестцом, с боков

— крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой

полость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза и

имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняя

апертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией.

Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior,

ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками,

седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними

ветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. К внутрен-

ней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные

мышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца,

m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и при-

крепляется к малому вертелу бедренной кости. В малом тазу к присте-

ночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя

запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Внут-

ренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности

переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через

малое седалищное отверстие в ягодичную область. Дно полости малого

таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диа-

фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma

urogenitale. Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей,

поднимающей задний проход, m. levator ani. Прикрепляется мышца,

поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum

и к копчику. Ее мышечные волокна переплетаются с мышечны-

ми волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani

externus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает пря-

мую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum

tendineum perinei. Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale,

представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m.

transversus perinei profundus. Она располагается ниже передних отделов

m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum.

Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные

листки тазовой фасции; спереди -сращение пузырных фасций с боковы-

ми фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничи-

вающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном

служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой

клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровенос-

ные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфа-

тические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных

артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцово-

го сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Вдоль общих

подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communes, а

вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphatici iliaci externi.

Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci