методичка Грудьянов

лием, который улучшает условия адаптации десны к механическим, химическим и температурным воздействиям.

Строение зубодесневого соединения

Эпителий борозды выстилает внутреннее пространство бороздки. Около по верхности эмали он переходит в эпителий прикрепления. За пределами бороздки он переходит в эпителий десны. Эпителий борозды имеет существенные особен ности. Он лишен слоя ороговевающих клеток, что значительно повышает его про ницаемость и регенераторные способности. Кроме того, расстояние между эпите лиальными клетками больше, чем в других отделах слизистой оболочки десны. Это способствует повышенной проницаемости эпителия как для микробных ток

синов с одной стороны, так и для лейкоцитов – с другой.

Рис. 1. Схема зубодесневого прикрепления:

1 – ротовой эпителий;

2 – эпителий борозды;

3 – эпителий прикрепления

Эпителий прикрепления – многослойный плоский неороговевающий, являет ся продолжением сулькулярного эпителия (эпителия борозды), выстилая ее дно и образуя вокруг зуба манжетку, прочно связанную с поверхностью эмали, которая покрыта первичной кутикулой.

Существуют две точки зрения по вопросу о прикреплении десны к зубу в об ласти зубодесневого соединения. Первая заключается в том, что поверхностные клетки эпителия прикрепления связаны с кристаллами апатита зуба с помощью полудесмосом. Вторая заключается в образовании физико химической связи между эпителием и поверхностью зуба, причем адгезия эпителиальных клеток к поверхности зуба в норме осуществляется посредством макромолекул десневой жидкости.

Клетки, находящиеся под поверхностным слоем эпителия прикрепления, слу щиваются в просвет десневой борозды. Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока, но потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое, где для эпителиоцитов характерна очень вы сокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека от четырех до десяти суток.

Собственная пластинка слизистой в области зубодесневого соединения обра зована рыхлой волокнистой тканью с большим количеством мелких сосудов. Четыре пять параллельно идущие артериолы образуют густое сетевидное сплете ние в области десневого сосочка. Капилляры десны очень близко подходят к по верхности эпителия; в области эпителиального прикрепления они покрыты лишь несколькими слоями шиповатых клеток. На долю кровотока десны приходится 70% от кровоснабжения других тканей пародонта. Сравнение уровней микроцир

11

куляции в симметричных точках десны на верхней и нижней челюстях, а также справа и слева, при биомикроскопическом исследовании показало равномерное распределение капиллярного кровотока в интактном пародонте.

Через сосудистую стенку проникают гранулоциты (преимущественно нейтро фильные) и в меньшем числе – моноциты и лимфоциты, которые затем через меж клеточные щели продвигаются в направлении эпителия, а затем, выделяясь в про свет десневой борозды, попадают в десневую и ротовую жидкость.

В соединительной ткани десны имеются миелинизированные и немиелинизи рованные нервные волокна, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания.

Свободные нервные окончания относятся к болевым и температурным рецеп торам, а инкапсулированные – к механорецепторам.

Наличие нервных рецепторов, относящихся к тригеминальной системе, позво ляет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможно рефлекторное влияние на сердце и органы желудочно кишечного тракта. Топическое представи тельство ветвей тройничного нерва, иннервирующих ткани зуба и пародонт, обна ружено также и в гассеровом узле, что позволяет предполагать влияние парасим патической иннервации на сосуды десны. Это имеет отношение к сосудам верхней челюсти, так как сосуды нижней челюсти находятся под мощным контролем сим патических вазоконстрикторных волокон, идущих от верхнего шейного симпати ческого узла. В связи с этим сосуды верхней и нижней челюстей у одного челове ка могут находиться в разном функциональном состоянии (констрикции и диля тации), которое часто регистрируется функциональными методами.

Функции пародонта:

1. Опорная (удерживающая, амортизирующая) – под воздействием нагрузки коллагеновые волокна выпрямляются, что позволяет им удлиняться, а зубу сме щаться относительно стенки альвеолы. После прекращения давления волокна принимают первоначальную форму, а зуб возвращается в исходное положение.

