методичка Грудьянов

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1 ДЕСНЕВАЯ ЖИДКОСТЬ

Десневая жидкость является физиологической средой организма сложного со става, включающей в себя лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микро организмы, электролиты, белковые компоненты и ферменты.

1. Лейкоциты (нейтрофильные гранулоциты).

Наличие лейкоцитов в десневой борозде имеет большое значение в физиоло гии полости рта, так как десневая борозда является основным источником поступ ления лейкоцитов в слюну.

Миграция лейкоцитов в полость рта имеет возрастной характер. Так, у детей до прорезывания зубов лейкоциты в слюне практически отсутствуют. Они появ ляются с началом прорезывания зубов и с прорезыванием всех зубов эмиграция достигает уровня эмиграции лейкоцитов взрослых. В более позднем возрасте с уменьшением числа зубов количество лейкоцитов в слюне уменьшается. В стар ческом возрасте при полной потере зубов в полости рта эмиграция лейкоцитов значительно снижена.

При интактном пародонте у взрослых в десневой жидкости содержится 95 97% нейтрофилов, 1 2% лимфоцитов, 2 3% моноцитов. При воспалении про центное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов остается без изме нений, но увеличивается абсолютное число этих клеток.

Увеличение числа лейкоцитов в десневой жидкости и слюне находится в пря мой зависимости от степени выраженности воспалительной реакции в тканях па родонта. Число эмигрировавших в полость рта лейкоцитов при хроническом вос палении в тканях пародонта увеличивается в два раза, а при обострении процесса в четыре раза по сравнению со здоровыми людьми. Ухудшение гигиены полости рта также способствует увеличению количества лейкоцитов.

Большое значение лейкоцитам десневой жидкости придается как источнику лизосомальных ферментов (лизоцим, кислая и щелочная фосфатазы), которые имеют определенное значение в патогенезе заболеваний пародонта.

2. Эпителиальные клетки.

Десневая жидкость здоровых людей содержит слущенные эпителиальные клетки. При воспалении число слущенных эпителиальных клеток увеличивается, что связано с изменениями метаболизма межклеточного вещества и с увеличени ем митотической активности эпителия десны при воспалении. Слущенные эпите лиальные клетки могут адсорбироваться на поверхности зуба и способствовать начальной колонизации бактерий при образовании зубного налета.

3. Микроорганизмы десневой жидкости.

Десневая жидкость в норме не стерильна. Постоянными представителями ми крофлоры содержимого десневых борозд являются стрептококки и стафилокок ки, фузобактерии, спирохеты и простейшие. Однако при патологии пародонта увеличивается их количество, изменяется их видовой состав и повышается их па тогенность.

При наличии воспаления в пародонте микроорганизмы, выделяемые из десне

71

вой жидкости и зубного поддесневого налета, схожи. Тем не менее в десневой жидкости количество грамположительной микрофлоры больше. Это различие также выражено в отношении актиномицетов, фузобактерий, вейллонелл и бакте роидов.

3. Электролиты десневой жидкости.

Известно о наличии в десневой жидкости таких элементов, как кальций, маг ний, калий, натрий, медь, магний, цинк и фтор. Содержание фтора в десневой жидкости и крови одинаково. Наличие кальция и фосфатов имеет значение для образования зубной бляшки, поскольку эти макроэлементы способствуют преци питации мукопротеинов на поверхность эмали.

4. Белковые компоненты десневой жидкости.

Белковый состав десневой жидкости и сыворотки крови одинаков. Содержа ние общего белка в десневой жидкости в среднем составляет 6,1 6,8 г/100 мл.

В десневой жидкости содержатся альбумины, глобулины, трансферрин и сис тема комплемента. Существует мнение о том, что глобулины и фибрин могут спо собствовать плотному соединению эпителия десны с эмалью, образуя клейкую пленку и поддерживая адгезию клеток зубоэпителиального прикрепления к по верхности зуба.

Десневая жидкость является важным источником ряда иммуноглобулинов ан тител для полости рта. Их концентрация в десневой жидкости и крови одинакова.

