зоонозные инфекции

Под редакцией:

заведующего кафедрой инфекционных болезней ММА им. И М. Сеченова,

Заслуженного деятеля науки РФ, член-корр. РАМН, профессора С.Г. Пака.

Ответственный за выпуск:

доцент А.Н.Гэробченко

Составители:

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Доцент

Н.Ю. Набокова, профессор А. А. Еровиченков, профессор В. А. Малое.

Лептоспироз. Доцент С.М.Микерин, доцент Б.К.Данилкин, доцент

Н.В.Колаева.

Туляремия. Доцент И.П.Нечаева, доцент М.И.Карманов, профессор

В. А. Малое, доцент А. Н.Горобченко.

Чума. Доцент И.П.Нечаева, доцент М.И.Карманов, профессор В.А.Малое,

доцент А. Н. Гэробченко.

Сибирская язва. Доцент Г.И.Анохина, профессор О.Ф.Белая, доцент

И.П.Нечаева, доцент М.И.Карманов, доцент А.Н.Горобченко.

Бруцеллёз. Доцент Б.К.Данилкин, доцент И.П.Нечаева, доцент М.И.Карманов.

Ящур. Доцент J1.H.Дмитриева, профессор В.А.Малов, доцент С.Г.Нехаев.

Рекомендовано к изданию Редакционно-издательским советом Моско­ вской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому

и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного по­ собия для студентов медицинских вузов.

© Кафедра инфекционных болезней

ММА им. И.М. Сеченова, 2010 г.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

СПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС).

Врезультате изучения темы “ГЛПС” студент должен уметь:

I. Проводить сбор и анализ информации о состоянии здоровья больного:

целенаправленно выявлять жалобы, анамнез болезни,

эпидемиологический анамнез;

-проводить осмотр и физикальное исследование больного;

-выявить ведущие симптомы и синдромы болезни (интоксикационнй,

геморрагический, почечный, сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности);

-оценить тяжесть состояния больного;

-выявлять специфические осложнения ГЛПС (шок, кровотечение,

уремия, разрыв почечной капсулы, гипофизарная недостаточность);

-определить и обосновать план лабораторного обследования больного;

-анализировать результаты биохимических и иммунологических исследований;

II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза ГЛПС.

III. Диагностировать и оказывать экстренную лечебную помощь при шоке.

IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной, нормативной и

научной литературой.

В результате изучения темы “ГЛПС” студент должен знать:

-сущность клинических симптомов и синдромов болезни, её осложнений и неотложных состояний с позиций патогенеза;

-принципы диагностики, лечения в связи с этиологией и патогенезом;

-правила госпитализации, показания к гемодиализу и правила выписки больных.

Ежегодно в мире наблюдается около 150000 случаев ГЛПС. Отмечено,

что в современных условиях ГЛПС стала протекать тяжелее, чаще наблюдается осложнённое течение заболевания с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) и инфекционно-токсического шока

(ИТШ). Заболеваемость ГЛПС в России составляет от 5 случаев на 100 тыс.

населения в год (на европейской части РФ) и выше (50 и более случаев на

100 тыс.) в других регионах. По данным Госсанэпиднадзора РФ заболеваемость ГЛПС в последние годы возросла на 30-40% среди

взрослого населения и на 16% у детей.

Актуальность темы “ГЛПС” для врачей общей практики видна из клинического примера:

Больная, 45 лет, вызвала врача на дом 08.09. Заболела 3 дня назад. В

последнее время проживала на даче, работала на участке. Болезнь

началась с повышения температуры до 39”С, был небольшой озноб,

головная боль, усиливающаяся при наклоне, сухость во рту, жажда. На 2-й

день присоединилась боль в животе и поясничной области, тошнота, два раза была рвота, пропал аппетит. Больная обратила внимание, что стала редко и мало мочиться, несмотря на употребление большого количества

жидкости (моча мутная, темноватая).

При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер и

конъюнктив, на слизистой оболочке мягкого нёба точечные кровоизлияния.

Язык суховат, обложен серым налётом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Нижний край печени пальпируется у

края рёберной дуги. Температура 37,5'С. Со стороны лёгких - без патологии. Пульс 66 в мин., артериальное давление 90 и 60 мм рт.ст.

Поколачивание по поясничной области справа и слева болезненно.