При этом в системе зуб – периодонтальная связка – альвеолярный отросток при решающем участии сосудистой системы реализуется демпферная функция указанного тканевого комплекса:

а) в области шейки зуба и вокруг верхушки корня зуба в периодонте распола гаются артериовенозные анастомозы;

б) перивазальные зоны периодонта в норме построены из рыхлой соедини тельной ткани, что значительно повышает емкостные возможности сосудов при их расширении;

в) вблизи артериовенозных анастомозов в периодонте и стенке альвеолы с за кономерным постоянством располагаются крупные тонкостенные венозные сосу ды, способные играть роль накопителей (коллекторов) крови.

Во время акта жевания в периодонте возникают постепенно смещающиеся зо ны повышенного и пониженного давления, в результате чего кровь попеременно то поступает в эти участки ткани, то выбрасывается из них. На пике механическо го давления вследствие смещения зуба в соответствующих участках периодонта происходит сброс крови. Минуя микрососудистое русло, она поступает в веноз ные коллекторы зон с пониженным давлением, а на ее месте происходит активный приток крови из артериальных сосудов.

12

Функциональная целесообразность описанного «сосудистого насоса» оче видна, поскольку он обеспечивает высочайшую гармонизацию транспорта крови и уровня функционального напряжения в периодонтальном комплексе.

2.Барьерная – эпителий десны имеет значительную толщину, низкую прони цаемость, химическую и механическую устойчивость рогового слоя, слущивание наружного слоя, быстрое обновление; коллагеновые и эластические волокна за щищают от механического воздействия (сдавление, растяжение, разрыв). Лейко циты, макрофаги, тучные клетки, плазматические клетки содержатся в тканях и проникают в десневую борозду; эпителий прикрепления – механический барьер, имеющий повышенную проницаемость, быстрое обновление.

3.Трофическая – интенсивные кровоснабжение и иннервация обеспечивают высокий обмен веществ и митотическую активность.

4.Рефлекторная регуляция жевательного давления.

5.Пластическая – образование тканей, их восстановление и перестройка в хо де физиологических и патологических процессов.

Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки. Расположение вер шин межзубных перегородок ниже эмалево цементной границы на 2 мм при от сутствии явлений остеопороза и сохранении кортикальной пластинки не рассмат ривается как патология.

Знание инволютивных процессов в пародонте имеет большое практическое значение для правильной постановки диагноза. Возрастные изменения десны, связанные с процессами старения организма, заключаются в склонности к гипер кератозу, истончении базального слоя, атрофии эпителиальных клеток, уменьше нии числа капилляров и количества коллагена, расширении и утолщении стенок сосудов, уменьшении содержания лизоцима в тканях десны.

Инволютивные процессы в костной ткани в норме начинаются у человека в возрасте 40 50 лет в виде слабовыраженного остеопороза. Замедляется построе ние костной ткани. После 50 лет наступает диффузный остеопороз с атрофией альвеолярного края. После 60 лет клинико рентгенологические возрастные изме нения в тканях пародонта характеризуются обнажением корня при отсутствии па родонтальных карманов и воспалительных изменений в десне, остеопорозом (осо бенно постклимактерическим) и остеосклерозом.

13

ЗАНЯТИЕ 3

ТЕМА: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные методы обследования пациентов с патологией пародонта.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1.Особенности обследования пародонтологических пациентов.

2.Опрос пациента (выяснение жалоб, анамнез заболевания, анамнез жизни).

3.Осмотр пациента (внешний осмотр, осмотр полости рта).

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ*:

1.Что относится к субъективным методам обследования пациента?

2.Что относится к объективным методам обследования?

3.Чем отличается специальный пародонтологический зонд от стандартного зубоврачебного? Когда его следует применять?

4.Опишите степени подвижности зубов.

* Для подготовки к занятиям № 3 и 4 рекомендуется пользоваться методичес кими рекомендациями кафедры «Диагностика заболеваний пародонта». СПб., 1998.

Решение клинических задач

Задача. У пациента глубина пародонтального кармана с вестибулярной по верхности 41 зуба составляла 4 мм, а рецессия десны – 2 мм. Определите уровень потери зубо десневого соединения.