5. Ферменты десневой жидкости.

Имеется тесная взаимосвязь между степенью нарастания воспалительных из менений в пародонте и уровнем активности лизоцима, гиалуронидазы, эластазы, катепсинов, фосфатаз, лактатдегидрогеназ и других ферментов.

Ранние патохимические изменения в метаболизме тканей пародонта при воспа лении сводятся прежде всего к нарушениям в обмене коллагена, характеризующи мися его убылью. Около 50% объема соединительной ткани десны и 90% органиче ской фракции альвеолярной кости представлено коллагеном, который играет боль шую роль в поддержании структурных и функциональных свойств пародонта.

В физиологических условиях коллаген резистентен к действию протеолитиче ских ферментов тканевого и микробного происхождения. Основным ферментом, способным расщеплять нативный коллаген, является коллагеназа. Интересен факт, что уровень коллагеназной активности при гингивите практически не отли чается от уровня активности этого фермента в интактных тканях пародонта. При пародонтите наблюдается высокая коллагенолитическая активность десневой жидкости, тогда как при пародонтозе она незначительна.

6. Количество десневой жидкости.

В течение суток в полость рта поступает от 0,5 до 2,4 мл десневой жидкости. По сравнению с интактным пародонтом при хроническом катаральном гингивите коли чество десневой жидкости выше в 4,6 раза, отечной стадии гипертофического гинги вита в – 10,8 раза, пародонтите – 10,5 раза. Пародонтоз также характеризуется более высокими количественными показателями десневой жидкости, которые превышают уровень ее выделения по сравнению с интактным пародонтом в 1,8 раза.

Предложено несколько способов получения десневой жидкости. Наиболее широкое распространение в клинике получил внутрибороздковый метод забора

72

десневой жидкости с помощью полосок фильтровальной бумаги. Количество дес невой жидкости определяют путем взвешивания бумажных полосок или путем из мерения площади пропитывания.

Приложение № 2 КРИТЕРИИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ПАРОДОНТИТА

Приложение № 3 КРИТЕРИИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ ПАРОДОНТОЗА

Приложение № 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

(принята на пародонтологическом конгрессе СтАР, 2001 год)

I. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействи ем местных и общих факторов, которое протекает без нарушения целостности зу бодесневого прикрепления и деструктивных процессов в тканях пародонта. Фор мы гингивита: катаральный, язвенный, гипертрофический.

Течение: острое, хроническое.

Фазы процесса: обострение, ремиссия.

Тяжесть – решено не выделять. Только в отношении гипертрофического гин гивита дополнительно указывают степень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2 высоты коронки зуба. Дополнительно еще указывается и форма гипертрофии: отечная или фиброзная.

73

Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализован ный.

II. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся деструк цией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости.

Течение: хроническое, агрессивное.

Фазы процесса: обострение (абсцедирование), ремиссия.

Тяжесть определяется по клинико рентгенологической картине, основным ее критерием является степень деструкции кости альвеолярных отростков (опреде ляeтся ее по глубине пародонтальных карманов в миллиметрах).

Степени тяжести:

легкая – пародонтальные карманы не более 4 мм, средняя – карманы от 4 до 6 мм, тяжелая – глубина карманов более 6 мм.

Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализован ный.

III. Пародонтоз – дистрофический процесс, распространяющийся на все структуры пародонта. Его отличительной чертой является отсутствие воспали тельных явлений в десневом крае, отсутствие пародонтальных карманов.

Течение: хроническое.

Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая в зависимости от степени обнажения кор ней зубов (до 4 мм, 4 6 мм, более 6 мм).

Распространенность процесса: только генерализованный.

IV. Синдромы и симптомы, проявляющиеся в тканях пародонта.

Эта классификационная группа обозначалась раньше как идиопатические за болевания пародонта с прогрессирующим лизисом кости. В эту группу включены поражения пародонта при синдромах Папийон–Лефевра, Иценко–Кушинга, Элерс–Данлоса, Шедиак–Хигаши, Дауна, болезнях крови и т.д.

