Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж.

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет

собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде

купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. В мы-

шечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis;

реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis

(состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек). Сухо-

жильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и

занимает середину диафрагмы. Левый купол диафрагмы проецируется

спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого

межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межре-

берный промежуток выше левого. Между мышечными частями диа-

фрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной

формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых

отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкос-

новение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели

являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами

грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки в

подбрюшинную и обратно. Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегаю-

щий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus,

проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus. Пищеводное

отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху

ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно пере-

крещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить

местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно

содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие ниж-

ней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном

центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части

диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические

стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et

hemiazygos.

Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с

открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным

кровотечением. Обезболивание: операцию производят под эндотрахе-

альным наркозом, по возможности с раздельной интубацией брон-

хов.Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в

пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные

мышцы и париетальную плевру. Ревизия плевральной полости. Парие-

тальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плев-

ральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и

жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения

воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Ушивание раны

грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной грудной

стенки является наложение послойных швов с целью создания полной

герметичности. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру,

внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые

швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной

стенки. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с под-

кожной клетчаткой, а затем кожу.

Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применя-

ют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости,

широкого дренирования полости плевры, при различных воспалитель-

ных заболеваниях и опухолях ребра. Кожу, подкожную клетчатку и слои

поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежа-

щим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом

передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две

поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней

поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения

распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон при-

крепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостни-

цы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от над-

костницы ребро иссекают реберными ножницами.