Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Кафедра факультетской хирургии №1

История болезни

Исполнитель: студент 17 группы

4 курса лечебного факультета

Вязанкин Иван

Преподаватель: Ветшев Сергей Петрович

МОСКВА

2014

Паспортная часть

Ф.И.О: XXX

Возраст: 1954 (60 лет)

Семейное положение: вдова

Место жительства: Красногорск

Место работы и должность: ОАО Красногорский з-д им. С. А. Зверева, слесарь механосборочных работ

Дата поступления в клинику: 22.10.2014 г. 10:30 госпитализирован в плановом порядке

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Много узловой загрудинный коллоидный зоб 2 степени увеличения

Фоновое заболевание: отсутствует

Жалобы:

Жалобы при поступлении:

Наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Ощущение комка в горле при глотании. Слабость и повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi):

В начале сентября пациентку стали беспокоить дисфагические расстройства, ощущения застрявшего комка пищи в горле. Через некоторое время пациентка начала наблюдать у себя увеличенное безболезнное образование на передней поверхности шеи. 17 сентября 2014 г., во время проведения планового осмотра По результатам УЗИ щитовидной железы: правая доля 16×17×47 мм., неоднородная за счет множественных включений различных размеров и эхогенности округлой формы, без четких границ размерами 16×16 мм.,

В левой доле определяется округлое, изоэхо генное образование с гипоэхогенным ободком, четкими, ровными контурами, гетерогенной структуры, с тенденцией к загрудинному росту размерами 28×21 мм. По данным цитологического исследования пунктата выявлен узловой коллоидный зоб. Учитывая много узловые поражения щитовидной железы и бесперспективность консервативной терапии, госпитализирована в хирургическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова для хирургического лечения.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Место рождения Московская область г. Красногорск, росла и развивалась соответственно возрасту

Перенесенные заболевания:

В детстве болела простудными инфекциями, ВИЧ, гепатит, сифилис отрицает

Семейный анамнез и наследственность:

Отец умер в 51 год от заболевания рак гортани. Мать умерла в 75 лет страдала сахарным диабетом. Наследственность по заболеваниям щитовидной железы не отягощена.

Эпидемический анамнез:

перенесенные простудные заболевания ОРВИ, острый тонзиллит(ангина) не чаще 1 р в год.

Аллергологический анамнез:

Не отягощен

Вредные привычки:

Отрицает

ОБЪ­ЕК­ТИВ­НОЕ ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ

Общий осмотр: Состояние сознания ясное. Спокойное поведение. Положение активное. Нормостенический тип телосложения( угол в эпигастральной области равен 90гр.)

Рост 1.78м Вес 85кг Имт = 26.83кг/м2

Температура тела 36,7

Осмотр головы: Изменения размера, формы, положения головы а так же наличие нейрогенных движений не выявлено.

Осмотр лица Выражение лица спокойное окраска кожных покровов смуглая. Кожных высыпаний и отеков не выявлено.

Осмотр слизистой рта: Слизистая рта влажная бледно-розовая. без налёта.

Осмотр шеи :Утолщение шеи за счет выбухания опухолевидного образования. Пульсация сонных артерий не визуализируется . Набухания яремных вен не наблюдается.

Осмотр туловища: Отсутствие ассиметрии. Высыпаний на туловище не наблюдается.

Осмотр кожи: Кожные покровы смуглого оттенка чистые эластичные тургор нормальный

Лимфатическая система: затылочные заушные околоушные подбородочные подчелюстные поверхностные шейные надключичные подмышечные паховые не пальпируются

. Волосяной покров в норме, по женскому типу. Сечения и выпадения волос не выявлено.

Осмотр мышечной системы:

Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус в норме. Наличия судорог парезов и мышечного дрожания не выявлено. Мышечная сила сохранена. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не наблюдается.

Осмотр костно-суставной системы:

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, деформаций и болезненных ощущений не наблюдается. При прикладывании ладоней к коже над симметричными суставами температурных различий не выявлено.

Окружность суставов:

сустав	Слева,см	Справа,см
локтевой	32	32
лучезапястный	20	20
коленный	46	46
голеностопный	33	33

Осмотр систем органов:

Дыхательная система:

Жалоб нет.

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Выделений нет, обоняние сохранено.

Жалоб на боли при разговоре нет, дыхание не затруднено. Голос чистыё громкий.

Исследование грудной клетки

Грудная клетка симметрична .нормостенический тип. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне.

Окружность 117 см

Макс на вдохе 121 см

Макс на выдохе 110 см

Макс дых экскурсия 11 см

Тип дыхания смешанный, ритм правильный. ЧДД 18 в мин.

Пальпация грудной клетки

Болезненность отсутствует, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено ощущается в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки

При сравнительной перкуссии: определяется коробочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не определяется.

При топографической перкуссии:

Верхняя граница:

Линии замера	СПРАВА	СЛЕВА
Спереди(над ключицей)	4см	3.5см
Сзади (по отношению к остистому отростку 7 ш.п.)	На уровне ост.отр-ка 7 ш.п.	На уровне ост.отр-ка 7 ш.п.
Ширина полей Кренига	8см	7см

Нижняя граница:

Перкуторная линия	Правое легкое	Левое легкое
парастернальная	5 ребро	--
Срединно-ключичная	6 ребро	--
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
скапулярная	10 ребро	10 ребро
паравертебральная	Ост. Отросток 12 гр позв	Ост. Отр. 12 гр.позв.

Подвижность нижних краев легких :

Топографическая линия	Справа,см	Слева,см
Среднеключичная
сумма	4
вдох	2
выдох	2
Средняя подмышечная
сумма	7	6
вдох	4	3
выдох	4	3
Лопаточная
сумма	4	4
вдох выдох	2 2	2 2

Аускультация грудной клетки:

Дыхание жесткое; Хрипы не выслушиваются; Шум трения плевры не выслушивается; Бронхофония не изменена.