Обследование пациентов с патологией пародонта должно проводиться по оп ределенному плану, состоящему из основных и дополнительных методов исследо вания.

Основные методы включают опрос и осмотр. При опросе следует выяснить жа лобы пациента, анамнез болезни, анамнез жизни, которые отражают субъектив ные представления пациента о его болезни и общем состоянии.

Причины посещения и жалобы пациента

При начальных формах заболеваний пародонта пациент чаще всего не предъ являет никаких жалоб. Стоматолог выявляет наличие патологических процессов в тканях пародонта случайно, при оказании терапевтической (санация) или орто педической помощи.

Жалобы

1. Жалобы со стороны полости рта на кровоточивость десен при чистке зубов или самопроизвольную кровоточивость, запах из полости рта, подвижность и сме щение зубов, обнажение корней зубов, появление свищей и абсцессов, повышен ную чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям. Жа

14

лобы на отечность десневого края, зуд и боли в деснах очень редки.

2.В качестве жалоб на общее самочувствие пациенты отмечают быструю утом ляемость, слабость, повышение температуры при явлениях обострения, очень ред ко – на головную боль.

3.Посещение в рамках поддерживающей терапии.

Анамнез заболевания

1.Давность заболевания и возможные причины его развития.

2.Особенности течения заболевания: наличие обострений, их причина и частота.

3.Причины потери отсутствующих зубов.

4.Проводилось ли лечение ранее и каковы были его результаты, какие проце дуры обеспечивали наибольший эффект.

Анамнез жизни

1.Возраст пациента.

2.Профессия пациента, характер производства и наличие профессиональных вредностей. Условия быта.

3.Необходимо выяснить и правильно оценить, какими заболеваниями страда ет пациент в настоящее время или какие заболевания и оперативные вмешательст ва он перенес. Установлено, что сахарный диабет, заболевания системы крови, сердечно сосудистой системы, желудочно кишечного тракта, щитовидной желе зы, бронхит и бронхиальная астма, заболевания почек, ревматизм, полиартрит, бе ременность, опухоли, травмы головы и шеи, прием лекарственных средств увели чивают риск развития заболеваний пародонта и ухудшают их прогноз.

4.Необходимо уточнить характер питания: регулярность, долю в пищевом ра ционе белков или углеводов, консистенцию употребляемой пищи, жевание на од ной стороне. Ритм жизни.

5.Важно выяснить наличие хронической интоксикации за счет таких вредных привычек, как курение, употребление алкоголя и наркотиков.

6.Определенное значение имеет наследственный фактор.

7.Исключительно важно оценить уровень гигиены полости рта, ее регуляр ность.

Осмотр пациента

Осмотр пациента, относящийся к основным клиническим методам обследова ния, позволяет объективно оценить состояние тканей пародонта. При осмотре следует соблюдать следующие этапы.

Оценка общего состояния

1.Оценка общего состояния: слабость, повышение температуры. Важное зна чение имеет психологический статус и эмоциональный настрой пациента, его кон тактность.

2.При внешнем осмотре определяют цвет кожных покровов, наличие рубцов, асимметрии лица, состояние красной каймы губ.

3.Обращают внимание на тонус жевательных мыщц, наличие парафункций.

4.Оценивают состояния регионарных лимфатических узлов: их увеличение, болезненность при пальпации.

5.Учитывают объем и правильность движения нижней челюсти, наличие хру ста в области ВНЧС при открывании рта.

15

Осмотр полости рта

1.Осмотр полости рта необходимо начинать с преддверия. Определяют глуби ну преддверия. Проводят осмотр уздечек и тяжей, уровень их прикрепления и вы раженность.

2.Далее оценивают состояние других отделов слизистой оболочки полости рта, наличие патологических элементов.

3.Затем осматривают десневой край, цвет которого может быть бледно розо вым, гиперемированным, цианотичным, анемичным; определяют форму деснево го края (гипертрофия или атрофия); наличие изъязвлений, кровоточивость: итен сивность кровоточивости при зондовой пробе (индекс Мюллеманна (H.R. Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлла (I.G. Cowell, 1975)), распространен ность указанных клинических проявлений (индекс РМА (I. Shour, M. Massler, 1947), модифицированного C. Parma, 1960).

