4. Лечение:

-антибиотикотерапия (цефалоспорины/ аминогликозиды);

-нативный стафилококковый анатоксин подкожно;

-стафилококковый бактериофаг местно (лечение фурункуллеза) и внутрь (лечение энтероколита);

-антистафилококковый иммуноглобулин в/м;

-антистафилококковая плазма в/в;

-парентеральная регидратация;

-иммуностимуляторы (метилурацил, натрия нуклеинат); -пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин); -витаминотерапия (витамины С, А, Е, группы В).

5. Профилактические мероприятия в очаге инфекции:

-направленные на источник инфекции (выявление, обследование и лечение больных и носителей, диспансерное наблюдение за переболевшими, санационная работа, санация хронических очагов, санитарно - просветительская работа, микробиологический контроль в лечебных учреждениях);

-направленные на пути передачи (соблюдение личной гигиены, соблюдение режима асептики и антисептики, проведение профилактической дезинфекции, регулярная влажная уборка и проветривание);

-направленные на восприимчивый организм (неспецифические меры укрепления здоровья (закаливание, др.), санитарно-просветительская работа).

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6ºС, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом перитонзиллярный абсцесс. Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром. При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до 11 шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

Клинический анализ крови: Нb - 120 г/л, Эр – 3,5 х l0¹²/л, Лейк – 12,0 х l0⁹ /л; п/я - 10%, с/я - 60%, л - 27%, м - 3%; СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – сол.-желтый, удельный вес – 1017, глюкоза – нет, белок – 0,033%º, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – ед. в препарате.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие лабораторные исследования вы назначите для уточнения этиологии заболевания?

4. Назначьте лечение.

1. Диагноз - Распространенная дифтерия зева, токсическая, степень 1, тяжелое течение; осложнение - токсический нефроз. 2. Дифференциальную диагностику токсической дифтерии зева можно провести с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическом паротитом, некротической ангиной, инфекционным мононуклеозом (дифференциальный диагноз в прикреплённом файле, написан от руки). 3. Для уточнения этиологии заболевания проводится бактериологическое исследование (для выделения каринебактерий дифтерии, определение её токсических и биохимических свойств слизь или пленки с пораженной слизистой засевают на свежую сыворотку; предварительный ответ выдается через 24-48 часов в случае роста в первичном посеве колоний). Окончательный ответ выдается в реакции нейтрализации антител (PH ) через 48-72 часа Метод количественного определения антитоксина в крови по Иенсену является диагностическим в установлении диагноза дифтерии. Исследование крови проводится в первые 3-5 дней от начала болезни до введения противодифтерийной сыворотки. Низкий уровень антитоксина ( < 0.03 ME/мл. ) или его отсутствие в эти сроки является доводом в пользу дифтерии,; титры 0.5-1.0 и выше (первые 5 дней болезни ) свидетельствуют против дифтерии. Защитным титром считается 1/30 (0.03) мe/мл. возбудителей. РПГА ставится в динамике. Диагностическим титром считается титр меньше 1/40, а высокими 1/160 и выше. 4. Лечение: -постельный режим 30-45 дней; -диета полноценная щадящая, стол № 10; -дезинтоксикационная инфузионная терапия (1-4 сутки болезни) – 5% глюкоза, альбумин; после 4-го дня болезни резкое снижение объема вводимой жидкости; -от 2-15 мг/кг/сутки преднизолона в острый период болезни; -немедленное введение противодифтерийной сыворотки (80-120 тыс. МЕ; первая доза составляет 2/3 - 1/2 от курсовой , в первые двое суток больной должен получить около 3/4 всей дозы); -антибиотикотерапия (макролиды или цефалоспорины 7-10 дней; эритромицин по 02, или 0,25); -полоскание рта хлоргексидином; -витаминотерапия (витамин С, В1, В6, В12); -плазмаферез.

Девочка 2 лет, заболела остро температура, тела 37,8ºС, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани 11 степени. Из анамнеза жизни _известно, что она в 3 месячном возрасте перенесла коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно). При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выpaжена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия. Слизистые оболочки полости рта, и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1, см. Менинrеальных знаков нет. Сознание ясное. Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосис:гой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена пряма ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки cepовато-белого цвета.

Посев слизи из зева и нoсa – обнаружена Соrynеbасtеrium diphth. Mitis (токсигенная)

Общий анализ крови: НЬ - 153 г/л, Эр - 5,l х l0¹²/л, Ц.п. -1,0, Лейк - 9,6 хl0 ⁹/л; п/я - 6%, с/я - 70%, б -1%, л -_18, м - 5%, СОЭ – 15 мм/час.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Какие исследования позволят уточнить этиологию заболевания?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте обследование.

5. Назначьте лечение.

1. Диагноз - Дифтерия гортани, токсическая, дифтерийный круп, 2 стадия - стенотическая (переход в 3 стадию - асфиксическую?), тяжелая степень.

2. Для уточнения этиологии заболевания проводят бактериологическое исследование слизи/пленки с пораженной слизистой оболочки (выделение коринебактерии).

Проводится серологическая диагностика (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА). Определяется  напряженность противодифтерийного антитоксического иммунитета – диагноз может быть подтвержден увеличением титра антитоксина в 4 раза и более в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).

3. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии гортани проводится с острым ларинготрахеитом (вызванный гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией), инородным телом, врождённым стридором, папилломатозом гортани, острым эпиглоттитом (бактериальный круп, вызванный H.influenzae b).

При дифтерии гортани наблюдается истинный круп, ложный круп - при заболеваниях другой этиологии.

Дифференциальная диагностика
№ П/П	Признак	Истинный круп	Ложный круп
1.	Начало	Постепенное	Острое
2.	Интоксикация	Есть	Нет/не выражена
3.	Голос	Нарастающая осиплость голоса, переходящая  в стойкую афонию	Осиплость голоса не постоянна, афонии нет
4.	Кашель	Сухой, грубый, лающий, глухой; теряющий звучность, вплоть до полной афонии	Грубый, лающий, не теряющий звучности
5.	Ларингоскопия	Грязно-белые, бледно-серые  пленки, трудно снимаются,  остается кровоточащая поверхность после удаления налетов	Подскладочные валики; налёт, если есть, поверхностный, легко снимается
6.	Шейные л/у	Увеличенные, припухшие с  обеих сторон, слегка болезненные, отек клетчатки вокруг л/у	Не увеличены (инородное тело, папилломатоз гортани, вр. стридор) или Увеличены, болезненны,отека нет; пальпируются отдельные л/у  (инфекционные заболевания)
7.	Развитие  стеноза	Развивается постепенно, вначале дыхание шумное, переходящее в приступ удушья, самостотельно не проходит	Стеноз возникает внезапно, чаще ночью. Вдох громкий, слышен на расстоянии, иногда стеноз проходит спонтанно

4. Обследование:

-бактериологическое исследование слизи/пленки с пораженной слизистой оболочки (выделение коринебактерии);

-серологическое исследование (нарастание титра в 4 раза и более в РНГА, РПГА, ИФА, РЛА).

-общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, незначительное ускоренная СОЭ);

-общий анализ мочи (может быть протеинурия, цилиндрурия);

-прямая ларингоскопия (возможные изменения: обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках; голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность);

-консультация оториноларинголога.