V. Пародонтомы – опухолеподобные процессы в пародонте: фиброматоз де сен, пародонтальная киста, эозинофильная гранулема, эпулис.

Течение: хроническое.

Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализован ный.

Формы – выделяются только для эпулиса по гистологической картине.

Для агрессивных форм решено использовать классификацию R.C. Page, H.E. Schroeder, 1982.

1. Препубертатный пародонтит (возраст до 12 лет): a) локализованный;

б) генерализованный.

2. Юношеский пародонтит (возраст 13 17 лет):

a)локализованный; б) генерализованный.

3.Быстропрогрессирующий пародонтит (возраст от 17 до 35 лет) Тип А: от 17 до 26 лет.

Тип Б: от 27 до 35 лет.

a)локализованный;

б) генерализованный.

74

Приложение № 5 ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

I. Антибиотики.

Применение антибактериальных лекарственных препаратов при лечении забо леваний пародонта подробно изложено в методических указаниях «Антибактери альная терапия при болезнях пародонта». СПб., 2003.

II. Препараты, подавляющие синтез медиаторов воспаления.

Ибупрофен – нестероидный противовоспалительный препарат, ингибирует простагландины. Обладает противовоспалительным, анальгезирующим действи ем, стимулирует образование эндогенного интерферона, улучшает показатель не специфической резистентности организма.

Назначают по 0,2 г три раза в день после еды.

Индометацин – сильный ингибитор простагландинов, обладает противовоспа лительным и анальгезирующим действием.

Назначают после еды по 0,025 г три раза в день.

Бутадион – ингибитор простагландинов. Оказывает анальгезирующее, проти вовоспалительное действие.

Назначают по 0,1 г три раза в день после еды.

Ацетилсалициловая кислота – ингибитор простагландинов. Оказывает выра женное противовоспалительное и анестизирующее действие.

Назначают по 0,25 0,1 1 г три раза в день после еды.

III. Гипосенсибилизирующая терапия.

хлорид кальция 10% 5 мл в/в; глюконат кальция 0,5 г три раза в день;

глицерофосфат кальция 0,5 г три раза в день; антигистаминные препараты.

Димедрол – оказывает местноанестизирующее действие, обладает седативным эффектом.

Назначают по 0,03 0,05 г три раза в день. Фенкарол – не вызывает седативного эффекта. 0,025 0,05 г три раза в день.

Дипразин (пипольфен) – сильный антигистаминный препарат, обладает силь ным седативным и анальгезирующим действием, понижает температуру тела.

0,025 г три раза в день.

Диазолин – не оказывает седативного и снотворного действия. 0,05 0,1 0,2 г два раза в день после еды.

Тавегил – умеренный седативный эффект. 0,001 г два раза в день.

IV. Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки, улучшаюE щие обменные процессы.

Витамин С в сочетании с витамином Р влияет на образование коллагена, обу словливающего плотность сосудистой стенки, выравнивает нарушенную прони цаемость капилляров, повышает окислительно восстановительные процессы в ор ганизме, тормозит действие гиалуронидазы.

Аскорутин назначают по 0,1 г три раза в день после еды.

75

Токоферол (Vit E) – уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, обла дает антиоксидантными свойствами – тормозит перeкисное окисление липидов.

Аевит (Vit A + E) – по одной три капсулы в день.

Витамин К и Викасол (противогеморрагическиe) назначают по 0,01 0,015 в/м. Витамины группы В являются активаторами коэнзимов, действующих на син тез углеводов, обмен аминокислот, нуклеиновых кислот, белков, линизов. Дефи цит этих витаминов способствует тканевой гипоксии, замедлению обмена белков. Витамин В1 – нормализует трофическую функцию пародонта, особенно пока зан при заболеваниях пародонта, развившихся на фоне сахарного диабета и забо

леваний нервной системы.

Назначают в сочетании с другими витаминами.