4.Отмечают наличие зубных отложений, их консистенцию, локализацию, ко личество.

Метод Грина–Вермильона (J.C. Greene, J.R. Vermillion, 1960), метод Сил несс–Лоэ (J. Silness, H. Loe, 1964).

5.Специальным градуированным пародонтологическим зондом определяют глубину зубодесневой бороздки или пародонтального кармана с четырех поверх ностей каждого зуба, при этом учитывается наибольшее значение показателя. Этот признак очень важен, так как является одним из критериев, определяющих тяжесть пародонтита, и учитывается в ряде дополнительных методов обследова ния. Измерение проводят от десневого края до дна пародонтального кармана. Глу бина пародонтального кармана не всегда соответствует величине истинной дест рукции тканей пародонта. При выраженном отеке или гипертрофии десневой край располагается выше цементо эмалевой границы, а при наличии рецессии – смещен апикально. Величину рецессии десны измеряют от цементо эмалевой гра ницы до десневого края (для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (P.D. Miller, 1985), уровень потери зубо десневого прикрепления – от цементо эмалевой границы до дна пародонтального кармана.

6.Характер отделяемого из пародонтальных карманов определяется с помощью гладилки при легком надавливании на десневой край паралельно шейке зуба. Отделяемое может быть серозным или гнойным.

7.Обследование зубов и зубных рядов. В истории болезни необходимо отме тить наличие кариозных и некариозных поражений, качество пломб («нависаю щие» края, невосстановленные контактные пункты, отсутствие выраженного эк ватора). Подвижность зубов определяют по шкале Миллера (P.D. Miller) в моди фикации Флесзара (T.J. Fleszar, 1980):

I степень – смещение зуба относительно вертикальной оси не превышает 1 мм; II степень – смещение зуба в щечно язычном направлении более 1 мм;

III степень – смещение зуба во всех направлениях, функция зуба нарушена.

8.Оценивают прикус, наличие травматической окклюзии, смещение зубов. Обращают внимание на степень минерализации эмали и состояние эмалевых буг ров. Определяют необходимость протезирования и качество уже имеющихся ор топедических конструкций.

16

ЗАНЯТИЕ 4

ТЕМА: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВА! НИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: усвоить дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1.Электроодонтометрия.

2.Гигиенические индексы.

3.Пародонтальные индексы.

4.Рентгенологическое обследование.

5.Нуждаемость в лечении.

6.Методы функциональной диагностики.

7.Лабораторные методы обследования.

Решение клинических задач

Задача 1. При окрашивании зубов Рамфьорда наблюдали: у двух зубов окраши вание 1/3 поверхности зуба; у трех зубов окрашивание 1/2 поверхности зуба; у од ного – окрашивание всей поверхности зуба. Определите гигиенический индекс Greene–Vermillion у этого пациента. Какие рекомендации необходимо дать пациен ту?

Задача 2. У пациента 25 зубов. При окрашивании десны раствором Шиллера Писарева у десяти зубов отмечалось воспаление десневого сосочка; у пяти зубов –

17

воспаление маргинальной десны; у четырех – воспаление распространялось на альвеолярную десну. Определите индекс РМА.

Дополнительные методы подробно изложены в методических указаниях «Диа гностика заболеваний пародонта». СПб., 1998. Для подготовки к занятиям поль зуйтесь этим пособием.

Выполняемые мануальные навыки:

1.Определение границ свободной и прикрепленной десен.

2.Определение гигиенических индексов (индекс Greene–Vermillion, индекс Silness–Loe), пародонтальных индексов (РМА, индекс Muhlemann, индекс Russel, CPITN), степени поражения фуркаций (D. Tarnow, P. Fletcher, S. Hamp).

3.Определение рентгенологических признаков строения тканей пародонта в норме и при патологических процессах.

4.Измерение глубины пародонтальных карманов, уровня рецессии десны, по движности зубов по шкале Миллера (Miller).

18

ЗАНЯТИЕ 5

ТЕМА: ГИНГИВИТ.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить причины возникновения гингивита и механизм его развития.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

1.Назовите факторы, способствующие повышенному скоплению налета.

