Ситуационная клиническая задача.
Пациент 15 лет, помощник чабана, санавиацией доставлен в областную инфекционную больницу из высокогорного поселкового медицинского пункта. Из письменного сопровождения известно, что поступал на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повторные ознобы, боль в правой ноге. Заболевание началось с потрясающего озноба, последующего жара, головной боли, боли в глазных яблоках, сухости во рту, жажды. В последующие дни возникли боли в правом паху, ноге, нарастали слабость, головокружение, временами терял сознание, как добрался до села не помнит. Медикаментозная помощь состояла в назначении пенициллина, анальгина, сульфокамфокаина. Вчера появились боли в грудной клетке при дыхании, кашель, одышка, ухудшилось общее состояние.
При осмотре на 7-й день болезни установлено: больной среднего роста, правильного телосложения, пониженного питания. Аксиллярная температура 39.6 С. Положение в постели пассивное: лежит с закрытыми глазами, стонет, на вопросы отвечает односложно, нехотя, временами впадает в бредовое состояние. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз, конъюнктивит, склерит, лицо выражает страдание. Губы сухие, запекшиеся. Язык густо обложен меловым налетом. Пульс малый, слабый, тахиаритмия 140 уд. в 1 мин., АД 60/40 мм.рт.ст., одышка 28 дыханий в 1 мин. Над всей поверхностью легких прослушиваются множественные сухие хрипы, очаговые физикальные изменения не отмечены. Кашель со скудным количеством мокроты с примесью крови. Правая нога в отведенном положении, по внутренней поверхности правого бедра определяется инфильтрат протяженностью около 10см. на пальпацию реагирует стоном, болезненной гримасой. При пальпации инфильтрат по периферии плотный, спаян с окружающими тканями, кожа над ним гиперемирована, без резкой границы с окружающими тканями, в центре инфильтрата - геморрагическое пропитывание, флюктуация, вскрывшаяся булла.
В правой паховой области определяются увеличенные в размере до 4-6 см. спаянные между собой и кожей лимфоузлы, плотные, болезненные. Кожа над ними гиперемирована. В гемограмме: лейкоциты- 28000. миелоциты – 2, юные – 9, п\я – 37, с\я -25, лимф. -18, мон.- 6, клетки Тюрка - 2, токсическая зернистость нейтрофилов. В мазке мокроты при окраске метиленовым синим обнаружены биполярно окрашенные палочки.
1. Укажите на основании каких данных можно думать об особо опасной инфекции в приведенной ситуации.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите необходимые для этиологической расшифровки методы и предполагаемые сроки получения результатов.
4. Определите лечебную тактику больного.
5. Укажите правила выписки больного из стационара.
6. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.
Эталон ответа:
1 .Кочевой образ жизни пациента в условиях дикой природы. Острое начало заболевания с озноба, высокой лихорадки, наличие выраженной интоксикации, приведшей к развитию ИТШ, выявление признаков геморрагически- некротического регионарного лимфаденита (бедренный бубон 1-го и формирующийся паховый бубон 2-го порядка ), признаков поражения легких (одышка, кровохарканье), со скудной аускультативной симптоматикой, должны вызвать подозрение на особо опасную инфекцию.
2 .Предварительный диагноз: «Чума, бубонная форма, тяжелое течение, вторичная чумная пневмония, ИТШ».
З.Для подтверждения диагноза чумы необходимо провести бактериологическое исследование мокроты, крови, пунктата бубона вне зоны размягчения, мазка со слизистой ротоглотки для получения и идентификации возбудителя, что потребует 48-72 часа.
Одновременно тем же самым материалом проводится заражение лабораторного животного - морской свинки- с последующим выделением культуры из паренхиматозных органов забитого животного (что займет 7-10 дней).
В методах ИФА, РНГА возможно на 7 день болезни определение сывороточных антител к капсульному антигену чумного возбудителя, продолжительность реакций -несколько часов. Экстренная диагностика включает проведение обнаружения антигенов возбудителя в ИФА и ПЦР.
