Эпидемиология

Чума является антропозоонозом с трансмиссивным путем передачи. Она укоренилась среди диких грызунов, обитающих в природных очагах на всех материках, кроме Австралии. На территории СССР природные очаги чумы зарегистрированы в Северо-Западном Прикаспии, Волго-Уральском междуречье, Закавказье, Зауралье, Забайкалье, Горном Алтае, Туве, Тянь-Шане, Памиро-Алтае, Средней Азии и Казахстане.

По основному носителю очаги чумы подразделяются на сусликовые, сурочьи, песчаночьи, полевочьи и пищуховые. Помимо диких грызунов, в эпизоотический процесс иногда включаются синантропные грызуны (крысы, мышевидные), а также дикие животные (зайцы, лисы), являющиеся объектом охоты. Из домашних животных чумой болеют верблюды.

Переносчиками чумного микроба являются главным образом блохи. Заражаясь от больного грызуна, находящегося в предагональном состоянии, блоха становится способной передать инфекцию другому животному при попытке кровососания после образования у нее чумного блока, т.е. закупорки преджелудка размножившимися чумными микробами. Укус одной блохи достаточен для того, чтобы вызвать смертельное заболевание грызуна. Таким образом, природная очаговость чумы обеспечивается постоянной циркуляцией возбудителя болезни по цепи грызун - блоха - грызун.

Люди заболевают чумой, как правило, в природных очагах. Возможность заражения человека во многом зависит от характера течения эпизоотии чумы среди грызунов. Последний, в свою очередь, обусловлен численностью грызунов и их эктопаразитов, сезонностью, интенсивностью эпизоотологического контакта, а также особенностью хозяйственной деятельности человека и степенью контакта его с хранителями и переносчиками возбудителя. В современных условиях в связи с увеличением объема контейнерных перевозок резко возрастает опасность заноса чумы из одной страны в другую. Нельзя исключить также и возможность заноса инфекции больным человеком.

В природном очаге человек обычно заражается через укус блокированной блохи, ранее питавшейся на больном грызуне, причем возможность заражения резко возрастает при включении в эпизоотию синантропных грызунов. Заражение может произойти также при охоте на грызунов (сурки, зайцы, суслики), снятии с них шкурки. Групповые заболевания людей могут возникнуть при прирезке больного верблюда, снятии с него шкуры, разделке туши и обработке мяса. Больной чумой человек в зависимости от формы заболевания в свою очередь может осуществлять передачу возбудителя другим людям воздушно-капельным путем или через укус блох жилья (человеческой, крысиной).

При этом для легочной формы чумы характерен короткий инкубационный период (2 суток), который обуславливает возможность быстрого распространения заболевания. При трансмиссивном пути передачи инфекции (бубонная и септическая формы) интервалы между отдельными заболеваниями могут удлиняться до 10 -15 сут.

Клиника

В зависимости от способа заражения чума у людей протекает в виде следующих форм:

- преимущественно локальные - кожная, бубонная, кожно-бубонная (рассеивание чумного микроба во внешнюю среду почти не наблюдается);

- генерализованные - первично-септическая, вторично-септическая (рассеивание возбудителя больше, чем при локальных), первично-легочная, вторично-легочная, кишечная (характерно обильное выделение микроба во внешнюю среду).

Кишечная форма чумы у людей большинством исследователей не признается самостоятельной, чаще она рассматривается как осложнение других клинических форм заболевания.

Инкубационный период при чуме колеблется от 3 до б сут. Чаще он не превышает 3 сут. При отдельных формах заболевания инкубационный период бывает значительно короче.

Заболевание человека чумой, как правило, начинается внезапно, без продромального периода ознобом и быстрым повышением температуры до 39 - 40 град. С. Повышение температуры сопровождается сильными головными болями, иногда рвотой, гиперемией лица и конъюнктив, мышечными болями, нарастающим чувством разбитости. Язык обложен белым налетом, ноздри расширены, губы сухие. Кожа у больных горячая и сухая, но иногда при сердечной слабости кожа на конечностях становится холодной и покрывается липким потом. На коже может появляться петехиальная или розеолезная сыпь.

Следствием тяжелой интоксикации при чуме является выраженное поражение центральной нервной системы. При этом у одних больных наступает бессонница, у других - возбуждение, иногда бред и нарушение координации движений. Больные беспокойны, суетливы, подвижны. Другие симптомы болезни обычно нехарактерны. Больной чумой всегда испытывает жажду. У него может быть запор или понос, иногда при пальпации отмечается слабая болезненность живота. Моча выделяется в небольшом количестве.

В периферической крови обычно наблюдается полинуклеарный лейкоцитоз от 20 до 50 тыс. со сдвигом формулы крови влево. Изменения со стороны крови слабо выражены. Число эритроцитов и количество гемоглобина остается в пределах нормы. РОЭ несколько ускорена.

