методичка Грудьянов

ЗАНЯТИЕ 17

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться дифференцировать формы гингивита, изучить их отличия от пародонтита и эпулиса.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1.Дифференциальная диагностика хронического катарального и гипертрофи ческого гингивита (отечная форма).

2.Дифференциальная диагностика генерализованного язвенного гингивита и пародонтита в стадии обострения.

3.Дифференциальная диагностика генерализованного гингивита (катарально го и гипертрофического) и пародонтита легкой тяжести.

4.Дифференциальная диагностика локализованного гипертрофического гин гивита от эпулиса.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

1. По каким признакам можно отличить ложный десневой карман от истинно

го?

2. Нарисуйте схему строения альвеолярного отростка нижней челюсти в обла сти фронтальных зубов у пациента 20 лет с диагнозом: хронический генерализо ванный катаральный гингивит.

Решение клинических задач

Задача. Больной И., 24 года, иностранец, обратился к врачу с жалобами на кро воточивость десен при чистке зубов в течениии восьми десяти лет, живет в России четыре года, практически здоров.

Объективно: десневые сосочки увеличены в размере, несколько гиперемирова ны, десневые карманы 2 2,5 мм; ИГ = 3,2; РМА = 12%; прикус ортогнатический.

На рентгеновских снимках 42, 41, 31, 32 зубов вершины межальвеолярных пе регородок пикообразные, вертикальная пластинка сохранена на всем протяжении, высота межальвеолярных перегородок снижена в сравнении с эмалево цемент ным соединением на 1 1,5 мм.

1.Поставьте предварительный диагноз. С каким заболеванием надо провести дифференциальную диагностику?

2.Какой дополнительный метод обследования следует использовать для диф ференциальной диагностики хронического генерализованного катарального гин гивита от хронического генерализованного пародонтита легкой степени?

Основным дифференциально диагностическим признаком для гингивита в отличие от других заболеваний пародонта следует считать отсутствие изменений

61

в костной основе пародонта.

Тяжесть гингивитов определяется совокупностью общих изменений организ ма и степенью вовлечения десны в патологический процесс.

Для гипертрофического гингивита степень тяжести определяется выражен ностью гиперплазии десны относительно высоты коронки зуба: при легкой степе ни – до, при средней степени – до и при тяжелой – более коронки зуба.

Дифференциальная диагностика хронического катарального и гипертрофичес кого (в отечной форме) гингивита обусловлена некоторой общностью клиничес кой картины: больные жалуются на кровоточивость десен, изменение внешнего вида десневого края. Обычно пролиферативному процессу, характерному для ги пертрофического гингивита, предшествует катаральное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой – гипертрофического. Отличительные признаки проявляются в специфике общесо матических заболеваний, ассоциированных с различными формами гингивита. При катаральном гингивите чаще выявляют сердечно сосудистые, желудочно ки шечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо и миелолейкозы). При гипертрофическом гингивиете чаще присутствует гормональный дисбаланс, влияние некоторых медикаментозных препаратов, иные заболевания крови (лей кемический ретикулез). Имеются различия и в клинической картине: отек и гипе ремия межзубных сосочков и десневого края при катаральном гингивите, увели чение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда си нюшный оттенок, образование ложных десневых карманов при гипертрофичес ком гингивите.

Дифференциальная диагностика язвенного гингивита от генерализованного па родонтита в стадии обострения связана с общностью некоторых симптомов. В обоих случаях страдает общее состояние больного, появляются признаки инток сикации (повышение температуры тела, недомогание), боли в полости рта. При этих заболеваниях определяется отечность и гиперемия десневого края, утрачива ется фестончатость десны, ее пальпация болезненна, плохое гигиеническое состо яние полости рта (большое количество мягкого зубного налета и твердых зубных отложений), неприятный запах изо рта. Резкая кровоточивость при механическом воздействии на десневой край, при надавливании инструментом – выделение гноя.

Отличительные признаки: при язвенном гингивите на десневом крае отмечает ся сероватый некротический налет, могут некротизироваться целые десневые со сочки. Удаление налета очень болезненно и сопровождается выраженной крово точивостью. При пародонтите в стадии обострения определяются пародонталь ные карманы, из них часто выделяется гной, может быть абсцедирование, сгла женность переходной складки, выбухание, флюктуация при пальпации, возможно образование свища. При рентгенологическом обследовании в случае пародонтита на рентгенограмме выявляются: различная степень резорбции костной ткани, в участках обострения – вертикальная резорбция, глубина костных карманов зави сит от степени тяжести пародонтита. При язвенно некротическом гингивите из менений в костной структуре пародонта не выявляется.