Менингеальных явлений нет. В дополнение к собранному эпиданамнезу удалось выяснить, что на участке в земле встречаются мышиные норы.

Как врач общей практики, Вы должны решить следующие вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.С чем можно связать в эпидемиологическом плане развитие болезни?

3.Какая дополнительная информация необходима для подтверждения диагноза?

4.С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

5.Какова должна быть Ваша тактика по ведению данной больной?

Анализируя приведенные выше клинико-эпидемиологические данные

можно предположить, что у больной ГЛПС.

1. Данное предположение основано на наличии синдрома интоксикации

(лихорадка, слабость, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота),

признаков почечной патологии (боль в поясничной области,

положительный симптом поколачивания, снижен диурез, моча - тёмная,

мутная), геморрагических проявлений (кровоизлияния в слизистую мягкого неба).

2.Заболевание следует связать с работой на приусадебном участке -

вероятен контакт с грызунами.

3.Для постановки диагноза необходимо уточнить, употребляла ли

больная продукты, контаминированные экскреметами iphi.iyiiOB.

Необходимо оценить клинический анализ крови и мочи; Оиохимичоский

анализ крови - уровень остаточного азота, ........................ , кротинииа; и моче -

уровень белка, микрогематурия, цилиндрурии, i импи им шкурим Ирвакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) омрядвЛИТкф) I М || М11ДИ111рмИинтителHi |И!РЫк

хантавирусам.

4.Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом,

острым пиелонефритом, гриппом, острым гломерулонефритом.

5.Больная подлежит госпитализации. Необходимо решать вопрос о

назначении противовирусной терапии (рибавирин по 1200 мг/сут).

Провести дезинтоксикационную терапию с применением инфузионных растворов и форсированием диуреза.

Постановка диагноза “ГЛПС” в приведенной выше ситуации была бы

невозможна без знания клинических признаков и путей заражения.

Подготовка к практическому занятию заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной ниже

программой.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы “ГЛПС”.

Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции и предложенную

Заболеваемость. Сезонность.

Патогенез. Патологическая анатомия. Внедрение вируса. Особенности вирусемии и механизма поражения эндотелия сосудов в различных органах и системах. Механизмы развития геморрагического синдрома, поражений почек, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной и других систем. Патоморфологические изменения во внутренних органах.

Клиника. Инкубационный период. Цикличность заболевания. Геморра­ гические проявления. Почечный синдром. Острая почечная недостаточ­ ность. Другие осложнения. Динамика восстановительного периода и оста­ точные явления. Прогноз.

Клинические проявления хантавирусного лёгочного синдрома. Острая лёгочно-сердечная недостаточность. Механизм развития отёка легких.

Исходы. Прогноз.

Диагностика. Значение эпидемиологических данных. Клиническая диагностика. Лабораторные методы диагностики: оценка гемограммы,

общего анализа мочи, анализов мочи по Нечипоренко, Зимницкому,

биохимических исследований, УЗИ-диагностики. Серологическая диагностика (РНИФ), ПЦР-диагностика.

Хорватии, Боснии, Финляндии, Швеции, Дании, России.

Естественным резервуаром хантавирусов являются грызуны семейства

Muridae (в доминирующем большинстве случаев - мелкие мышевидные

грызуны). Распространение каждого генотипа хантавируса ограничено специфичностью естественного резервуара и, соответственно, источника

инфекции (феномен генетической детерминированности). В силу

указанной особенности на сегодняшний день чётко определяется

закономерности географической диссеминации разных вирусов.

экскрементов) и алиментарным путями. Также документированы случаи

инфицирования контактным путём, в том числе через укусы грызунов.

Восприимчивость неимунного населения высокая. Повторные случаи заболеваний ГЛПС не наблюдаются. Больные не являются источником

инфекции для здоровых людей. Заболеваемость имеет преимущественно спорадический характер, но возможны эпидемические вспышки, носящие сезонный характер.

4. Патогенез. Патологическая анатомия.

Основные звенья патогенеза ГЛПС:

Инкубационный период (от недели до 50 дней).

1.Инфицирующая доза не известна, но оценивается как небольшая,

независимо от пути заражения. При аэрогенном (наиболее типичном для ГЛПС) инфицировании вирусные частицы депонируются в терминальных

бронхиолах и альвеолах с последующим внедрением в альвеолярные

макрофаги. В месте первичной инокуляции происходит репликация вируса и его накопление. Экспрессия гена и репликация вируса происходит в

цитоплазме клеток. Прямым цитопатическим действием на инфицированные клетки хантавирусы не обладают. Персистенция вируса,

сенсибилизация клеток лимфоидного ряда.

Начальный период заболевания.

2.Кратковременная (3-4 дня) виремия способствует распространению

вируса в организме. Хантавирусы могут инфицировать многие типы клеток

человека, включая эндотелиальные клетки, макрофаги, тромбоциты, клетки канальцевого эпителия почек. Нарастание сенсибилизации.

3.Проникновение хантавирусов внутрь эпителиальных клеток обуслов­

лено наличием интегриновых рецепторов разных классов, специфичность

которых определяет преимущественность поражения различных органов

(почек при ГЛПС, и лёгких при ХЛС).

4. Инфицированные эндотелиальные клетки мелких сосудов экспресси­ руют на своей поверхности в большом количестве адгезивные молекулы

(ICAM-1, VCAM, и РЕСАМ), усиливающие клеточную адгезию сенсибилизированных клеток преимущественно мононуклеарного ряда.

5. Гиперпродукция сенсибилизированными клетками TNF-a, IL-1, IL-2, IL-

4, IL-6, IL-10, y-IF, факторов роста (трансформационного фактора роста-p и

тромбоцитарного фактора роста), увеличение сосудистой проницаемости,

развитие интоксикационного синдрома.

Период разгара заболевания.

6. Продукция антител, образование иммунных комплексов, их фиксация

вместах репликации вируса. Активация системы комплемента.

Дальнейшее увеличение сосудистой проницаемости. Плазморея в ткани,

интерстициальный отёк. Развитие серозно-геморрагического воспаления.

Гемоконцентрация, нарушение реологических свойств крови.

7. Нарушение микроциркуляции, приводящей к развитию полиорганной

недостаточности и развитию ИТШ и ДВС с кровоизлияниями в гипоталамический отдел головного мозга, миокард, в слизистые оболочки,

надпочечники. Развитие кровотечений.

8.Отёк перитубулярной зоны дистального нефрона, развитие

обтурационного нефроза. ОПН с возможным исходом в уремию.

9.Азотемия, усиление метаболических расстройств, гипоксемии,

гипоксии тканей. Усиление нарушений гемостаза. Возможность развития

внутренних кровотечений.

10.Гипопротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса,

кислотно-щелочного равновесия.

Период реконвалесценции.

11.Формирование иммунитета. Элиминация хантавирусных антигенов.

Репаративные процессы в органах и тканях.

12. Уменьшение интерстициального отёка, отхождение фибринных цилиндров, восстановление проходимости канальцев, усиление мочеотделения, гипоизостенурия (фаза полиурии).

Морфологические изменения почек. Почки увеличены в объёме, капсула их напряжена, кровоизлияния в околопочечную клетчатку и ткань почек с

развитием отёка окружающей клетчатки и поражением нервных окончаний.

5. Клиника.

Инкубационный период - в среднем 2-3 недели (от недели до 45-50

дней). Для ГЛПС характерно циклическое течение.

Продромальный период. Продолжительность 2-3 дня, в ряде случаев может отсутствовать и заболевание начинается остро. В продромальном

периоде отмечается слабость, чаще субфебрильная юмпература, головная

боль, снижение аппетита, небольшие боли в горле. Слизистая оболочка

ротоглотки гиперемирована за счёт расширения сосудов.

Начальный (лихорадочный) период продолжается, как правило, 1-3

дня, иногда до 5-8 дней. Для него характерно острое начало с подъёмом температуры до 38,5-40”С. Лихорадка является одним из постоянных

симптомов начального периода ГЛПС. Температура держится на высоком уровне с незначительными суточными колебаниями в течение 2-5 дней,

после чего снижается до нормы или субфебрильных цифр, чаще всего литически (на протяжении 2-3 дней). При этом, состояние больных не

только не улучшается, но, наоборот, ухудшается.

Начальный период характеризуется развитием интоксикационного

синдрома: ознобы, боли в мышцах, резкая общая слабость, анорексия,

головная боль. Головная боль является одной из основных жалоб,

появляется с первого дня заболевания, локализуется в лобно-височной области, усиливается при движении, кашле, и стихает по мере снижения температуры.