В нелеченных случаях сепсис и токсинемия являются основными причинами гибели больных. Наряду с общими симптомами болезни у больных чумой развиваются также признаки местных поражений, которые и определяют клиническую форму заболевания. В настоящее время наиболее часто регистрируют случаи бубонной и септической чумы, реже - легочной.

Кожная форма чумы. При проникновении чумного микроба в организм через кожу на месте его внедрения, как правило, первичная реакция не развивается. Однако в некоторых случаях (около 3 - 4%) первичное поражение может проявляться в виде покраснения и некоторого уплотнения кожи - папулы. Покрасневший участок довольно болезнен. Очень скоро папула превращается в везикулу, а затем в пустулу. На этом развитие процесса может остановиться. Пустула подсыхает, краснота спадает, и все явления затихают. Чаще же воспалительный процесс продолжает прогрессировать, в него вовлекаются окружающие ткани и образуется очень болезненный карбункул, который при чуме обычно переходит в язву. Заживление чумных язв идет крайне медленно, и на месте ее остается стойкий рубец. При дальнейшем развитии болезни в патологический процесс вовлекается регионарный лимфатический узел и заболевание переходит в кожно-бубонную форму.

Кожно-бубонная форма чумы. Возникает при проникновении микроба через кожу и наличии в ней выраженной местной реакции (первичного аффекта). Из места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарный лимфатический узел, в котором очень быстро развивается воспалительная реакция, переходящая на окружающие лимфатический узел ткани. Формирующийся первичный бубон резко болезнен, вместе с первичным аффектом он составляет первичный чумный комплекс. С момента развития бубона воспалительные явления со стороны кожи становятся менее значимыми и на первый план выступают клинические симптомы бубонной чумы.

Бубонная форма чумы. При бубонной чуме на месте входных ворот чумного микроба обычно видимых изменений не отмечается, а реакция на внедрение возбудителя наблюдается в регионарных лимфатических узлах. Наиболее частыми по локализации являются бедренные и паховые бубоны. Реже встречаются бубоны подмышечные и шейные.

В начале или в течение первых двух дней заболевания появляется резкая болезненность на месте развивающегося бубона. Она отмечается не только при движении, но и в покое. Чтобы облегчить состояние, больные часто принимают вынужденное положение: при паховом бубоне сгибают ногу, а при подмышечном, лежа на спине, отводят руку. Небольшие бубоны обычно более болезненны, чем крупные.

В ранние сроки болезни на месте развивающегося бубона можно прощупать отдельные увеличенные лимфатические узлы. Затем в воспалительный процесс вовлекается окружающая узел подкожная клетчатка и развивается периаденит. Бубон спаивается с окружающими тканями и теряет свою очерченность. Отсутствие четких контуров является важным диагностическим признаком чумного бубона. При пальпации сформировавшегося бубона прощупывается опухоль, мягкая по периферии и плотная в центральной части, где находятся пораженные лимфатические узлы. Кожа над бубоном натягивается, краснеет, а иногда в центре бубона приобретает синюшный оттенок.

При доброкачественном течении болезни фаза воспалительных явлений в бубоне длится 6-8 дней. В этой фазе бубон увеличивается до размеров куриного яйца и более. Следует заметить, что чем доброкачественнее течение болезни, тем большим бывает бубон. При тяжелом течении заболевания обычно бубон не успевает развиться полностью, так как возбудитель чумы быстро преодолевает этот защитный барьер и током лимфы и крови разносится дальше по организму. При благоприятном течении болезни в первичном бубоне наступает фаза разрешения. Последняя может заканчиваться рассасыванием, нагноением и склерозом бубона. При своевременно начатом лечении чумы антибиотиками развитие бубона большей частью приостанавливается и происходит рассасывание его.

Характерным симптомом чумы, имеющим диагностическое значение, является несоответствие температурной реакции организма частоте пульса. Обычно пульс достигает 120 - 140 ударов и держится на этих цифрах длительное время. Даже в стадии выздоровления уже при нормальной температуре еще наблюдается тахикардия. Кроме частого пульса и его слабого наполнения отмечается аритмия, иногда пульс бывает дикротичным.

Кровяное давление понижается, причем снижается преимущественно максимальное давление, минимальное остается у нижних границ нормы. В тяжелых случаях максимальное давление снижается до 90 - 80, а минимальное - до 45 - 40. Клиническими признаками патологических изменений в сердце является приглушение тонов на верхушке с преимущественным ослаблением первого тона. Границы сердца обычно не расширены.

В зависимости от тяжести заболевания в прошлом летальность при бубонной чуме колебалась от 30 до 100%, в настоящее время при применении антибиотиков больные погибают крайне редко.