Дифференциальная диагностика хронических форм (катарального и гипертро фического) гингивита от хронического генерализованного пародонтита легкой сте

62

пени. Общими в клинической картине этих заболеваний являются жалобы боль ных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, наличие мягкого и твердого зубного налета, ИГ и РМА больше нормы, проба Шиллера–Писарева – положительная. Отличительные признаки: при пародонтите определяются паро донтальные карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвеолярной пере городки до длины. Следует помнить, что функциональные методы обследования, реопародонтография и полярография, помочь в дифференциальной диагностике не могут.

Дифференциальная диагностика локализованного гипертрофического гингиви та и эпулиса. Общими признаками для этих заболеваний является пролиферация десны на небольшом участке в области одного двух зубов. Отличительные при знаки – форма опухоли (листьевидная или грибовидная), ее окраска (мясо крас ная, с буроватым или синюшным оттенком), изменение в костной ткани – разре жение у места ножки эпулиса.

63

ЗАНЯТИЕ 18

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться дифференцировать болезни пародонта между собой, а также от осложненного кариеса.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1.Дифференциальная диагностика пародонтита разных степеней тяжести.

2.Дифференциальная диагностика обострившегося генерализованного паро донтита от острого или обострившегося хронического периодонтита.

3.Дифференциальная диагностика хронического генерализованного пародон тита от пародонтоза, осложненного воспалением.

4.Дифференциальная диагностика симптома гиперэстезии при хроническом пародонтите от хронического пульпита.

5.Дифференциальная диагностика хронического локализованного пародонти та и эозинофильной гранулемы.

6.Дифференциальная диагностика пародонтоза разной степени тяжести.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

1.Какой из индексов определяет тяжесть пародонтита?

2.В каких случаях следует направить пациента с патологией пародонта на кли нический анализ крови.

3.Нарисуйте схему резорбции альвеолярного отростка нижней челюсти в об ласти передних зубов при хроническом генерализованном пародонтите средней тяжести.

4.Назовите характерные изменения в костной ткани пародонта при тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита и тяжелой степени паро донтоза.

Решение клинических задач

Задача. Больной П. 20 лет, обратившийся с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, периодически возникающее «распухание» десен, болен в тече ние десяти лет, не лечился. Объективно: десневой край гиперемирован, отечен, межзубные сосочки области в области 45 35 зубов увеличены в размере, обильный над и поддесневой камень. На рентгенограмме определяется резорбция межаль веолярных перегородок на 1/3 1/2 длины корней. Пародонтальные карманы – 3 5 мм. Определяется скученность нижних фронтальных зубов, глубокое резцовое перекрытие; ИГ = 2,5; РМА = 40%. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма (принимает баротек и интал).

Поставьте диагноз.

С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику?

64

Пародонтит – самостоятельная нозологическая форма болезней пародонта, при котором воспалительно деструктивные процессы поражают все ткани паро донта.

Локализованный пародонтит распространяется в области одного пяти зубов, генерализованный – на большем участке. Как правило, хроническому пародонти ту в течение нескольких лет предшествует катаральный или гипертрофический гингивит. Дифференциация тяжести пародонтита в основном определяется сле дующими критериями:

глубиной пародонтального кармана;

степенью резорбции костной ткани;

патологической подвижностью зубов (см. приложение № 2).

Дифференциальная диагностика обострившегося пародонтита и острого или обострившегося хронического периодонтита исходит из общности некоторых симптомов: ухудшение общего состояния больного, болезненность определенного зуба (при приеме пищи, сжатии челюстей), гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, инфильтрат, иногда абсцесс. Отличительные признаки: при пародонтитах абсцессы периодически появляются на разных участках, они единичны и следуют один за другим с интервалом пять семь дней, абсцессы лока лизуются ближе к десневому краю, не сообщаются с пародонтальным карманом, часто вскрываются свищевым ходом, на рентгеновских снимках определяется ре зорбция костной ткани альвеолярных отростков с преобладанием костных карма нов.

Дифференциальная диагностика хронического генерализованного пародонтита от пародонтоза, осложненного воспалением, определяется общностью таких симп томов, как гиперемия и отек десневого края, наличие пародонтальных карманов, мягкий налет, над и поддесневой зубной камень, иногда отделяемое из карманов, подвижность зубов. Отличительные признаки: при пародонтозе, осложненном воспалением, определяются участки ретракции десневого края с отсутствием па родонтальных карманов, имеются клиновидные дефекты; рентгенологически оп ределяется смешанный тип резорбции с неглубокими вертикальными костными карманами и участками горизонтальной атрофии.

