5. Лечение:

-проведение интубации (трахеостомии);

-постельный режим 7-10 дней; -диета полноценная щадящая, стол № 10; -дезинтоксикационная инфузионная терапия (1-4 сутки болезни) – 5% глюкоза, альбумин; после 4-го дня болезни резкое снижение объема вводимой жидкости; -от 2-15 мг/кг/сутки преднизолона в острый период болезни; -введение противодифтерийной сыворотки (30- 40 тыс. МЕ; через 24 часа дозу повторяют и в последующие дни ежедневно следует  вводить половину дозы сыворотки;  в течение 2-3 дней до исчезновения или значительного уменьшения стенотических явлений); -антибиотикотерапия (макролиды или цефалоспорины 7-10 дней; эритромицин по 02, или 0,25); -полоскание рта хлоргексидином; -витаминотерапия (витамин С, В1, В6, В12).

Мальчик 4 лет из социально неблагополучной семьи поступил в клинику на 4 день болезни с жалобами на повышение температуры до 38,3°С, шумное дыхание, изменение голоса, боли в горле, грубый кашель. Эффекта от лечения нет. Сегодня появилось затрудненное дыхание, в связи с чем вызвали СМП. При поступлении состояние тяжелое, мальчик вялый, бледный. Голос сипловат. Дыхание шумное, с втяжением уступчивых мест грудной клетки и яремной ямки. Кашель не слышен. Миндалины неярко гиперемированы, отечны, справа плотный сероватый налет до 5 мм, при снятии кровоточит, слева беловатый выпот в лакунах, отека шеи нет. Тоны сердца ритмичные, громкие, живот мягкий. 

Задание:

1. Поставить клинический диагноз. 

2. Тактика обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Назначить лечение.

5. Профилактика.

1. Диагноз - Комбинированная форма дифтерии:

Локализованная пленчатая дифтерия ротоглотки, не токсическая + Дифтерия гортани, дифтерийный круп 2 стадия (стенотическая), тяжелое течение.

2. Тактика обследования:

-бактериологическое исследование слизи/пленки с пораженной слизистой оболочки (выделение коринебактерии);

-серологическое исследование (нарастание титра в 4 раза и более в РНГА, РПГА, ИФА, РЛА).

-общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускоренная СОЭ);

-общий анализ мочи (может быть протеинурия, цилиндрурия);

-прямая ларингоскопия (возможные изменения: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность);

-консультация оториноларинголога.

3. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки проводится с стрептококковой ангиной, инфекционным мононуклеозом, ангиной Симановского-Венсана.

Дифференциальная диагностика дифтерии гортани проводится с острым ларинготрахеитом (вызванный гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией), инородным телом, врождённым стридором, папилломатозом гортани, острым эпиглоттитом (бактериальный круп, вызванный H.influenzae b).

4. Лечение:

-постельный режим 7-10 дней; -диета полноценная щадящая; -введение противодифтерийной сыворотки (60- 80 тыс. МЕ; через 24 часа дозу повторяют и в последующие дни ежедневно следует  вводить половину дозы сыворотки;  в течение 2-3 дней до исчезновения или значительного уменьшения стенотических явлений); -антибиотикотерапия (макролиды или цефалоспорины 7-10 дней; эритромицин по 02, или 0,25); -полоскание рта хлоргексидином; -витаминотерапия (витамин С, В1, В6, В12).

5. Профилактика дифтерии:

-профилактические мероприятия направленные на источник инфекции 

(выявление, обследование и лечение больных и носителей;

диспансерное наблюдение за переболевшими;

санитарно - просветительская работа;

микробиологический контроль в лечебных учреждениях);

-направленные на пути передачи 

(соблюдение личной гигиены;

соблюдение режима асептики и антисептики;

проведение профилактической дезинфекции;

регулярная влажная уборка и проветривание);

-направленные на восприимчивый организм

(неспецифические меры укрепления здоровья (закаливание, др.);

санитарно-просветительская работа; 

активная иммунизация дифтерийным анатоксином - начинают прививки с 3 месяцев АКДС – вакциной трехкратно с интервалом 45 дней; первая ревакцинация проводится вакциной АКДС через 12-18 месяцев после третьей вакцинации; детям с неблагоприятным аллергологическим фоном используют вакцину АДС-М- анатоксин, который отличается уменьшенным содержанием антигенов;