Витамин РР – назначают при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне патологии желудочно кишечного тракта, сосудов, атеросклерозе.

Назначают по 0,05 г два раза в день после еды или в сочетании с другими вита минами.

Витамин В6 – назначают при поражениях пародонта на фоне язвенной болез ни желудка и двенадцатиперстной кишки, атеросклерозе коронарных артерий, за болеваниях ЦНС.

Назначают в таблетках по 0,01 г два раза в день.

Витамин В12 – показан при заболеваниях печени, атеросклерозе, анемиях. На значают в сочетании с другими витаминами или подкожно 30 100 мкг на инъек цию два три раза в неделю.

Витамин В15 – улучшает липидный обмен, повышает усвоение тканями кисло рода, обладает антитоксическими свойствами.

Назначают в комплексе с другими витаминами.

V. Воздействие на микроциркуляцию.

Трентал – улучшает микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее дей ствие и улучшает снабжение тканей кислородом, повышает эластичность эритро цитов, снижает вязкость крови. Применяют при нарушениях периферического кровообращения, атеросклерозе.

Назначают по 0,2 г (два драже) три раза в день после еды – в течение двух не дель; по 0,1 г три раза в день – в течение недели.

Гипербарическая оксигенация – методика оксигенотерапии. Активно воздей ствует на микроциркуляторное русло: «тренируя» сосудистую стенку, способст вует раскрытию резервных капилляров и тем самым восстанавливает кровоснаб жение тканей пародонта. Нормализует энергетический баланс клеток, активизи рует репаративные процессы, предупреждает образование токсических метаболи тов и активирует их разрушение, регулирует функциональную и метаболическую активность клетки, подавляет жизнедеятельность микроорганизмов, нормализует работу иммунной системы.

VI. Адаптогены.

Наиболее эффективны при пограничных расстройствах в качестве средств поддерживающей терапии при общем ослаблении функций организма, при пере напряжении и перенесенных заболеваниях.

Настойки: корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плод лимонника, экс тракт родиолы жидкий, настойка заманихи.

76

Назначают курсами по 30 40 капель утром, перед едой, в течение месяца.

VII. Седативные препараты.

Настойки: валериана, трава пустырника, микстура Бехтерева и др.

VIII. Препараты, коррегирующие процессы иммунитета.

Иммуностимуляторы:

Тималин – регулирует количество Т и В лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз, а также процессы регенерации и кроветворения в случаях их угнетения. Применяют в комплексной терапии забо леваний пародонта, сопровождающихся понижением клеточного иммунитета при острых и хронических гнойных процессах и воспалительных заболеваниях.

Назначают по 1 мл в/м или переходную складку ежедневно от шести до десяти дней, предварительно развести содержимое флакона в 1 мл изотонического рас твора.

Тимоген (получен синтетически) назначают по 1 мл в/м или переходную складку ежедневно от шести до десяти дней.

Нуклеинат натрия – стимулирует естественные факторы иммунитета: мигра цию и кооперацию Т и В лимфоцитов, фагоцитарную активность макрофагов, ак тивность факторов неспецифической защиты резистентности.

Инсадол – препарат органотропного и остеотропного действия, обладает им мунокоррегирующими свойствами, улучшает микроциркуляцию.

Назначают принимать в течение трех недель по три таблетки два раза в день до еды – как основной курс и один месяц по три таблетки в день до еды – как поддер живающий курс.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

I. Противовоспалительная терапия.

В качестве противовоспалительной терапии используют большой арсенал ле карственных средств: антисептики, ферменты, ингибиторы протеолиза, витами ны, природные противовоспалительные биологически активные вещества (БАВ), противотрихомонадные препараты, биогенные стимуляторы, нестероидные про тивовоспалительные средства, гормональные препараты, сульфаниламидные средства и антибиотики.

Основным принципом местного противовоспалительного лечения является отказ от сильнодействующих препаратов, применение которых угнетает регенера тивные и пластические свойства ткани и может вызвать атипичный рост клеток, привести к необратимым дегенеративным изменениям в тканях пародонта.