4.Лечение должно быть начато сразу после забора биоматериалов с использованием антибактериальной и патогенетической терапии, направленной на детоксикацию, коррекцию и поддержание гомеостаза.
Препаратом выбора является стрептомицин, назначаемый в/в и в\м.
Антибактериальная терапия целесообразно начинать стрептомицином в\в , а затем в\м по 1,0 г х 2 раза в день длительностью не менее 10 дней.
Детям дозы антибиотиков снижают соответственно возрасту:
Детям до 1 года - 1/8 дозы взрослого, от 1 до 3 лет - 1\4 . от 3 до 7 лет -1\2 ,
от 7 до 14 -3\ 4 дозы.
Альтернативными являются препараты тетрациклинового ряда. Тетрациклин назначается орально в дозе по 0,1 -0,2 г х 1-2 раза в сутки. Доксициклин назначается орально и в\в в дозе по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки. Хлорамфеникол назначается орально и в\в в дозе 0,5-0,75 г х 4 раза в сутки. Рифампицин орально или в\в в дозе 0,3 г х 3 раза в сутки.
Альтернативные препараты при диссеминированных формах чумы рекомендуется использовать в комплексной терапии со стрептомицином, что позволяет снизить его дозу и тем самым токсическое действие. При непереносимости стрептомицина они могут использоваться как монотерапия с меньшей эффективностью.
Длительность а\б терапии при диссеминированных формах не менее 10 дней, при бубунной форме не менее 7 дней.
При лечении кожной формы может использоваться бактрим (0.08г триметоприма) 4 раза в день в течение 7 дней.
В патогенетической терапии следует предусмотреть гемодинамическую поддержку с использованием кристаллоидных и коллоидных инфузионных растворов, криоплазмы. катехоламинов, кислородотерапию (при необходимости ИВЛ), иммунозаместительную терапии. (пентаглобин). Флюктуация в бедренном бубоне является показанием к хирургическому вмешательству.
5. Больной может быть выписан из стационара после стойкой нормализации температуры (не менее 30 дней); полного обратного развития бубона, полного разрешения пневмонии, получения 2-х отрицательных результатов бактериологического исследования пунктата бубона (с интервалом 5-6 дней), 4-х отрицательных результатов бактериологического исследования мазка с миндалин и мокроты (с интервалом 3-5 дней).
6. Дифференциальную диагностику проводят с геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, лептоспирозом, гриппом, псевдотуберкулезом, тропической малярией, сибирской язвой, туляремией, сепсисом, вульгарными фурункулами и карбункулами, острыми гнойными аденитами, гидроаденитами, токсической дифтерией, доброкачественным лимфоретикулезом, ТОРС.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник 2-е издание, испр. и доп. / Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака – М.; ГЭОТАР, 2009 г, 816 с.
Инфекционные болезни: учебник 2-е издание, испр. и доп. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров – М.; ГЭОТАР – Медиа, 2011 г, 724 с.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с, ил.
Дополнительная литература:
Атлас инфекционных болезней / ред. В.И. Лучшев – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 г. – 224 с.
Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском / ред. Н.Д. Ющук – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009 г. – 1056 с. (Серия «Национальные руководства»).
Современная роль неспецифической профилактика в обеспечении эпидемиологического благополучия по чуме на территории Российской Федерации. Попов Н.В., Топорков В.П., Куклев Е.В., Матросов А.Н. и др. / Дезинфекция. Антисептика. – 2010. – Т.1, №4. – с. 74-77.
Чума на о. Мадагаскар. Кутырев В.В., Попов Н.В.. Ерошенко Г.А., Меркулова Т.К. / Проблемы особо опасных инфекций. – 2011. - №108. – с. 5-11.
Составитель доцент кафедры
инфекционных болезней, к.м.н. Н.А. Савиных
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «___________________» 2011 г.
Зав. кафедрой инфекционных
болезней, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко