Задача № 58

Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAVIgM – были отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -12 мкмоль/л, коньюгированного - 5 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 200 Ед/л, АсА Т - 170 Ед/л, общий белок – 82 г/л тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1,4 ед.

Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –4,8 х l0⁹ /л; п/я - 1%, с/я - 39%, л - 57%,э – 1%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час

Серологические вирусные .маркеры гепатитов: НВsАg (-), anti-Нbcor общ. (-), anti-НDV (-), Anti - НCV (+), PHK HCV (+).

Ультразвуковое исследование: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки – без изменений.

ОТВЕТ: Гепатит С.

Хронический гепатит С с высокой степенью активности.

2. Дополнительный исследования для исключения ВГА и ВГС: анти ВГА IgM, анти ВГА IgG, анти ВГС, протеинограмма, коагулограмма, иммунограмма, пункционная биопсия печени.

3. По биохимическому анализу крови: явления цитолиза – повышение АЛТ, АСТ, нарушения белково-синтетической функции печени – повышение тимоловой, снижение сулемовой пробы. По серологическому анализу – исключены вирусный гепатит В, D. Определяются маркеры вирусного гепатита С: анти HCV (+), РНК HCV(+) – показатели репликативной активности.

4. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Гипотония желчного пузыря.

5. Дифференциальный диагноз: вирусные гепатиты А,В,D, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, панкреатит.

6. Срок заболевания – примерно 6 лет (после лечения в реанимационном отделении).

7. Лечение:

- Госпитализация;

- Базисная терапия (диета, режим – постельный, обильное питье);

- Этиотропная - интерфероны (реаферон, виферон, роферон, интрон А-курс 12 мес.);

- Дезинтоксикация (инфузионная терапия – р-р глюкозы в/в);

- Спазмолитики;

- Холекинетики, холинолитики (урсофальк);

- Коррекция метаболических нарушений (рибоксин, гептрал), гепатопротекторы – (эссенциале, карсил).

8. Прогноз: неблагоприятный, формирование цирроза печени в течение 10-30 лет в зависимости от наличия способствующих факторов и инфицирования другими вирусами; гепатоклеточная карцинома.

9. Амбулаторное наблюдение за больными:

- Наблюдение в КИЗе врачом-инфекционистом (кроме этого, «Д»-учет может осуществлять специализированный гепатологический центр или инфекционный стационар, где выставлен диагноз;

- Осмотр не реже 1 раза в 3 месяца;

- УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев;

- Определение маркеров ВГС

- При проведении медикаментозного лечения частота, объем и характер исследований определяется индивидуально.

10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии: сочетание дистрофических процессов в гепатоцитах, воспалительных в строме с некрозами.