Наиболее распространенными средствами остаются антисептики, с примене ния которых и начинается местное медикаментозное лечение.

1. Антисептические препараты в виде растворов используют для полоскания полости рта или обработки зубодесневых карманов:

77

2. Противовоспалительные средства:

а) «Мундизал гель» представляет собой комбинацию холина салицилата и це талкония хлорида; обладает анальгетическим и противовоспалительным свойст вами, противогрибковой активностью; подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат наносят на слизистую три пять раз в день в течение семи десяти дней.

б) ОКИ – действующим веществом является кетопрофена лизиновая соль – не стероидное противовоспалительное средство (НПВС), обладающее одинаково вы раженным обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим дейст вием, обеспечивающим лучшую переносимость в сравнении с другими НПВС, осо бенно на уровне желудочно кишечного тракта. ОКИ раствор для полоскания спе циально создан для местного купирования боли, отека, жжения при заболеваниях полости рта. Специальная упаковка обеспечивает точность дозировки.

в) Гипертонические растворы – их используют для снятия отека и воспаления

вдесне:

полиминерол; 10 процентный раствор хлористого кальция;

30 процентный раствор мочевины; 10 процентный раствор глюкозы;

0,2 процентный раствор сальвина.

г) Бутадионовая, индометациновая, гепариновая мази, 40 процентный раствор гексометилентетрамина.

3. Специализированные системы пролонгированного действия.

1.Самоклеющиеся пленки «Диплен дента», содержащие в качестве основного активно действующего ингредиента антибиотики (линкомицин, клиндомицин, гентомицин), метронидазол, хлоргексидин и хлоргексидин с дексаметазоном. Со держание лекарственных препаратов в рабочем слое – от 0,03 до 0,09 мг/см2, что в сотни раз меньше рекомендуемых суточных доз при перроральном применении.

2.Тетрациклиновые волокна (Actisite) из мягкого пластмассового сополимера,

вкоторых находится гомогенно распределенный 25 процентный тетрациклина гидрохлорид. Волокна длиной 23 см имеют поперечный размер от 0,5 мм и вводят ся в «активный» карман с помощью штопфера как ретракционная нить. При этом важно, что волокна погружаются в глубокую, труднодоступную область и остают ся там на десять дней. Благодаря тому что все это время поддерживается очень вы сокая концентрация, частично выше 1000 мг/мл, обеспечивается значительное уменьшение флоры в пародонтальном кармане.

3.«Метронидазол гель» (Elyzol 25% Dentalgel), который включает в себя в ка честве несущей субстанции Sesamol (сесамовое масло). При нагревании до темпе ратуры тела его вязкость падает и он свободно затекает в карман. Непосредствен но после контакта с бороздковой жидкостью он становится клейким и связывает

78

ся с поверхностью зуба и мягкими тканями. Как показали исследования, при двух разовом применении с интервалом около недели его действие подобно удалению отложений и полированию поверхности корня. Насколько аппликация геля на продолжительное время представляет альтернативу удалению отложений в под держивающей терапии, должны показать будущие долгосрочные исследования.

4.Двухпроцентный моноциклин – гель Periocline, Доксициклин полимер Atridox

–гель, затвердивающий в карманах после взаимодействия со слюной и десневой жидкостью. Он смешивается перед использованием и может быть использован в те чение дня.

4.Противомикробные препараты природного происхождения.

Уснинат натрия – антибактериальный препарат, оказывает действие в отноше нии грамположительных бактерий.

Назначают в виде аппликаций 0,5 процентного масляного раствора с анестези ном или на пихтовом масле.

Новоиманин – антибактериальный препарат, получаемый из зверобоя проды рявленного, активен против грамположительных микроорганизмов.

Назначают в виде аппликаций, предварительно разведя однопроцентный рас твор в изотоническом растворе или дистиллированной воде.

Сангвиритрин – обладает антимикробной активностью в отношении грамот рицательных и грамположительных бактерий. Используют аппликации 0,1 про центного водного раствора.

Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Об ладает антибактериальной активностью.

Назначают аппликации двухпроцентного масляного раствора.

Эктерицид – обладает антибактериальной активностью. Назначают в виде аппликаций при гнойных процессах.

0,2 процентный спиртовой раствор и однопроцентная эмульсия сангвиритри на (изготавливается из наземной части маклеи (бегонии) сердцевидной и мелко плодной) обладает широким спектром антимикробной активности, включая про стейшие и грибы.

Сок каланхоэ способствует отторжению некротизированных тканей, стимули рует заживление.

Юглон (0,2 процентный спиртовой раствор) – компонент зеленой кожуры грецкого ореха – вызывает расширение сосудов, рассасывание инфильтратов, об ладает дубящим, бактерицидным и фунгицидным действием.

Настойка календулы содержит каротиноиды, дубильные вещества и др., оказы вает антисептическое противовоспалительное и слабообезболивающее действие.

Ромазулан содержит экстракт и эфирное масло ромашки, обладает противо воспалительным и дезодорирующим свойствами.

Лизоцим – фермент белковой природы. Оказывает бактериологическое дейст вие, подавляет рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, стиму лирует неспецифическую резистентность организма. Перед употреблением необ ходимо растворить содержимое флакона в 2 3 мл изотонического раствора.

5. БЛК – биологический лекарственный криогель. Представляет собой крио структурированный крахмал, в который введены диоксидин, полифенал, a токо феролацетат.

79

Противомикробный препарат широкого спектра действия, оказывает влияние как на аэробную, так и анаэробную микрофлору, уменьшает интоксикацию орга низма, улучшает микроциркуляцию тканей пародонта, восстанавливает энергети ческий баланс клеток, усиливает процессы регенерации.

Назначают при хронических воспалительных процессах в пародонте, особенно эффективен при абсцедировании, не требует предварительного промывания поло сти абсцесса.

Препарат вводят в зубодесневой карман или полость абсцесса с помощью гла дилки. Действие препарата продолжается до полного рассасывания в зубодесне вом кармане.

6. Ферменты – используют для расщепления некротических тканей, улучше ния окислительно восстановительных процессов.

Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, хлорид натрия растворяют в изотоническом растворе. Вводят в пародонтальные карманы на турундах на 10 20 минут ежедневно в течение семи десяти дней или при обработке поверхностной некротической пленки при язвенном гингивите.

II. Склеротизирующие средства (поверхностная склеротизация).

Используют спиртовые настойки лекарственных растений: алоэ, подорожник, календула, эвкалипт, мараславин, полиминерол, прополис, мумие, ваготил, резор цин. Вводят на турунде в зубодесневой карман на одну две минуты.

III. Вяжущие средства.

Отвары лекарственных средств: ромашка, шалфей, мята, крапива, каланхоэ, шиповник, кора дуба.

Танин – используют в виде полосканий и ротовых ванночек.

Приложение № 6 к занятиям 12!13

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА

Неотложная хирургическая помощь оказывается больным в момент обостре ния воспалительного процесса в тканях пародонта.

1.Удаление зуба проводится при условии нецелесообразности его сохранения (например, потеря костного субстрата более чем на 2/3 длины корня зуба).

2.Вскрытие абсцессов, располагающихся в толще межзубного сосочка, произ водят «тупым» путем – через пародонтальный карман тонкой гладилкой входят в полость абсцесса. Полость абсцесса обрабатывается дезинфицирующими средст вами или в полость вводят БЛК. В случае более апикального расположения аб сцесса относительно дна ПК – проводят гингивотомию.

3.Гингивотомия (Muller, 1929) – рассечение пародонтального кармана. Показания:

1.Одиночные, глубокие и узкие пародонтальные карманы.

2.Абсцессы, располагающиеся в прикрепленной десне.

Методика: под местной анестезией производят вертикальный разрез десны

параллельно оси зуба на всю глубину пародонтального кармана. Удаляют грану

80