У некоторых больных с первых дней болезни отмечаются небольшие

катаральные явления (заложенность носа, боль в горле, сухой кашель),

возможны тошнота и рвота.

Важное диагностическое значение в начальном периоде ГЛПС имеют жалобы, свидетельствующие о расстройстве зрения: болезненность в глазных яблоках при их движении, светобоязнь, расплывчатое изображение предметов, “туман перед глазами”, мелькание мушек, снижение остроты

зрения (изменение в зрительном нерве: отёк расширение и переполнение кровью капилляров, усиленный венозный застой вплоть до ангиоматоза).

При осмотре больного с первых дней болезни наблюдается гиперемия лица, шеи, плечевого пояса, отёчность век, одутловатость лица. Слизистая конъюнктивы гиперемирована, склеры инъецированы. В отдельных случаях

- небольшие кровоизлияния на конъюнктиве и слизистых оболочках.

Диурез несколько понижен. Удельный вес мочи повышен. В

периферической крови отмечается увеличение количества эритроцитов,

лейкоциты в пределах нормы или лейкопения.

После 3-5 дня болезни начальный период сменяется периодом геморрагических проявлений и почечной недостаточностью (олигурический период), который обычно продолжается в течение 5-7 дней.

Геморрагический синдром при ГЛПС обычно проявляется мелкоточечной петехиальной сыпью, кровоизлияниями, кровотечениями. Петехиальная мелкоточечная сыпь может локализоваться на коже плечевого пояса,

боковых поверхностях грудной клетки, в подмышечных областях, иногда на

всей поверхности тела. Петехии группируются в виде полос, держатся в

течение нескольких дней и постепенно исчезают. Размеры петехий - от булавочного укола до просяного зерна, реже - более крупные. Появление повторных высыпаний чаще совпадает с ухудшением состояния больного.

В отдельных случаях высыпания могут быть незамечены из-за их скудности.

Характерным проявлением геморрагического синдрома при ГЛПС являются односторонние или двусторонние кровоизлияния в склеры. Они локализуются чаще в наружном углу глаза, иногда занимают всё глазное яблоко (“красная вишня”). Одновременно с экзантемой, на мягком и твёрдом нёбе на фоне гиперемии появляются геморрагии - энантема.

Исчезают геморрагии между 8-м и 15-м днями болезни.

Геморрагический синдром может проявляться кровотечениями из носа,

дёсен, желудочно-кишечного тракта, а также маточными, лёгочными,

почечными кровотечениями.

Характерны боли в области поясницы, которые могут появляться у больных с конца лихорадочного периода (2-3 день) и достигать наибольшей выраженности к 5-6-му дню. Боли обычно бывают ноющего характера; чаще беспокоят больного по ночам и заставляют его принимать вынужденное положение.

Начиная с 5-6 дня болезни больного могут беспокоить боли в животе различной локализации, по мере нарастания поражения почек.

Со стороны сердечно-сосудистой системы при ГЛПС в олигурическом периоде некоторые больные жалуются на ноющие или колющего характера

боли в области сердца, сердцебиение и одышку. У подавляющего большинства больных отмечается брадикардия. Появление тахикардии на высоте болезни является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении поражения миокарда, развития осложнений. На 4-7-й день болезни у большей части больных развивается гипотония. Артериальная гипертензия может наблюдаться у больных с высоким уровнем азотемии.

На ЭКГ отмечаются изменение сегмента ST, сглаженность зубца Т,

свидетельствующие о поражении миокарда (гипоксия).

Волигурическом периоде при ГЛПС сохраняются тошнота, частая рвота.

Втяжёлых случаях рвота может повторяться до 15-20 раз в сутки,

присоединяется икота.

Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Может

наблюдаться отёчность слизистых рта, разрыхленность и кровоточивость дёсен. Слизистая глотки гиперемирована. Живот умеренно вздут. У

больных может наблюдаться задержка стула, в тяжёлых случаях стул может

быть жидким до 3-5 раз в сутки с примесью крови.

Возможно увеличение печени к 4-5 дню болезни. В редких случаях может

развиться желтуха, как следствие токсической дистрофии печени. Отмечается