Дневник наблюдений
24.10.2014
Общее состояние удовлетворительное ЧД=19 в мин. ЧСС=82 уд. АД=110/60 мм .рт. ст
Поведение активное Спала хорошо. Настроение ровное. Кожа и слизистые обычной окраски. Особых жалоб не предъявляет
.Дыхательная система: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно сосудистая система: Тоны сердц аритмичные. Шумов нет
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя. Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка. Лечение получает. Продолжить лечение. Отменить антибиотики.
25.10.14.
Общее состояние удовлетворительное ЧД=20 в мин ЧСС=88 уд. в мин.
АД=110/60 мм. рт. ст.
Поведение активное, Ночь провела спокойно. Настроение хорошее. Кожа и слизистые чистые. Особых жалоб не предъявляет.
Дыхательная система: Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечнососудистая система: Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления |регулярные. Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка. Лечение продолжает. Готовится к выписке.
Выписной эпикриз
Больной XXX, 60 лет находится на лечении с 22.10.2014 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Много узловой загрудинный коллоидный зоб 2 степени увеличения
Жалобы:
Жалобы при поступлении:
Наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Ощущение комка в горле при глотании. Слабость и повышенная утомляемость.
Анамнез заболевания (anamnesis morbi):
В начале сентября пациентку стали беспокоить дисфагические расстройства, ощущения застрявшего комка пищи в горле. Через некоторое время пациентка начала наблюдать у себя увеличенное безболезнное образование на передней поверхности шеи. 17 сентября 2014 г., во время проведения планового осмотра По результатам УЗИ щитовидной железы: железа увеличена с множественными узловыми образованиями. По данным цитологического исследования пунктата выявлен узловой коллоидный зоб.
Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Перенесенные заболевания:
В детстве болела простудными инфекциями, ВИЧ, гепатит, сифилис отрицает
Семейный анамнез и наследственность:
Отец умер в 51 год от заболевания рак гортани. Мать умерла в 75 лет страдала сахарным диабетом. Наследственность по заболеваниям щитовидной железы не отягощена.
Эпидемический анамнез:
перенесенные простудные заболевания ОРВИ, острый тонзиллит(ангина) не чаще 1 р в год.
Аллергологический анамнез Не отягощен
Вредные привычки Отрицает
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние сознания ясное. Спокойное поведение. Положение активное. Нормостенический тип телосложения( угол в эпигастральной области равен 90гр.) Рост 1.78м Вес 85кг Имт = 26.83кг/м2
Осмотр шеи :Утолщение шеи за счет выбухания опухолевидного образования. Пульсация сонных артерий не визуализируется . Набухания яремных вен не наблюдается.
Осмотр систем органов:
Дыхательная система:
Аускультация грудной клетки:Дыхание жесткое; Хрипы не выслушиваются; Шум трения плевры не выслушивается; Бронхофония не изменена.
Система кровообращения
Перкуссия Границы относительной тупости сердца:
Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая: 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя: 3 ребро на 1 см левее грудинной линии
Аускультация Тоны сердца во всех точках аускультации приглушены ритмичны не раздвоены не расщеплены
Система пищеварения
Пальпация живота:
Округлой формы, мягкий безболезненный. Симптом Блюбмегра-Щёткина - отрицательный.
Грыжевые выпячивания у слабых мест ( белый апоневроз, пупочное кольцо) брюшной стенки -не отмечено.
Эндокринная система STATUS LOCALIS
Щитовидная железа
Окружность шеи -40 см.
Признаки эндокринных гормональных нарушений отсутствуют. При осмотре передней поверхности шеи увеличение окружности шеи за счет выбухания опухолевидного образования.
При пальпации: железа увеличена плотно-элластической консистенции, подвижна, При пальпации определяются множественные узловые образования плотной консистенции не спаяны с окружающими тканями.