Бубонная форма чумы у людей нередко дает различные осложнения. Тяжелым осложнением является вторичная чумная пневмония. Развитие у больного пневмонии неблагоприятно сказывается на течении болезни и создает большую опасность распространения чумы воздушно-капельным путем. Не менее тяжелым осложнением бубонной чумы является менингит, который сопровождается сильной головной болью, болезненной напряженностью мышц затылка, положительным симптомом Кернига, а иногда и поражением черепно-мозговых нервов. В отдельных случаях наблюдаются конвульсии. У беременных женщин, больных чумой, как правило, наступает аборт или преждевременные роды.

Септическая форма чумы. При первично-септической чуме возбудитель заболевания проникает в организм человека через кожу или слизистые оболочки. Возникновение этой формы у людей связывают с высокой вирулентностью чумного микроба, массивной заражающей дозой его или малой сопротивляемостью организма. При этих условиях возбудитель чумы легко проходит через защитные барьеры организма и, не вызывая в них заметных изменений, быстро проникает в кровь.

Заболевание начинается внезапным подъемом температуры до высоких цифр. Появляется одышка, пульс частый, слабого наполнения. Отмечается буйный бред или полная адинамия, переходящая в прострацию. Заболевание длится 2 - 4 дня и без лечения, как правило, заканчивается летальным исходом. На коже у части больных появляется геморрагическая сыпь. Изредка встречается и так называемая молниеносная форма чумы, при которой больные погибают в течение одних суток. Прижизненный диагноз этой формы чумы весьма затруднителен из-за отсутствия характерных клинических признаков.

Легочная форма чумы (первичная чумная пневмония). Легочная чума у людей развивается при заражении воздушно-капельным путем. Входными воротами для возбудителя служат органы дыхания. Первичная реакция в организме заболевшего выражается развитием в легких очагов воспаления.

При легочной чуме различают две стадии болезни. Для первой характерно преобладание общих симптомов, во второй стадии резко выражены изменения со стороны легких. В течении болезни отмечают период начального лихорадочного возбуждения, период разгара болезни и сопорозный (терминальный) период с прогрессирующей одышкой и иногда комой. Эпидемически наиболее опасен второй период, сопровождающийся интенсивным выделением во внешнюю среду микробов.

Клиническая картина легочной формы чумы, особенно в начальный период болезни, может быть весьма многообразной. Начало болезни обычно бывает внезапным, без продромальных явлений. У больного появляются озноб, сильные головные боли, боли в пояснице и конечностях, слабость, часто тошнота и рвота. Лицо становится красным и одутловатым. Температура быстро повышается до 39,5 - 40,5 град. С. Больной беспокоен, жалуется на боли в груди. Пульс частый, иногда аритмичный. Указанные выше симптомы появляются у больных в первые сутки заболевания.

В разгаре болезни у больных отмечается учащенное дыхание и одышка, которые усиливаются с развитием заболевания. Больные жалуются на боли и чувство сжатия в груди, часто ощущают недостаток воздуха и испытывают чувство страха смерти, пытаются вставать и выйти из палаты. В атональном периоде у больных отмечается поверхностное дыхание, резко выраженная адинамия.

Частым симптомом чумной пневмонии является кашель, обычно слабый, с выделением мокроты и без нее. Выделяемая мокрота сначала может быть слизистой или слизисто-гнойной, но вскоре в ней появляются прожилки крови. В типичных случаях мокрота становится пенистой, ярко-красного цвета (кровавой), жидкой консистенции и выделяется в большом количестве. В начале заболевания в мазке из мокроты чумной микроб может не обнаруживаться или встречаться в небольшом количестве. В разгар болезни в мокроте содержится огромное количество чумных микробов.

Первичная чумная пневмония не всегда протекает в типичной форме. Нередко мокрота у больных напоминает мокроту при крупозной пневмонии и ее выделение кратковременно. В редких случаях мокрота отсутствует. Иногда у больных легочной чумой наблюдается обильное кровохарканье, что вызывает подозрение на туберкулез. При крайне тяжелых состояниях у больных кашля не бывает, но если их заставить покашлять, то появится характерная, окрашенная кровью мокрота.

Изменения со стороны легких в начале болезни выражены слабо или совсем отсутствуют. Скудны эти данные и в разгаре болезни. Для клиники чумной пневмонии характерной является именно скудность объективных данных у больных, и это находится в несоответствии с их тяжелым общим состоянием. Даже при обширном и глубоком поражении легких у больных чумой притупление при перкуссии часто не определяется или оно отмечается на небольших участках. Хрипы также большей частью не прослушиваются, бронхиальное дыхание слышно на ограниченных участках, иногда обнаруживается шум трения плевры.

Больные первичной легочной чумой, не подвергавшиеся лечению, погибают в течение 2 - 3 дней (заболевание протекает бурно, отличается высокой контагиозностью с летальностью до 100%).