4. Лечение:
-постельный режим;
-молочно-растительная диета;
-десенсибилизация (хлоропирамин 1 - 2 мг/кг/сут перорально или парентерально, 2 р/сут, в течение 5- 7 дней);
-иммуномодулирующая терапия (интерферон α-2b-человеческий рекомбинантный 1 млн МЕ 2 р/сут через каждые два дня per rectum, курс лечения 30 дней);
-дезинтоксикационная терапия (в/в инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: реополиглюкина (10-15 мл/кг), 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);
-дегидратационная терапия (маннит 15% или 20% р-р из расчета 0,5- 1,5 гр/кг в/в капельно в течение 3- 5 дней; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней; диакарб 0,25 – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия);
-противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапии (дексазон 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки – 5- 7 дней).
5. Неотложная помощь:
-дегидратационная терапия (маннит 15% или 20% р-р из расчета 0,5- 1,5 гр/кг в/в капельно);
-противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапии (дексазон 1 доза - 1 мг/кг).
Ребенок 8 мес. Заболел остро, когда повысилась температура тела до 39°С, появилась 3-х кратная рвота, беспокойство, необильная геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодицах, груди, которая усилилась в течение часа. Объективно: больной в сознании, большой родничок выбухает, напряжен, выявлена ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского. Резко беспокоен, монотонный плач. АД 60/20 мм рт.ст., на коже обильная геморрагическая сыпь, размером до 1,5-2 см в диаметре, с некрозом в центре. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс слабого наполнения. Конечности холодные на ощупь, акроцианоз, выражен мраморный рисунок кожи на нижней половине туловища.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимы?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение.
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге
1. Диагноз - Генерализованная менингококковая инфекция - менингококкцемия, менингококковый менингит, тяжелое течение; осложнения: инфекционно-токсический шок, 2 стадия (фаза теплой гипотонии), ДВС-синдром (стадия коагулопатии потребления).
2. Лабораторная диагностика:
-бактериоскопическое исследование крови и ликвора - окраска ликвора и крови (методом «толстой капли») по Грамму (обнаружение грамотрицательных диплококков);
-латекс агглютинирующий тест (наличие агглютинации при исследовании цереброспинальной жидкости); -бактериологическое исследование мазка из носоглотки двукратно (выделение культуры Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам) -бактериологическое исследование крови (гемокультура Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам); -бактериологическое исследование ликвора (выделение культуры Neisseria meningitidis и определение чувствительности к антибиотикам); -ПЦР крови, ликвора (обнаружение ДНК Neisseria meningitidis); -экспресс диагностика ликвора с определением сероштамма А, С, Y, W – лакмусовая после регистрации в РК (результат через 10 мин).
-общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения);
-общий анализ мочи (возможны альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия);
-биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок и белковые фракции, электролиты: калий, натрий, кальций, АЛТ, АСТ, билирубин);
-коагулограмма (ПВ, АЧТВ, фибриноген, время свертывания, длительность кровотечения); -люмбальная пункция (цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток становится мутным, молочно-белого цвета (норма - прозрачный); давление – вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм. вод. ст. (норма – 100-150 мм. вод. ст.); нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; повышение белка до 1-4,5 г/л; снижение сахара; снижение хлоридов; при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга – высокое содержание белка).
3. Дифференциальная диагностика проводится с менингитами другой этиологии (пневмококковой, гемофильной, энтеровирусной, туберкулезной), корью, скарлатиной, псевдотуберкулезом, геморрагическим васкулитом, аллергодерматозами.
Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии:
Симптомы |
Менингококковый менингит |
Пневмококковый менингит |
Менингит, вызванный палочкой Hib |
Возраст |
любой, чаще дети до 2-х лет, либо старше 15 лет |
Любой, но чаще дети до 5 лет |
1-15 лет |
Эпидемиологический анамнез |
из очага или без особенностей |
без особенностей |
|
Преморбидный фон |
назофарингит или без особенностей |
пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ |
пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ |
Начало болезни |
острое, бурное |
острое |
острое или постепенное |
Жалобы |
резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб |
головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб? судороги |
головная боль, лихорадка, озноб |
Наличие экзантемы |
в сочетании с менингококкемией - геморрагическая сыпь |
при септицемии возможна геморрагическая сыпь (петехии) |
не характерна |
Менингеальные симптомы |
резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни |
становятся выраженными со 2-3-х суток |
становятся выраженными со 2-4-х суток |
Поражение лимфоидной ткани |
- |
- |
- |
Органные поражения |
пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. |
пневмония, эндокардит |
пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит |
Общий анализ крови |
гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 50 мм/час |
выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, у детей до 1 года (особенно у недоношенных) умеренный лейкоцитоз либо лейкоциты в пределах нормы 1-е сутки заболевания |
|
Цвет, прозрачность ликвора |
молочно-белый, мутный |
зелено-серый, мутный |
белый с зеленоватым оттенком, мутный |
Плеоцитоз (кл/мкл) |
неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000) |
нейтрофильный до 1000-2000 |
|
Содержание белка в ликворе (г/л) |
0,66-16,0 |
3,0-16,0 |
1,0-16,0 |
Диссоциация в ликворе |
чаще клеточно-белковая |
чаще белково-клеточная |
не характерна |
Содержание глюкозы в ликворе |
снижено умеренно |
||
Содержание хлоридов (ммоль/л) |
снижено умеренно |
||
Дифференциальная диагностика менингококцемии
Симптомы |
Менингококковая инфекция, менингококцемия |
Корь |
Скарлатина |
Псевдотуберкулез |
Аллергическая сыпь |
Начало заболевания |
острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния |
катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней |
острое, повышение температуры, боль в горле |
острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе |
острое, сыпь и кожный зуд |
Температурная реакция |
быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания |
до 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) |
высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней |
высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная |
Не характерна |
Интоксикация |
выраженная |
выраженная в течение 5-7 дней |
выраженная |
выраженная, длительная |
не характерна |
Катар верхних дыхательных путей |
явления назофарингита |
выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит |
отсутствует |
отсутствует |
отсутствует |
Время появления сыпи |
1-й день болезни, первые часы заболевания |
На 3-4-й день болезни |
1-2-й день болезни |
3-8-й день заболевания |
1-й день болезни |
Порядок высыпаний |
одномоментно |
этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней |
одномоментно |
одномоментно |
|
Морфо-логия сыпи |
геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре –некроз |
пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменном фоне кожи |
мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи |
полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи |
пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная |
Размер сыпи |
от петехий до обширных кровоизлияний |
средней величины и крупные |
мелкая |
мелкая |
крупная и средней величины |
Локализация сыпи |
ягодицы, бедра, реже – руки и лицо |
в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) |
по всему телу (кроме носогубного треуголь-ника), преимущественно на сгибатель-ных поверхнос-тях, симметричное сгущение в естествен-ных складках |
на сгибатель-ных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» |
по всему туловищу |
Обратное развитие сыпи |
некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний |
переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась |
исчезает бесследно через 3- 5 дней |
исчезает бесследно |
исчезает через несколько часов или дней, иногда с пигментацией |
Шелушение |
отсутствует |
мелкое отрубевидное |
крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания |
мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах - на 5-6 -й день |
отсутствует |
Изменения в ротоглотке |
гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки |
разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе |
ограничен-ная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, явления гнойной ангины, малиновый язык |
малиновый язык |
отсутст-вует |
Изменения других органов и систем |
может сочетаться с менингитом |
Конъюнкти-вит, ларингит, пневмония |
отсутствует |
поражение кишечника, печени, селезенки, суставов |
отек Квинке |
Общий анализ крови |
гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ |
лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ |
лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ |
высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ |
эозинофилия |