Экзофтальма –нет; Симптом Грефе – отр Симптом Штельвага – отр Симптом Кохера – отр
Симптом Мари – отр
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Электрокардиограмма
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы ТТГ, Т4 св.,
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Консультация специалистов (терапевта, отоларинголога)
Общий анализ крови
эритроциты 4.59 10e12/L гемоглобин 138 g/L гематокрит40.2% тромбоциты 214 10e9/L Цветной показатель крови 0.88
лимфоциты26.8% нейтрофилы68%моноциты5.6%эозинофилы 2% базофилы0.8% СОЭ – 5 мм/ч
Вывод: результаты в пределах нормы
Биохимический анализ крови
Общ белок 83 (57-83 г/ д) Альбумин 49 (28-50 г /л)
Креатинин0.97 (0.6-1.3 Мг /дцл ) Билирубин общ10.8 (3-21 Мг /л)
калий4.7 (3.5-5.5 ммоль/л) магний 0.7 (0.7-15 ммоль/л) натрий 142 (134-150 моль/л) холестерин 5.2 (3.3-5.2 ммоль/л) АЛТ 14 (0-40 ЕД/Л) АСТ 21 (0-40ЕД/Л) Заключение: Без существенных отклонений от норм
Общий анализ мочи
Объем 100мл; цвет- желтая; прозрачность нормальная; pH 5; плотность 1.026;
глюкоза 0.1 ммоль/л; белок-нет; лейкоциты –не обнаружено.
Межклиническая иммунологическая лаборатория
HBsAg - отр; HCV Ab- отр; РПР (сифилис)-отр; ИФА (сифилис) -отр;
ИФА ВИЧ 1, 2 ат/аг-отр;
ЭКГ ритм синусовый, кардиограмма соответствует данной возрастной группе, очаговых изменений миокарда нет.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Плевральные синусы свободны. Диафрагма обычно расположена
УЗИ органов брюшной полости :
Эхо признаки патологических включений не выявлено
Гормоны щитовидной железы:
|
Гормон |
значение |
Ед.изм |
представление |
норма |
|
Ион.Кальций |
1.09 |
ммоль/л |
Норм |
60-517 |
|
ТТГ |
0.89 |
мМе/л |
Норм |
1.1-4.4 |
|
Т4 св. |
11.3 |
нг/мл |
Норм |
13-64 |
Консультация терапевта и отоларинголога: противопоказаний для хирургического лечения нет
УЗИ щитовидной железы (24.011.2014):
Щитовидная железа расположена типично, объём общий 26.3 мл. Перешеек 0.7 см, контуры не ровные, нечеткие. Правая доля размерами 16×17×47 мм, контуры не ровные не четкие, эхо структура диффузно не однородная размерами 16×16. Левая доля размерами 27×31×48, определяется округлое узловое образование с ровными контурами , гетерогенной структуры, с тенденцией к загрудинному росту размерами 28×21 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены
Тонкоигольная аспирационная биопсия.
При цитологическом исследовании собранного материала подтверждено наличие у пациентки узлового коллоидного заба.
.
Лечением данного больного будет являться:
Тиреоидектомия
Обоснованием данного метода лечения является
Выраженный косметический дефект у пациентки.
Увеличенная щитовидная железа сдавливающая соседние органы и вызывающая у пациентки чувство дискомфорта.
ПРОГНОЗ
Благоприятный.
Так как пациентка не имеет осложнений основного заболевания и других фоновых заболеваний , то с большей вероятностью можно предположить что она быстро пойдет на поправку, чему будет способствовать правильный уход за больной, своевременная гигиена операционной раны и хорошее питание.
Как и при любом другом оперативном вмешательстве, существуют возможные осложнения. Это — повреждения возвратного гортанного нерва с нарушением голосовой функции , и вторичный гипопаратиреоз на фоне удаления щитовидной железы. Что заставит пациентку принимать гормональные препараты для заместительной терапии. Однако как правило, эти операции хорошо переносятся, и после них остается минимальный рубец как следствие хороший косметический эффект.