Дифференциальная диагностика симптома гиперэстезии при хроническом па родонтите от хронических форм пульпита. Общими признаками является повы шенная реакция на термические раздражители. Боли держатся длительное время после снятия раздражителя. Отличительные признаки: при пародонтитах опреде ляется только обнаженный цемент обычно многокорневых зубов; при пульпитах

– кариозные полости, которые часто маскируются отечным десневым сосочком на аппроксимальных поверхностях или локализуются в области бифуркации корней; помогает также метод электроодонтометрии или рентгеновское обследование.

Дифференциальная диагностика хронического локализованного пародонтита от эозинофильной гранулемы в продромальном периоде основана на общности не которых симптомов: подвижности одного двух премоляров или моляров, крово точивости десен, пардонтальных карманах.

Отличительные признаки: при эозинофильной гранулеме отсутствует местная причина заболевания, глубокие пародонтальные карманы без гнойного отделяе мого, быстрое течение процесса в полтора два месяца, на рентгенограммах в кост

65

ной ткани очаги резорбции четкой овальной или округлой формы (1 4 мм) с лока лизацией в области верхушек корней, в области угла нижней челюсти или восхо дящей ветви.

Дифференциально диагностические признаки степени тяжести пародонтоза

основаны главным образом на степени снижения высоты альвеолярных отростков челюстей и патологической подвижности зубов (см. приложение № 3).

При дифференциальной диагностике болезней пародонта необходимо также учитывать заболевания крови, сифилис, туберкулез и др.

В настоящее время известно много дополнительных обьективных методов ис следования больных с патологией пародонта, важное место среди них занимают функциональные методы. Следует четко представлять, что с помощью РПГ, ЭОМ, полярографии и др. нельзя провести дифференциальную диагностику нозологи ческих форм болезней пародонта, а можно лишь определить состояние одного из патогенетических звеньев заболевания.

Многочисленные индексы, используемые при болезнях пародонта, позволяют объективно охарактеризовать гигиеническое состояние полости рта, степень вос палительного процесса в десне, состояние периферических сосудов в тканях паро донта, изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и т.д. в кон кретном цифровом выражении. Динамика подобных показателей особенно необ ходима при осуществлении страховой медицины.

66

ЗАНЯТИЕ 19

ТЕМА: ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: усвоить основные направления профилактики заболеваний пародонта.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1.Основные направления профилактики заболеваний пародонта (первичная и вторичная профилактика).

2.Особенности гигиены полости рта у больных с патологией пародонта.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

1.Назовите терапевтические мероприятия первичной профилактики заболе ваний пародонта.

2.Назовите хирургические мероприятия первичной профилактики пародонта.

3.Перечислите ортопедические способы профилактики заболеваний пародонта.

4.Какие вы знаете способы улучшения микроциркуляции тканей пародонта (медикаментозные, немедикаментозные, физиотерапевтические).

5.Назовите основные принципы гигиены питания для профилактики заболе ваний пародонта.

6.В чем особенности гигиенических мероприятий у больных с патологией па родонта после применения хирургического лечения?

7.Что такое профессиональная гигиена полости рта?

Решение клинических задач

Задача 1. Больной А., 27 лет, у родителей – развившаяся стадия заболеваний пародонта. Вредных привычек не имеет, питание полноценное, употребляет много фруктовых соков. Жалоб нет, полость рта санирована. Дефектов зубных рядов и изменений десневого края нет, диастема в области центральных резцов нижней че люсти. Какова вероятность развития заболеваний пародонта? Какие профилакти ческие мероприятия должен провести врач и какие рекомендации дать пациенту?

Задача 2. Больная В., 32 года, беременность девять недель, отмечает в послед нюю неделю незначительную кровоточивость десен во время чистки зубов, зуд в области десен. Полость рта санирована, патологии прикуса нет, сопутствующей патологии внутренних органов нет. Какие методы для улучшения микроциркуля ции тканей пародонта применимы в данном случае?

Задача 3. Больной Ю., 44 года, страдает пародонтозом. Жалобы на повышен ную чувствительность в области шеек зубов 15, 14, 13, 23, 24, 25. Дайте рекоменда ции по гигиене полости рта.

Профилактика заболеваний пародонта строится с учетом индивидуальных

67

особенностей стоматологического статуса пациента, его возраста и пола. В послед ние годы наблюдается значительное «омоложение» заболеваний пародонта: дест руктивные явления выявляются уже начиная с молочного прикуса. Поэтому наря ду с тщательной индивидуальной гигиеной полости рта необходимо проводить у врача стоматолога своевременное и регулярное удаление зубного налета.