2.Назовите факторы, усугубляющие действие микробного фактора.

Решение клинических задач

Задача 1. В клинику обратился пациент 23 лет с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и при приеме приема твердой пищи. Объективно: десневой край в области всех зубов отечен, гиперемирован, при зондировании легко крово точит (Индекс Muhlemann – 2,0), в области 17, 16, 15, 25, 26, 27, 33, 32, 31, 41, 42, 43 – наддесневой зубной камень, обильный мягкий зубной налет в области всех зубов (Индекс Silness–Loe – 3,0) , глубина зубо десневой бороздки – 3 мм.

Проведите дополнительные методы обследования. Установите диагноз.

Задача 2. В клинику обратилась пациентка с жалобами на кровоточивость дес ны в области зубов 46, 47. Из анамнеза выяснилось, что жалобы появились месяц назад после восстановления зуба 46 пломбой из композитного материала светово го отверждения.

Объективно: десневой край в области зубов 46, 47 отечен, гиперемирован, при зондировании легко кровоточит (Индекс Muhlemann – 3,0). Дефект окклюзион ной и дистальной контактной поверхностей 46 зуба восстановлен композитным материалом. При зондировании определяется нависающий край пломбы, контакт ный пункт не восстановлен. Глубина зубодесневой бороздки между 46 и 47 зуба ми – 3 мм. Десна в области остальных зубов не изменена.

Проведите дополнительные методы обследования. Поставьте диагноз.

Гингивит – это воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздейст вием местных или общих факторов, протекающее без нарушения целостности зу бо десневого соединения и без деструктивных процессов в других структурах па родонта.

Классификация гингивита

Формы:

катаральный;

язвенный;

гипертрофический.

Течение:

острое;

19

хроническое. Фазы процесса:

обострение;

ремиссия. Распространенность процесса:

локализованный;

генерализованный.

Степень тяжести для гипертрофического гингивита:

легкая (гипертрофия десны не превышает 1/3 длины коронки зуба);

средняя (гипертрофия десны до 1/2 длины коронки зуба);

тяжелая (гипертрофия десны более 1/2 или покрывает весь зуб). Формы гипертрофического гингивита: отечная, фиброзная.

Этиология

Десна является пограничной структурой, посредством которой пародонталь ный комплекс осуществляет взаимодействие с внешней средой. В норме, при кли нически здоровой десне, непосредственно под эпителиальным прикреплением к зу бу можно видеть небольшое скопление лимфоцитов и макрофагов, проникающих в десневую жидкость в ответ на действие микроорганизмов, вегетирующих на по верхности слизистой оболочки и зубов. При этом клинических признаков воспа ления десны нет. Эти клетки отсутствуют лишь в исключительных случаях. Тогда говорят об «абсолютно интактной» десне .

Воспаление тканей пародонта является ответной реакцией на повреждающее действие микробными агентами зубной бляшки. Поверхность макроорганизма (кожа) и органов, соприкасающаяся с внешней средой (желудочно кишечный тракт, влагалище), заселена сапрофитной микрофлорой. В норме существует ди намическое равновесие между макро и микроорганизмами. Воспаление возника ет при нарушении их взаимодействия, вызванного изменением количественного или качественного состава микрофлоры либо снижением местных или общих факторов специфической или неспецифической защиты.

Вирулентность микроорганизмов определяется их способностью:

1.Прикрепляться к тканям хозяина, образовывать колонии и проникать непо средственно в ткани (инвазия), избежав или нейтрализовав защитные механизмы хозяина.

2.Вызывать деструкцию тканей при непосредственном воздействии токсинов

иферментов и опосредованно, в результате развития хронического воспаления и иммунопатологических реакций.

Зубная бляшка (структурированный зубной налет) визуально определяется через один два дня после прекращения чистки зубов в виде скоплений белого или незначительно пигментированного зубного налета, максимально выраженного в местах, где невозможно самоочищение поверхности зуба током слюны, движени ями органов полости рта и пищевым комком (пришеечная часть зуба, межзубные пространства).

Повышенному скоплению налета способствуют естественные и ятрогенные факторы.

К естественным факторам относятся:

зубной камень. Первые очаги минерализации появляются на внутренней по

20