Топография грудного лимфатического протока, лимфатических узлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры.

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате

слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного.

В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит

через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от

аорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящим

в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в

предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции.

По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатераль-

ный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположен

между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят

правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между

непарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит к

околопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно в

нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым

подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может

быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой

плевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый веноз-

ный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный

гортанный нерв.

Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативный

плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-

танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на

перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на

стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных

промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является

седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-

ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,

производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15

мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-

ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,

соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или

краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,

так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в

5

плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление

вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимо-

сти от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол парие-

тальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевраль-

ной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на

резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального

содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют

ее направление.

Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к орга- нам грудной полости.

Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикар-

диально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответ-

ствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.

Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины.

Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева

на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди

прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой распо-

ложены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприка-

сается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое

вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади

нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная

артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхно-

сти дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне

нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибаю-

щий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на

переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафраг-

мальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение

грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине

называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При

переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне

операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом

положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-

нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-

ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней

подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и

части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край

широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком

оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-

ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную

плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-

вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по

околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-

ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно

средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В

верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части

трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей

мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость

вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-

мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим

наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на

уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер

до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой

грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и

лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.

е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-

ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.