Система профилактики заболеваний пародонта складывается из первичной и вторичной профилактики.

I. Первичная профилактика, направленная на предупреждение заболеваний пародонта, предусматривает реализацию следующих программ:

1.Организацию санитарно просветительной работы по гигиеническому вос питанию населения. При этом оправдано привлечение средств массовой информа ции, показ видеофильмов, выпуск санлистов, использование возможностей ком нат гигиены. При беседах с пациентами в комнатах гигиены врач гигиенист дол жен напоминать о правилах ухода за полостью рта, демонстрировать технику чи стки зубов, проводить контрольную чистку с использованием индикаторных средств, рекомендовать применение комбинированных и комплексных профилак тических паст, очищение межзубных промежутков и аппроксимальных поверхно стей зубов интердентальными средствами гигиены.

2.Реализацию программы рационального питания. Врач стоматолог должен рекомендовать больному сбалансированное питание, которое предусматривает достаточное поступление питательных веществ, аминокислот, увеличение доли растительных нерафинированных масел, продуктов с активными метильными группами, оказывающими липотропный эффект (овощи, молочные и морские продукты), витаминов, микроэлементов, сокращение употребления сахаров до минимума.

3.В программе первичной профилактики заболеваний пародонта должны уча ствовать все врачи стоматологи, особенно стоматологи терапевты.

Задачи лечебно профилактических мероприятий сводятся к:

1) контролю за гигиеническим состоянием полости рта пациентов;

2) проведению профессиональных гигиенических мероприятий;

3) своевременному лечению воспалительных изменений в тканях пародонта; 4) своевременному выявлению и лечению аномалий зубных рядов, рациональ

ному ортопедическому лечению при наличии дефектов зубных рядов; 5) устранению факторов, способствующих развитию патологических измене

ний в пародонте (углубление преддверия полости рта, тяжи, короткие уздечки), с помощью хирургических методов лечения.

II. Вторичная профилактика.

Целью вторичной профилактики является воздействие на ранние проявления патологии тканей пародонта с целью предупреждения их прогрессирования. Со ставными компонентами вторичной профилактики являются следующие:

1)полноценный гигиенический уход за полостью рта пациента;

2)исключение травматических факторов;

3)рациональное ортопедическое лечение, предупреждение травматической окклюзии;

4)динамическое наблюдение у стоматолога пародонтолога;

5)регулярная санация полости рта;

68

6)ретгенологический контроль, повторяемый через год, позволяющий вы явить характер и интенсивность деструктивных процессов в костной ткани альве олярного отростка;

7)улучшение микроциркуляции с помощью немедикаментозных методов, фи зиотерапевтических процедур;

8)устранение и предупреждение стрессовых ситуаций (закаливание, здоро вый образ жизни, отказ от вредных привычек);

9)устранение гипоксии организма и тканей пародонта (кислородные апплика ции, кислородные коктейли и др.);

10)устранение скрытой витаминной недостаточности, интенсификация тро фических и нервно трофических процессов в пародонте.

В настоящее время эксперты ВОЗ и большинство исследователей считают, что правильный уход за полостью рта у больных с заболеваниями пародонта в значи тельной мере содействует успеху проводимого лечения и предупреждает возник новение рецидивов.

Гигиеническими приемами, направленными на улучшение кровообращения, устранение застоя, вывод продуктов распада и тканевого метаболизма за счет ак тивации обменных процессов, являются гидромассаж и аутомассаж, вакуумный массаж, гидрогазовакуумный массаж. Помимо перечисленных гигиенических ре комендаций для профилактики заболеваний пародонта, нередко возникает необ ходимость назначить специальный гигиенический режим.

После хирургического вмешательства на пародонте предусматриваются щадя щие гигиенические мероприятия. Первые три дня чистка зубов исключается. Кро ме обычного полоскания полости рта после еды, рекомендуются полоскания рас творами хлоргексидина, отварами ромашки, шалфея. Спустя три четыре дня по сле операции можно осторожно чистить зубы мягкой щеткой. По мере заживле ния тканей после операции мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Нередко после операции возникает обнажение шеек зубов и появ ляется гиперчувствительность твердых тканей зубов. В этих случаях показано по крытие этих поверхностей фтор содержащими препаратами, а больным рекомен дуется пользоваться ополаскивателями для гиперчувствительных зубов.

69

ЗАНЯТИЕ 20

ТЕМА: ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обобщение и повторение пройденного материала. Студент получает индивидуальное задание, которое включает решение клинических задач и оценивание рентгенограмм. Подводится итог практической работы.

70