лица, не подвергавшиеся иммунизации против дифтерии, в случае контакта с больным или носителем токсигенной дифтерийной палочки подлежат немедленной вакцинации по полной схеме в соответствии с возрастом;

в очагах дифтерии осуществляется антибиотикопрофилактика среди контактных ранее неиммунизированных детей, не имеющих ни положительного, ни отрицательного результата  бактериологического исследования слизи из зева пенициллином при массе ребенка меньше 30 кг - 600000 ед/сут при массе больше 30 кг - 1200000 ед/сут; антибиотик вводится в/м 1  р/сут в течение 7 - 10 дней. Можно использовать также бициллин - 3  или эритромицин, рифампицин, ампициллин; также проводится местная терапии и физиотерапия).

         Мальчик 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Температура дважды повышалась до фебрильных цифр.

          При осмотре: правильного телосложения, удовлетворительного питания.  Беспокоит сухой кашель. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые оболочки чистые. Слизистая небных дужек, миндалин, задней стенки глотки гиперемирована ротоглотке, умеренная ринорея. Пальпируются подчелюстные, заднешейные лимфатические узлы, мелкие, безболезненные. При аускультации  над легкими жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные хрипы, после откашливания хрипы исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Клинический анализ крови: Hb-115г/л, Эритроциты -3,2х10¹²/л., лейкоциты – 8,4х10⁹/л;  палочкоядерные нейтрофилы -2%,  сегментоядерные нейтрофилы -21%, эозинофилы -7%, лимфоциты – 63%,  моноциты – 7%, СОЭ – 14 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.

3. Дайте характеристику возбудителя данного заболевания.

4. Назначьте план обследования.

5. Назначьте лечение.

1. Диагноз – РС-инфекция,бронхообструктивный бронхит,ДН 1 ст.

(Острый бронхит, вызванный респираторным синтициальным вирусом.)

2. Острое начало; умеренная интоксикация; скудные катаральные симптомы; навязчивый, сухой кашель; над легкими жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные хрипы, после откашливания хрипы исчезают.

В общем анализе крови: анемия легкой степени (гемоглобин - в пределах нормы (норма 110-145 г/л), эритроциты - снижены, (норма 3,5-4,7•10¹²)), относительный лимфоцитоз; эозинофилы - верхняя граница нормы.

3. Pneumovirus – РНК-содержащий парамиксовирус, не имеющий гемагглютинин и нейраминидазу, не обладает гемолитической активностью; тропен к эпителию бронхов и бронхиол, патогенный для человека, первоначально был выделен от шимпанзе (1956 г.) и назывался «вирусом насморка обезьян»; в 1957 г. Р. Ченок с соавторами выделили его от людей.

Антигенная структура. Выделяют три малых типа РС-вируса. Антигенные различия между типами обусловливает специфический поверхностный АГ.

В зараженных клеточных культурах выделяют два АГ: первый, устойчивый к обработке твином и эфиром, индуцирует синтез нейтрализующих и комплементсвязывающих АT, второй – только комплементсвязывающих АT.

Эпидемиология. Частота РС-инфекции составляет 3-16% среди острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Естественный резервуар вируса – человек и приматы. Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Патогенез поражений. Вирус реплицируется в эпителии дыхательных путей, вызывая гибель зараженных клеток. Он снижает уровень секреторных IgA-антител, что приводит к частым бактериальным инфекциям, особенно пневмониям у детей младшего возраста.

После выздоровления формируется нестойкий иммунитет, полностью зависящий от уровня секреторных антител.

4. План обследования:

-лабораторная диагностика:

экспресс-метод (определение АГ вируса в носовом отделяемом и клетках слизистой оболочки с помощью ИФА, РИФ);

вирусологический метод (выделение возбудителя, выявление его АГ и АТ к ним; вирус выделяют в клетках Hela, HeP-2, где он дает ЦПД в виде синцития; идентификацию проводят в РН, РСК);

серологический метод (АТ в сыворотке крови выявляют в РСК и РН);

-рентгенография органов грудной клетки (при тяжелом течении можно выявить понижение прозрачности легочных полей, усиление и тяжистость бронхососудистого рисунка, мелкоочаговые воспалительные тени, участки ателектазов и эмфиземы);

-повторный общий анализ крови.